Zachęcamy do zapoznania się z raportem, który powstał w ramach kampanii „Pneumokoki nie liczą lat. Zaszczepieni-zabezpieczeni”, której jesteśmy partnerem. To pierwsze tak kompleksowe opracowanie dotyczącym pneumokokowego zapalenia płuc w Polsce. Publikacja ma zwrócić uwagę na problem zdrowotny związany z zakażeniami pneumokokowymi, który do tej pory kojarzono przede wszystkim z dziećmi. Tymczasem są one groźne również dla osób dorosłych, szczególnie osób starszych i przewlekle chorych (w tym chorych onkologicznie), a jednym z najczęstszym i najgroźniejszym powikłaniem zakażenia jest zapalenie płuc.
z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Międzynarodowy Zespół Ekspertów oszacował, że na świecie w roku 2018 liczba zachorowań na nowotwory wynosiła ponad 18 milionów z czego 20% stanowiły przypadki z Europy. Najczęściej diagnozowanym nowotworem w Europie wśród kobiet jest rak piersi i stanowi on prawie 30% przypadków. Co prawda od początku lat 70 (XX wieku) “przodował” rak szyjki macicy jednak z upływem czasu stwierdzono spadek częstotliwości występowania tego nowotworu wraz z szybkim wzrostem zachorowalności na nowotwór piersi oraz kolejno nowotwory jelita grubego oraz płuca. W ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat standaryzowany współczynnik zachorowalności zwiększył się czterokrotnie (23/105 vs 91/105). Najnowsze trendy zachorowalności na raka piersi oraz inne nowotwory zostały przedstawione w najnowszym raporcie “Sytuacja zdrowotna ludności i jej uwarunkowania 2020” przygotowanym przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego oraz Państwowy Zakład Higieny.
Trendy zachorowalności na raka piersi, Polska 1965-2017.
Źródło: Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania 2020. Pod redakcją Bogdana Wojtyniaka i Pawła Goryńskiego. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020.
Wśród młodych kobiet w wieku 20 do 44 lat nowotwory piersi nie występują zbyt często jednak warto pamiętać, że ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. Uwzględniając miejsce zamieszkania okazuje się, że wśród mieszkanek miast zachorowalność na raka piersi jest wyższa we wszystkich grupach wiekowych w porównaniu do kobiet zamieszkujących wieś. Równie niepokojący jest fakt, że wykazano tendencję wzrostową zachorowania na nowotwór piersi bez względu na miejsce zamieszkania. Analiza ww. raportu dotyczącego sytuacji zdrowotnej ludności Polski wykazała, że od roku 1999 do roku 2019 wartość standaryzowanego współczynnika zachorowalności wśród kobiet mieszkających w mieście wzrosła o około 30%, a wśród mieszkanek wsi o niemal dwukrotnie – o 57%.
Zachorowalność na raka piersi Polska 2017.
Źródło: Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania 2020. Pod redakcją Bogdana Wojtyniaka i Pawła Goryńskiego. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020.
Pomimo tego, że w ostatnich latach obserwuje się stały wzrost zachorowalności na raka piersi to pozytywną stroną tej sytuacji jest spadek umieralności spowodowany tym nowotworem. Związane jest to nie tylko ze zwiększoną częstotliwością wykrywania zmian w początkowym stadium, ale również stosowania systemowego i miejscowego leczenia, które wraz z zabiegiem operacyjnym zwiększa skuteczność procesu leczniczego.
Oczywiście w większości przypadków analizowanych publikacji dane pochodzą z przed czasów pandemii, dlatego też ciężko jest opisać realny wpływ obecnej sytuacji na zachorowalność oraz umieralność na nowotwory piersi. Jedno jest pewne, w niektórych województwach liczba mammografii spadła o ponad 90%, a cytologii o nawet 95%, a z informacji NFZ wynika, że w poprzednim roku wydano o kilkanaście tysięcy mniej kart DiLO niż w roku 2019. Informacje te niestety nie napawają optymizmem.
Obecne możliwości leczenia nowotworów piersi dają nam możliwości opieki nad chorą przez cały wielodyscyplinarny zespół, w skład którego powinni wchodzić onkolodzy kliniczni, chirurdzy onkologiczni, radioterapeuci, patolodzy, ale również zespół, który koordynuje terapie wspierające (m.in. dietetyk, psycholog, fizjoterapeuta). Niestety z naszej obecnej wiedzy wynika, że obszar terapii wspierających jest mocno zaniedbany. Trzydziesto -minutowa konsultacja psychologiczna przy łóżku chorego nie pomoże uporać się z tą trudną sytuacją. Standardowe zalecenia żywieniowe (dla wszystkich takie same) nie poprawią stanu odżywienia i samopoczucia, a ćwiczenia napisane na kartce nie poprawią mobilności chorej. Niestety taka jest smutna rzeczywistość zarówno w trakcie diagnozy, podczas leczenia czy po jego zakończeniu – a pacjentki potrzebują tego wsparcia na każdym etapie.
