Artykuł powstał w ramach projektu 

pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”, 

który realizowany jest dzięki dofinansowaniu

 z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Utrzymanie prawidłowej masy ciała jest niezbędnym elementem wspierającym leczenie onkologiczne. Z poniższego artykułu dowiesz się, dlaczego nadwaga i otyłość to nie tylko “defekt kosmetyczny”.

Do rozpoznania i klasyfikacji otyłości mamy dostępne kilka narzędzi i wskaźników. Jednym z najpopularniejszych i najprostszych wskaźników jest BMI (Body Mass Index) oraz pomiar obwodu talii (WC) czy wskaźniki talia-biodra (WHR) lub wskaźnik talia-wzrost (WHTR), (poniżej dostępne normy populacyjne). Co ciekawe u osób z prawidłową masą ciała mogą także występować zaburzenia metaboliczne, które są charakterystyczne dla osób z otyłością brzuszną (MONW, metabolically obese normal-weight). Z badania z 2018 roku przeprowadzonego w grupie 26 kobiet po mastektomii w wieku powyżej 50 lat, zrzeszonych w poznańskim Towarzystwie Amazonki wynika, że blisko 60% z nich miało nadmierną masę ciała a tylko 1 z nich niedowagę. Dodatkowo u 17 kobiet zdiagnozowano nadmierne nagromadzenie się tkanki brzusznej (trzewnej). Analizując wskaźnik talia-wzrost, który w ostatnich latach jest uznawany za najlepszy wyznacznik dystrybucji tkanki tłuszczowej i chorób metabolicznych wykazano, że 2/3 kobiet posiadało podwyższone wyniki co jest negatywnym zjawiskiem. Oczywiście wyniki te ciężko generalizować i odnosić na całą populację kobiet jednak dane z internetowego badania zdrowia Polaków z 2020 roku pokrywa się z wynikami badań przeprowadzonych w grupie Amazonek, gdzie podobny odsetek kobiet ma problem z nadmierną masą ciała.

Czy nadwaga i otyłość mogą powodować nowotwory? 

Nowotwory mogą być spowodowane wieloma czynnikami. Do tych najbardziej popularnych zaliczamy używki (palenie tytoniu oraz alkohol) oraz dietę i styl życia. Pomimo tego, że proces powstawania nowotworów u osób z nadwagą i otyłością jest dość złożony i nie w pełni poznany to na chwilę obecną wiemy, że tkanka tłuszczowa jest nie tylko miejscem magazynowania “energii” ale również jest tkanką aktywną metabolicznie co oznacza, że wytwarza swoje hormony i inne substancje biologicznie czynne. Niestety mogą mieć one działanie mitogenne czyli zwiększające ilość namnażających się komórek. Jednym z przykładów jest leptyna, która wpływa na niekontrolowane podziały komórek nabłonka pokarmowego, ale również może działać na proces powstawania nowotworów poprzez wiele innych mechanizmów. 

Kolejnym doniesieniem, w ramach którego przenalizowano metaanalizę (przegląd) 82 publikacji, w których oceniono wpływ masy ciała na nowotwory piersi u blisko 215 tysięcy kobiet wykazano, że wzrost wskaźnika o BMI o 5 kg/m² zwiększał ryzyko śmiertelności o: 

• 17% (nadmierna masa ciała przed rozpoznaniem raka), 
• 11% (nadmierna masa ciała do 12 miesięcy od diagnozy), 
• 8% (nadmierna masa ciała po 12 miesiącach od postawienia rozpoznania). 

Potwierdza to rosnące ryzyko śmiertelności z powodu nowotworu piersi, które jest nawet dwukrotnie wyższe, kiedy nadmierna masa ciała występuje przed postawieniem diagnozy. Badacze również potwierdzają podwyższone ryzyko wystąpienia nowotworu piersi u kobiet z otyłością w porównaniu do pacjentek z prawidłową masą ciała (co ciekawe ryzyko to wzrasta o prawie 60% u kobiet, których masa ciała wskazuje na drugi lub 3 stopień otyłości). BMI powyżej 35 kg/m² zwiększa ryzyko wystąpienia raka piersi z obecnymi receptorami estrogenowymi i progesteronowymi; podwyższone BMI nie wiąże się jednak ze zwiększonym ryzkiem nowotworów bez receptorów estrogenowych. Wykazano również, że podwyższone wskaźniki BMI mogą powodować guzy o większych wymiarach i częstszych przerzutach do węzłów chłonnych. Na podstawie publikacji naukowych możemy stwierdzić, że nadmierna masa ciała jest nie tylko jednym z czynników ryzyka zachorowania na raka, ale również wpływa na przebieg terapii oraz rokowania. 

