Niezbędnym elementem profilaktyki przeciwobrzękowej w leczeniu obrzęku limfatycznego jest manualny drenaż limfatyczny. Celem drenażu jest poprawa zaburzonego przepływu limfy w układzie naczyń limfatycznych i przywracanie im pierwotnych funkcji transportowych. Ogromne znaczenie przypisuje się prawidłowo wykonywanym chwytom stosowanych technik, z uwzględnieniem stopnia potrzebnej do ich wykonania siły i kierunkiem prowadzonych działań udrażniających.  

Manualny drenaż limfatyczny wchodzący w skład kompleksowej fizjoterapii udrażniającej stanowi niezbędny element profilaktyki przeciwobrzękowej. Statystycznie, obrzęki limfatyczne obserwowane są bowiem u około 500 milionów ludzi na świecie. Utrzymujący się obrzęk limfatyczny sprzyja nawracającym stanom zapalnym, zmianom zwyrodnieniowym w stawach czy uszkodzeniom splotów nerwowych. Nie leczony może prowadzić do słoniowacizny, być przyczyną rozwoju nowotworu złośliwego- naczyniomięsaka oraz znacząco utrudniać codzienne funkcjonowanie (1).

Najskuteczniejszym, a zarazem najpowszechniejszym sposobem leczenia obrzęków chłonnych jest fizjoterapia, której metody są bezpieczne i stosunkowo proste do wykonania. Nie mniej jednak wymagają one szczegółowej, rzetelnej i usystematyzowanej wiedzy na temat zasad postępowania. Manualny drenaż limfatyczny, będący jedną z metod postępowania prewencyjnego kompleksowej fizjoterapii udrażniajacej, sprzyja poprawie zaburzonego przepływu limfy w układzie naczyń limfatycznych i przywraca im pierwotne funkcje transportowe. Przyczynia się także do zwiększenia poziomu wytwarzania limfy, a tym samym wzrostu jej objętości czasowej w układzie naczyń chłonnych (prawo Starlinga). Ilość wytwarzanej limfy sprzyja zwiększaniu się liczby limfocytów transportowanych w jednostce czasu, a płyn tkankowy z przedlimfatycznych kanałów łącznotkankowych jest przesuwany do początkowych naczyń limfatycznych (2)

Chwyty używane w drenażu limfatycznym
Manualny drenaż limfatyczny stanowi metodę, polegającą na rytmicznie wykonywanych zmianach ucisku i rozluźniania tkanek, przyczyniających się przy tym do występowania naprzemiennych zmian wypełniania i opróżniania ścian początkowych naczyń limfatycznych. Metoda ta bazuje na 4 podstawowych chwytach wg Voddera (3).

I. nieprzerywanych/ stałych ruchach okrężnych (Fotografia 1a-1b).

Fotografia 1 a-b. Prezentacja podstawowego chwytu Voddera, tzw. stałych/ nieprzerywanych ruchów okrężnych
II. chwycie obrotowym (Fotografia 2).
Fotografia 2. Prezentacja obrotowego chwytu Voddera
III. chwycie pompującym (Fotografia 3).
Fotografia 3. Prezentacja dwuręcznego chwytu pompującego Voddera
IV. chwycie czerpiącym (Fotografia 4a-4b).

Fotografia 4a-4b. Prezentacja chwytu czerpiącego Voddera
Dodatkowo wymienia się także 2 chwyty, które używane są przy występującym obrzęku limfatycznym- tzw. chwyty obrzękowe. Należą do nich:
I. dwuręczny chwyt pompujący

II. chwyt pierścieniowaty
Fotografia 5. Prezentacja chwytu pierścieniowatego (żywanego w przypadku wystąpienia obrzęku limfatycznego kończyny górnej)
Zastosowanie wymienionych chwytów w odpowiedniej sekwencji i tempie wykonania warunkuje wzmożony przepływ limfy i wzrost jej objętości w określonej jednostce czasu. Chwyty powinny przebiegać w dwóch niezależnych od siebie fazach:
I. fazie przesuwania – w której przy użyciu delikatnych, okrężnych ruchów rozciągania skóry, dochodzi do przemieszczenia impulsacji w kierunku rozciągania tkanek podskórnych, a tym samym odpływu limfy; zwiększenie ucisku na udrażnianą tkankę powoduje wzrost ilości wytwarzanej limfy i sprzyja wzmożonej limfangiomotoryce
II. fazie odprężania – podczas trwania której, pod wpływem biernego utrzymywania kontaktu ze skórą, dochodzi do podnoszenia się tkanki i powtórnego wypełniania naczyń płynem limfatycznym (3).