Podczas diagnostyki oraz momentu rozpoznania cała uwaga skupia się na ustaleniu planu leczenia, aby osiągnąć jak najlepszy efekt terapeutyczny – wyleczenie pacjentki. To nie podlega dyskusji, natomiast to już ten moment, w którym powinien również działać zespół: dietetyk, psycholog oraz fizjoterapeuta. Poprzez odpowiednio dobrany system żywieniowy oraz modyfikację stylu życia jesteśmy w stanie lepiej przygotować organizm do leczenia, a tym samym zmniejszać lub niwelować skutki uboczne zastosowanego leczenia. Do wczesnych działań niepożądanych głównie zalicza się mdłości, wymioty, utratę włosów, zespół przewlekłego zmęczenia czy mielosupresję (zmniejszenie liczby komórek szpiku kostnego). Podczas rozpoczętego leczenia onkologicznego nadrzędnym celem jest wyleczenie oraz możliwa poprawa samopoczucia, ale kiedy skutki uboczne są dotkliwe to bardzo rzadko zwraca się uwagę na odległe powikłania terapii onkologicznej. Stanowią one problem w grupie pacjentów wyleczonych – ponieważ późne powikłania leczenia przeciwnowotworowego może w znaczący sposób obniżać jakość życia po chorobie. Dlatego też niezbędne jest już podczas planowania leczenia rozważenie ewentualnych późnych działań niepożądanych takich jak:
kardiotoksyczność,
neurotoksyczność,
osteoporoza,
oraz zaburzenia funkcji rozrodczych, przedwczesna menopauza czy wtórne nowotwory szpiku kostnego.
Późne działania niepożądane leczenia onkologicznego u kobiet z nowotworem piersi oraz możliwe działania profilaktyczne.
KARDIOTOKSYCZNOŚĆ
Coraz większym problemem terapeutycznym na świecie staje się kardiotoksyczność uzupełniającego leczenia pooperacyjnego u kobiet po przebytym nowotworze piersi. Wiąże się ono z tym, że leczenie onkologiczne ma nie tylko działanie przeciwnowotworowe, ale również ma działania niepożądane. Powikłania kardiologiczne (kardiotoksyczność) mogą wystąpić zarówno jako skutek radioterapii jak i chemioterapii.
Wpływ radioterapii na powikłania kardiologiczne jest dobrze udokumentowany w literaturze i w głównej mierze dotyczy wpływu na układ sercowo-naczyniowy, może również powodować trwałą utratę masy mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca, zaburzenia rytmu serca i przewodzenia oraz sprzyjać zakrzepom i zatorom oraz miażdżycy. Kardiotoksyczność może dotyczyć epizodów ostrych (występujących podczas leczenia lub do roku po jego zakończeniu i najczęściej dotyczy osierdzia oraz zastawek serca) oraz przewlekłych (po roku od zakończenia leczenia i dotyczy naczyń wieńcowych, mięśnia sercowego czy układu przewodzącego serca).
Podobnie jak w przypadku radioterapii udokumentowano również toksyczność leków przeciwnowotworowych w szczególności wysoką kardiotoksyczność w grupie leków należących do cytostatyków – antracyklin. Ich przewlekła kardiotoksyczność występuje rok po zakończonym leczeniu i najczęściej manifestuje się niewydolnością serca lub subklinicznym uszkodzeniem mięśnia sercowego. Późne objawy kardiotoksyczności mogą wystąpić nawet po 25 latach od zakończonego leczenia (chemioterapii).
Dodatkowe czynniki ryzyka uszkodzenia mięśnia sercowego w trakcie terapii onkologicznej pacjentek z nowotworem piersi.
choroba serca w wywiadzie,
cukrzyca,
choroba wątroby,
niewydolność nerek,
wysokie dawki kumulacyjne cytostatyków,
radioterapia poprzedzająca lub współistniejąca (>20 Gy),
chemioterapia w wywiadzie,
równoczesne stosowanie różnych leków onkologicznych (np. antracykliny z trastuzumabem),
wiek > 65 r.ż.,
płeć żeńska.
Rekomendacje opieki internistycznej i kardiologicznej dla kobiet chorujących na nowotwór piersi z komentarzem.
• Całkowite wyeliminowanie aktywnego i biernego palenia papierosów, w tym aspekcie niezbędne może się okazać wsparcie psychologiczne poprzez pracę nad skutecznością wprowadzonych nawyków długoterminowych.