Wpływ nadwagi i otyłości na leczenie: radioterapia, chemioterapia oraz zabiegi chirurgiczne. 

Radioterapia

Warto pamiętać, że wraz z nadwagą i otyłością często występują inne dolegliwości najczęściej powiązane z układem sercowo-naczyniowym oraz zmianami w innych narządach i układach (np. w wątrobie). Planowanie radioterapii oraz jej realizacja w takim przypadku może być trudna. Podczas leczenia dobiera się odpowiednie unieruchomienie oraz podkładki, aby pozycja terapeutyczna była jak najskuteczniejsza. Niestety w niektórych przypadkach nadwaga i obniżona sprawność fizyczna mogą powodować ograniczenia zastosowania odpowiedniej aparatury medycznej np. obciążenie stołu terapeutycznego co niestety może skutkować niedokładnym przeprowadzeniem radioterapii. Niestety nadmierne nagromadzenie się tkanki tłuszczowej w dużym stopniu wpływa na jakość obrazów nie tylko podczas tomografii, ale również w symulatorze, gdzie sprawdza się plan leczenia. Wcześniej wspomniana tkanka pod skórą jest również dość labilna co może powodować rozbieżność między wyznaczonym punktami napromieniowania. 

Podczas stosowania radioterapii oraz osiągnięcia pożądanego efektu terapeutycznego niezwykle ważne jest nawodnienie tkanek – jednak współistniejące z otyłością: cukrzyca czy niewydolność serca mają bardzo negatywny wpływ. Główne założenia, a zarazem problemy podczas leczenia pacjenta z nadmierną masa ciała to podanie odpowiedniej dawki na wyznaczony obszar oraz uzyskanie jej maksymalnego rozkładu. Niestety jednak często nie można osiągnąć oczekiwanego rezultatu i konieczne jest zastosowanie kompromisu. Zdajemy sobie też sprawę, że samo promieniowanie nie tylko ogranicza się do miejsca występowania guza nowotworowego, ale również dotyczy tkanek zdrowych co niestety często powoduje odczyny popromienne, których występowanie, przebieg i powikłania nie pozostają bez wpływu nadmiernej masy ciała. Największy wpływ na ryzyko powikłań oprócz otyłości mają stany z upośledzeniem krążenia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze oraz choroby naczyń krwionośnych. Równie ważnym problemem klinicznym u osób z nadmierną masą ciała jest występowanie lub wysokie ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej, co będzie w dużym stopniu przekładać się na przeżywalność oraz śmiertelność. 

Chemioterapia

Faktem jest iż z roku na rok wprowadza się coraz więcej nowoczesnych metod leczenia, ale niestety nadal chemioterapia pozostaje podstawowym elementem leczenia systemowego. Dawki leków stosowane podczas chemioterapii są ustalane w badaniach klinicznych i najczęściej dobierane są w stosunku do wyliczonej powierzchni ciała. Problematyczna staje się sytuacja, kiedy powierzchnia ciała chorej przekracza 2 metry kwadratowe. Niestety w niektórych ośrodkach leczących pacjentów onkologicznych dawkę wylicza się na podstawie należnej masy ciała lub powierzchnię ciała zaokrągla się do 2 metrów kwadratowych. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazały, że prawie połowa otyłych pacjentów otrzymywała leki (chemioterapeutyki) w dawkach, które nie były dostosowane do ich obecnej masy ciała. Z obecnych, dostępnych doniesień naukowych jednoznacznie wynika, że nie ma przeciwwskazań do stosowania dawek chemioterapii opartych na obecnej powierzchni ciała chorego bez względu na drogę podania oraz czas trwania terapii. 

Chirurgia nowotworów

Już w okresie przed zaplanowaną operacją należy uwzględnić funkcjonowanie układu krążenia, żylnego i oddechowego. Bardzo często nadmierna masa ciała oraz choroby współistniejące mogą powodować dolegliwości ze strony wyżej wspomnianych układów. Warto pamiętać, że odpowiednio poprowadzona redukcja masy ciała (nawet o 10%) oraz monitorowanie pacjenta przy jednoczesnym zachowaniu masy mięśniowej może spowodować poprawę wydolności krążeniowo-oddechowej, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, poprawę tolerancji węglowodanów oraz poprawę profilu lipidowego – co będzie korzystne w celu minimalizowania powikłań po przebytym zabiegu chirurgicznym. Dodatkowo często u pacjentów otyłych mogą występować przepuklina rozworu przełykowego, podwyższone ciśnienie śródbrzuszne czy występowanie refluksu – co niestety może zwiększać ryzyko zachłyśnięcia oraz zapalenia płuc. Nadmierna masa ciała może również powodować problemy z oddychaniem poprzez pogorszenie podatności ścian klatki piersiowej na rozciąganie, ale również układ krążenia może być obciążony np. nadciśnieniem tętniczym lub przerostem komór serca.  Niestety nadmierna masa ciała może również prowadzić do powikłań pooperacyjnych takich jak: powikłania oddechowe, zakażenia czy zakrzepy żylne i zatory płucne (szczególnie z współistniejącym bezdechem sennym).