Ryc.1. Kierunek i sposób zastosowania chwytów Voddera wraz z uwzględnieniem kierunku odpływu limfy
Chwyty z uwzględnieniem powyższych faz powinny przebiegać w sposób naprzemienny, zharmonizowany, każdorazowo dopasowany do opracowywanych okolic ciała. Ruch powinien być wykonywany w tzw. rytmach jednosekundowych (rytm zdrowych kolektorów w spoczynku- 6/min, podczas ruchu- 20/min), z jednoczesnym zastosowaniem 5-8 powtórzeń przy opracowywaniu każdej z okolic objętych drenażem . Opracowywanie poszczególnych okolic ciała rozpoczyna się od części proksymalnych, ze względu na zwiększenie limfangiomotoryki okolic tułowia i dostępności większych skupisk stacji filtracyjnych (węzłów chłonnych). Udrożnianie naczyń proksymalnych pozwala na lepszy przepływ dla limfy z części dystalnych kończyn (2).

Zastosowane chwyty powinny być na tyle silne, by gwarantować pożądaną reakcję o charakterze rozciągania struktur, nie mogą one jednak powodować przy tym jakichkolwiek uszkodzeń struktur naczyniowych. Należy pamiętać, że zbyt silne oddziaływanie może powodować skurcz mięśniówki ściany naczynia limfatycznego, zbyt słabe oddziaływanie zaś nie wywoła pożądanego efektu leczniczego. Średnica naczyń układowych stosunkowo jest mała, wykonywanie manualnego drenażu limfatycznego związane jest zatem z ogromnymi obciążeniami dla naczyń. Im mniejszy przekrój poprzeczny naczynia, tym większy opór przepływającego płynu musi zostać pokonany. Z tego powodu manualny drenaż limfatyczny powinien być wykonywany zawsze w sposób odpowiednio ukierunkowany delikatny, powolny, by nie spowodować uszkodzenia systemu naczyniowego (4).

Istnieje jednak przeciwskazań do wykonywania manualnego drenażu limfatycznego z wykorzystaniem technik chwytów obrzękowych. Nie wykonuje się ich w przypadku m.in.: żylaków, uszkodzeń strukturalnych w wyniku promieniowania, nieprawidłowej gospodarki lipidowej i odkładania się tłuszczu w ścianach naczyń (w przypadku tzw. obrzęku tłuszczowego) czy bólu (3).

Przedstawioną powyżej charakterystykę chwytów należy traktować tylko jako pomoc w działaniach ukierunkowanych na prewencję incydentów obrzękowych. Kolejności wymienionych chwytów nie należy traktować jako ustalonej sekwencji następujących po sobie czynności, a raczej dostosowywać do aktualnego rozpoznania, indywidualnie do każdego z przypadków. Osoby podejmujące się manualnego drenażu limfatycznego powinny raczej dostosować technikę chwytu do lokalnie występujących zaburzeń w odpływie limfy (z uwzględnieniem przyczyn powstawania obrzęku, np.: zatory żylne, obrzęki pooperacyjne, obrzęki wynikające z unieruchomienia, przy porażeniach itd.) z uwzględnieniem chorób układowych (np. obrzęki fenotypowe itd.). Dużą uwagę należałoby zwrócić także na technikę wykonania chwytu, jego siłę, ukierunkowanie i precyzję. Dopiero odpowiednio ukierunkowane działania mają szansę na powodzenie, a tym samym likwidację symptomów zaburzeń o charakterze niewydolności układowej (5).

Bibliografia:
1. Harwood C. A, Mortimer P.S.:Causes and clinical manifestations of lymphatic failure. „Clinics In Dermatology”. 1995; 13 (5):459-471.
2. Gary D.: Lymphederma diagnosis and management. „American Academy of Nurse Practicioners”. 2007; 19 (2): 72-78
3. Földi M., Strößenreuther R.: Podstawy manualnego drenażu limfatycznego. Elsevier Urban&Partner. Wrocław 2005.
4. Rockson S. G.:Causes and consequences of lymphatic disease. „ Annals of the New York Academy of Sciences”. 2010: E2-E6.
5. McLafferty E.,Henry C.,FarleyA.: The lymphatic system. „Nursing Standard”. 2012; 27,15-17:37-42. 

Autor: Joanna Grzesiak, mgr fizjoterapii, dyplomowany terapeuta metod fizjoterapeutycznych w dziedzinie rehabilitacji pacjentów onkologicznych, doktorantka Zakładu Neurobiologii AWF w Poznaniu, od 2011 fizjoterapeuta w Poznańskim Towarzystwie „Amazonki”