• Utrzymywania optymalnego ciśnienia tętniczego krwi <130/80 mmHg. Na parametry ciśnienia tętniczego ma wpływ zarówno dieta jak i styl życia. Odpowiedni dobór produktów (np. żywność bogata w potas, uboga w sód – jeśli nie ma przeciwwskazań) potencjalnie poprawi parametry ciśnienia. Również nadwaga i otyłość nie sprzyjają prawidłowym wynikom pomiarów ciśnienia tętniczego, dlatego też niezwykle ważnym aspektem będzie utrzymanie prawidłowej masy ciała w czym pomoże indywidualnie dostosowana aktywność fizyczna oraz dieta.
• Poprawa parametrów profilu lipidowego poprzez stosowanie odpowiedniej diety z ograniczeniem: żywności wysokoprzetworzonej, produktów zwierających duże ilości rafinowanych cukrów oraz smażenia w głębokim tłuszczu na korzyść produktów bogatych w błonnik, zwiększone ilości warzyw oraz owoców niskowęglowodanowych (jagodowych) oraz dodatek zdrowych tłuszczów np. orzechów włoskich, siemienia lnianego czy oliwy z oliwek oraz w razie potrzeby leków hipolipemizujących.
• Utrzymywania prawidłowej masy ciała. Niezwykle ważny element w profilaktyce układu sercowo-naczyniowego. Jednak ewentualna redukcja masy ciała powinna być prowadzona pod nadzorem specjalisty dietetyka, aby nie doprowadzić do niedoborów ilościowych oraz jakościowych, a także zapobiegać utracie beztłuszczowej masy ciała.
• Dbania o prawidłowe stężenie glikemii. Bardzo ważne w tym zakresie jest wprowadzenie diety o niskim indeksie oraz ładunku glikemicznym z odpowiednią ilością błonnika pokarmowego. Również pomocnym działaniem będzie wprowadzenie aktywności fizycznej, która wpływa również pozytywnie na normalizację glikemii.
• U chorych z dodatkowymi czynnikami ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, którzy stosują leczenie przeciwkrzepliwe heparynami drobnocząsteczkowymi, należy wziąć pod uwagę zalecenia dietetyczne uwzględniające umiarkowane spożycie produktów bogatych w witaminę K (np. zielonolistne, kapustne, awokado).
Pomimo tego, że z każdym rokiem wprowadzane są nowe standardy i techniki leczenia nowotworów (zarówno w radioterapii jak i chemioterapii), które pozwalają osiągać lepsze wyniki leczenia oraz oszczędność narządów krytycznych to nadal niestety powodują powikłania kardiologiczne. Dlatego też niezwykle ważne jest, aby pacjentki onkologiczne były poddawane szczegółowej obserwacji oraz kontroli kardiologicznej.
NEUROTOKSYCZNOŚĆ
Równie częstym powikłaniem leczenia przeciwnowotworowego są powikłania neurologiczne, ich występowanie może być również związane z samym procesem nowotworowym. Największe ryzyko powikłań (neurotoksyczności) wykazano podczas stosowania alkaloidów barwnika, cisplatyny, ifosfamidu oraz w dużych dawkach: metotreksatu i cytarabiny. Nieco mniejsze zagrożenie występowania neurotoksyczności wykazano stosując np.: fluorouracyl, prokarbazyny czy asparaginazy. Niestety leki nowej generacji (paklitaksel, docetaksel, pentostatyna) wprowadzone w ostatnich latach również mogą powodować powikłani neurologiczne.
Objawy neurotoksyczne towarzyszące leczeniu można podzielić na 4 rodzaje.
1. Polineuropatia obwodowa – uszkodzenie obwodowej części nerwu może powodować spontaniczne wyładowania w nocyceptorach (receptorach bólowych) prowadząc do powstania bólu neuropatycznego, którego występowania znacznie pogarsza jakość życia chorego.
Charakterystyczne symptomy polineuropatii obwodowej: zanik odruchów ze ścięgna Achillesa i kolanowego, zaburzenia czucia w kończynach górnych i dolnych, a w dalszym etapie bóle, osłabienie mięśniowe oraz zaburzenia chodu. Skutki uboczne w postaci polineuropatii obwodowej mogą trwać od 6 do 8 tygodni i zazwyczaj są odwracalne.
2. Neuropatia w zakresie autonomicznego układu nerwowego – najbardziej niebezpiecznym typem neuropatii w zakresie układu autonomicznego jest porażenna niedrożność jelit. Dlatego też nie należy bagatelizować falowo narastających bólów brzucha, nudności, wymiotów, zatrzymania gazów i stolca oraz znacznego wzdęcia brzucha, a także wzmożonego napięcia brzusznego, bólu przy próbie kaszlu oraz współwystępującej gorączki. Do rzadziej występujących objawów uszkodzenia układu autonomicznego należą np. zatrzymanie moczu czy impotencja.