Wpływ nadwagi i otyłości na ryzyko wznowy 

Ryzyko wznowy choroby nowotworowej jest różne, w zależności od rodzaju i lokalizacji guza oraz stadium choroby. W związku z tym, bardzo ważna jest profilaktyka wtórna po zakończeniu procesu leczenia. Niestety w tej kwestii nie mówi się zbyt dużo nie tylko z powodu niedostatków edukacji zdrowotnej, ale również braku świadomości jej skutecznego działania. Pomimo tego, że brakuje ścisłych rekomendacji odnośnie profilaktyki kobiet po nowotworze piersi w tym przypadku mogą mieć zastosowanie ogólne rekomendacje. Znaczącą rolę w profilaktyce zdrowia po przebytej chorobie onkologicznej ma odpowiedni styl życia, aktywność fizyczna oraz sposób żywienia. 

W takim razie co możemy zrobić, aby zadbać o organizm oraz zapobiegać nawrotom? 

Utrzymanie prawidłowej masy ciała

W przypadku występowania BMI lub innych wskaźników powyżej normy zaleca się racjonalne dostosowanie żywienia z ewentualnym, minimalnym obniżeniem kaloryczności diety, jednocześnie zapewniając odpowiednią podaż pełnowartościowego białka oraz witamin i minerałów. Oczywiście zalecenia dietetyczne powinny być dostosowane do choroby podstawowej (w tym przypadku nowotworu), ewentualnych ograniczeń z nim związanych (np. konsystencja diety lub dobór produktów) oraz chorób współistniejących. Dlatego też, aby rozsądnie prowadzić proces redukcji masy cała niezbędna jest konsultacja ze specjalistą oraz monitorowanie postępów, stanu zdrowia oraz parametrów biochemicznych krwi. W takim razie co ograniczyć?

• Słodkie napoje (gazowanych i niegazowanych)

Słodkie napoje dostarczają nam w łatwy sposób wiele kalorii, w większości pochodzących z cukrów prostych. Wydaje się, że wypicie szklanki słodkiego napoju nie jest problemem. Często zdarza się, że po odkryciu tego faktu wpadamy w kolejną pułapkę, ponieważ wymienimy słodkie napoje na soki owocowe. Z jednej strony, ok – ponieważ soki są naturalne (szczególnie te świeżo wyciskane) jednak należy pamiętać, że w głównej mierze są pozbawione błonnika i stanowią również duży ładunek cukrów prostych. Ich zbyt wysoka podaż (cukrów prostych) może zdecydowanie wpływać negatywnie nie tylko na masę ciała, ale również na gospodarkę węglowodanową i lipidową. 

• Przetworzone produkty mięsne

Szczególnie niebezpieczne jest spożywanie czerwonego mięsa poddawanego obróbce termicznej w bardzo wysokiej temperaturze ze względu na powstawanie węglowodorów aromatycznych i heterocyklicznych amin, które posiadają silne właściwości kancerogenne. Dodatkowo również mięso przetworzone zawiera duże ilości soli i azotynów. Warto zadbać o urozmaicenie w diecie w tym obszarze stosując różne gatunki mięs (np. nieprzetworzona wołowina, drób) oraz ryb, a także stosować jaja, produkty mleczne oraz strączkowe (jeśli są dobrze tolerowane) jako potencjalne źródło białka w diecie. 

• Alkohol 

Niestety ryzyko nowotworów wzrasta wraz z ilością wypijanego alkoholu. Sam alkohol nie powoduje nowotworów jednak powstający z niego aldehyd octowy w znaczny sposób może nasilać powstawanie raka. Co ciekawe alkohol może również działać jako dodatkowy czynnik wpływający na powstawanie nowotworów poprzez nasilenia rakotwórczego działania innych substancji chemicznych np. substancji wydzielających się podczas palenia tytoniu. 

Patrząc w kierunku zmian i zdrowych nawyków, w jaki sposób możemy wspomagać nasz organizm? 

• Aktywność fizyczna

Zwiększenie aktywności fizycznej dopasowanej indywidualnie do sytuacji chorej może nie tylko wspomóc redukcję tkanki tłuszczowej, ale również wpływać pozytywnie na cały organizm. Jego antynowotworowe działanie przypisujemy również pomocy w uregulowaniu rytmu wypróżnień. W związku z przyspieszeniem pasażu strawionego jedzenia w jelitach tym samym zmniejszamy kontakt ściany jelita z potencjalnymi produktami kancerogennymi pochodzącymi z żywności. Swoją przygodę z powrotem do aktywności fizycznej lub jej wdrożeniem dobrze rozpocząć z fizjoterapeutą lub lekarzem specjalistą, aby wyeliminować potencjalne powikłania. Aktywność fizyczna obok diety jest również niezbędna w regulacji gospodarki węglowodanowej i lipidowej, a także pozytywnie wpływa na układ kostno-stawowy. 

• Różnorodne warzywa i owoce z naciskiem na warzywa

Zdecydowanie podstawą spożywanych pokarmów powinny być warzywa oraz
(w obniżonych ilościach) owoce. Najbardziej zalecane są warzywa nieskrobiowe takie jak sałata, kapusta czy brokuł oraz owoce niskowęglowodanowe, w szczególności owoce jagodowe takie jak truskawka, borówka czy jeżyna. Aby utrzymywać urozmaicenie w diecie można rozróżniać wybrane grupy warzyw i owoców kolorami co pozwoli nam na zachowanie różnorodności oraz dostarczenie wszystkich witamin antyoksydacyjnych. Ze względu na dość dużą zawartość błonnika w warzywach (szczególnie tych ubogich w skrobie) w niektórych przypadkach mogą powodować dyskomfort związany z przewodem pokarmowych np. wzdęcia, biegunki czy uczucie przelewania się. W związku z tym należy zmienić formę ich podawania rozpoczynając od konsystencji np. w formie koktajli lub miksowanych zup lub poprzez pozbywanie się zdrewniałych części obierając je, czy pozbywając się pestek np. z malin lub ogórka. 

Podsumowanie 

Obecnie, dzięki działaniom z zakresu profilaktyki pierwotnej oraz wtórnej,  co namniej połowie zachorowań na nowotwory (bądź wznowy) można by uniknąć. Warto pamiętać, że zarówno zapobieganie otyłości jak i jej leczenie wraz z chorobami współistniejącymi w dużym stopniu prowadzi do zmniejszenia zachorowań na nowotwory, zmniejszenie śmiertelności z ich powodu oraz poprawę wyników leczenia. Trwała redukcja masy ciała jest dość trudnym procesem nie wystarczy popularna dieta “MŻ” aby osiągnąć efekt oraz nie wyniszczyć organizmu, a także go utrzymać długoterminowo. W tym szczególnym przypadku u kobiet, które mają historię onkologiczną zalecana jest konsultacja ze specjalistą, który podejdzie do organizmu (który walczy lub wygrał bitwę) indywidualnie i wspólnie z pacjentką wyznaczy ścieżkę wsparcia w podróży po zdrowie i dobre samopoczucie. 

 Wskaźniki i ich zakresy

• BMI 

18,5-24,9 kg/m² norma,

 25-29,9 kg/m² nadwaga, 

30-34,9 kg/m² otyłość I stopnia,

35-39,9 kg/m² otyłość II stopnia

≥ 40 kg/m² otyłość III stopnia. 

Uwaga – czynniki zaburzające wynik: np. ciąża, wodobrzusze, wiek poniżej 18 roku życia, wysoka aktywność fizyczna, stan po amputacji. 

• Obwód talii za otyłość brzuszną u kobiet przyjmuje się obwód pasa > 80 cm, 
• Wskaźnik WHR talia-biodra (Waist-Hip Ratio) wynik u kobiet powyżej 0,85 może świadczyć o otyłości brzusznej.

Bibliografia

Demuth, A., Nowaczyk, P., & Czerniak, U. (2018). Stan odżywienia oraz nawyki i preferencje żywieniowe kobiet leczonych z powodu nowotworu piersi.

Jaworski, P., Binda, A., & Tarnowski, W. (2015). Wpływ otyłości na rozwój choroby nowotworowej. Postępy Nauk Medycznych, 9, 675.

Argolo, D. F., Hudis, C. A., & Iyengar, N. M. (2018). The impact of obesity on breast cancer. Current Oncology Reports, 20(6), 1-8.

Miętka, N. (2015). Otyłość-powiązanie z nowotworami.

Grodecka-Gazdecka, S. (2011). Związki otyłości z rakiem piersi. In Forum Zaburzeń Metabolicznych (Vol. 2, No. 4, pp. 231-238).

James, F. R., Wootton, S., Jackson, A., Wiseman, M., Copson, E. R., & Cutress, R. I. (2015). Obesity in breast cancer–what is the risk factor?. European journal of cancer, 51(6), 705-720.

Skiba, M., Kulik, A., Domagalska, J., & Nowak, P. (2017). Otyłość a choroby nowotworowe. Żywienie Człowieka i Metabolizm, 44(3).

Karczmarek-Borowska, B., & Walowska, A. (2017). Analiza czynników ryzyka zachorowania na raka piersi u kobiet po mastektomii: badania wstępne. Problemy Nauk Stosowanych, 6.

Maciejewska-Cebulak, M. (2017). Wpływ nadwagi i otyłości na powstawanie nowotworów. In Forum Medycyny Rodzinnej (Vol. 11, No. 2, pp. 73-79).

Jiralerspong, S., & Goodwin, P. J. (2016). Obesity and breast cancer prognosis: evidence, challenges, and opportunities. Journal of Clinical Oncology, 34(35), 4203-4216.

Szkiela, M., Dominowska, J., Zajdel-Całkowska, J., & Kaleta, D. (2018). Kontrola otyłości jako potencjalnego czynnika ryzyka raka piersi-istotny element zarządzania w ochronie zdrowia osób czynnych zawodowo. Przedsiębiorczość i Zarządzanie, 19(12, cz. 1 Ochrona zdrowia, zdrowie publiczne, zarządzanie), 117-130.

Wielogórka, J., Kręgielska-Narożna, M., & Bogdański, P. (2016). Modyfikacja stylu życia jako element prewencji raka piersi otyłej pacjentki. In Forum Zaburzeń Metabolicznych (Vol. 7, No. 4, pp. 162-169).

Chan, D. S., & Norat, T. (2015). Obesity and breast cancer: not only a risk factor of the disease. Current treatment options in oncology, 16(5), 22.

Ziółkowski, S., Biedka, M., Żmuda, E., & Ziółkowska, E. (2014). Trudności w przeprowadzeniu radioterapii u chorych z otyłością. Inżynier i Fizyk Medyczny, 3(2), 111-116.

Samordak, K., Chałubińska, J., Ptaszyńska, J., & Pomorski, L. (2019). Społeczne i środowiskowe czynniki oraz ich wpływ na jakość życia pacjentów poddanych radioterapii. Współczesne Pielęgniarstwo i Ochrona Zdrowia, (1), 30-34.

Carmichael, A. R. (2006). Obesity as a risk factor for development and poor prognosis of breast cancer. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 113(10), 1160-1166.

Wysocki, P. J., Potemski, P., Litwiniuk, M., Wełnicka-Jaśkiewicz, M., Krzemieniecki, K., Walewski, J., & Krzakowski, M. (2012). Dawkowanie chemioterapii u otyłych chorych: aktualne stanowisko Komisji Inicjatyw Klinicznych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Onkologia w Praktyce Klinicznej, 8(6).

Radecka, B., Czartoryska-Arłukowicz, B., Streb, J., & Litwiniuk, M. (2017). Uzupełniająca chemioterapia u chorych na wczesnego raka piersi—codzienna praktyka kliniczna w Polsce na przykładzie wybranych ośrodków. Biuletyn Polskiego Towarzystwa Onkologicznego Nowotwory, 2(2), 127-133.

Kałędkiewicz, E., & Doboszyńska, A. (2014). Wpływ sposobu żywienia na wznowę chorób nowotworowych. In Forum Medycyny Rodzinnej (Vol. 8, No. 6, pp. 310-319).

Ecker, B. L., Lee, J. Y., Sterner, C. J., Solomon, A. C., Pant, D. K., Shen, F., … & Chodosh, L. A. (2019). Impact of obesity on breast cancer recurrence and minimal residual disease. Breast Cancer Research, 21(1), 1-16.

Ligibel, J. A., & Strickler, H. D. (2013). Obesity and its impact on breast cancer: tumor incidence, recurrence, survival, and possible interventions. American Society of Clinical Oncology Educational Book, 33(1), 52-59.

Autor: Polskie Stowarzyszenie Onkodietetyki – dr n o zdr Monika Ameryk, dr n med. Joanna Sikora