3. Neuropatia nerwów czaszkowych – w rzadkich wypadkach może powodować upośledzenie wzroku lub podwójne widzenie. Neuropatia może obejmować również nerw trójdzielny którego objawami może być silny ból żuchwy. Symptomy uszkodzenia nerwów czaszkowych są zwykle obustronne.
4. Encefalopatia – przykładowe objawy to zmiany zachowania, afazja (zaburzenia) czy halucynacje wzrokowe, zaburzenia świadomości, stany depresyjne, senność czy też bezsenność.
Częstość występowania i nasilenia neurotoksyczności zależne są:
od wieku chorego,
zaawansowania procesu nowotworowego,
liczby kursów podaży leków,
zastosowanych cytostatyków oraz ich sumarycznej dawki.
Dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko neurotoksyczność:
napromienianie OUN,
cukrzyca,
współistnienie innych schorzeń neurologicznych,
uszkodzenie bariery krew mózg niezależnie od etiologii.
Większość powikłań neurologicznych mija jednak, jeśli odpowiednio wcześnie nie zostaną rozpoznane może dojść do pogłębienia zmian oraz ich utrwalenia.
Niestety na chwilę obecną nie posiadamy wiarygodnych naukowo metod radzenia sobie z neurotoksycznością leczenia onkologicznego. Jedynym z leków, którego działanie zostało udowodnione jest duloxetyna.
Z publikacji naukowych wynika, że skuteczne w zapobieganiu i leczeniu zaburzeń funkcji poznawczych są: treningi kognitywne oraz aktywność fizyczna, natomiast nie wykazano skuteczności: substancji psychostymulujących oraz ginko-biloba.
Co ciekawe witamina E ma ochronne działanie w stosunku do nerwów obwodowych w przypadkach chorych leczonych cisplatyną i taksanami. Jeśli nie ma przeciwwskazań warto uzupełnić dietę o produkty bogate w witaminę E takie jak: nasiona, pestki, orzechy włoskie, zarodki pszenicy, dobrej jakości oleje roślinne dodawane na zimno do potraw oraz produkty pełnoziarniste i oliwki. Ryzyko encefalopatii można obniżyć włączając produkty bogate w kwas foliowy (zielonolistne produkty: szpinak, sałata, kapusta, brokuł, zielony groszek czy buraki oraz orzechy i ziarna zbóż).
OSTEOPOROZA
Osteoporoza jest układową chorobą szkieletu, której następstwami mogą być złamania kości, które są skutkiem zmniejszania ich odporności mechanicznej. Odpowiedzialne za odporność mechaniczną kości jest gęstość mineralna jak i jakość tej tkanki. Niestety leczenie onkologiczne działa nie tylko przeciwnowotworowo, a obok kardiotoksyczności oraz neurotoksyczności bardzo często dochodzi również do powikłań w układzie kostnym, czyli osteoporozy. Za taki skutek odpowiedzialnych jest wiele różnych mechanizow, aczkolwiek najbardziej narażone są kobiety przed menopauzą. Zastosowanie tamoxifenu u wcześniej wspomnianych kobiet znacznie nasila osteopenię (obniżenie gęstości mineralnej kości) oraz osteoporozę inaczej niż u kobiet po menopauzie, gdzie wykazuje działanie ochronne.
Aby zapobiegać późnym powikłaniom w postaci osteoporozy w trakcie terapii należy:
regularnie monitorować stan gęstości kości (densytometria, RTG),
wprowadzić regularną aktywność fizyczną indywidualnie dostosowaną do możliwości chorej, najlepiej po edukacji przez fizjoterapeutę,
indywidualnie suplementować wapń oraz witaminę D3 według wskazań lekarza na podstawie badań biochemicznych krwi.
Z ostatnich publikacji wynika również, że stosowanie bifosfonianów w leczeniu uzupełniającym u kobiet po menopauzie może przynosić korzyści.
Podsumowanie
Z publikacji naukowych, które oceniały jakość życia pacjentek onkologicznych po leczeniu wynika, że doświadczają one wielu powikłań związanych z zastosowanym leczeniem. Głownie były to zaburzenia snu oraz zaburzenia funkcji poznawczych blisko 40% kobiet, tyle samo kobiet zaobserwowało dolegliwości związane z menopauzą, prawie taki sam odsetek kobiet miał problem z dolegliwościami związanymi układem kostno-stawowym, jedna trzecia doświadczała zespołu zmęczenia a co piąta kobieta – polineuropatii. W obecnej sytuacji należy mieć na uwadze nie tylko stosowane leczenie onkologiczne, ale również późne powikłania, które po zakończonym leczeniu mogą znacząco obniżać jakość życia pacjentek po wyleczeniu nowotworu.
Bibliografia
Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania 2020. Pod redakcją Bogdana Wojtyniaka i Pawła Goryńskiego. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020.
Myśliwiec, P. (2019). Późne działania niepożądane uzupełniającego leczenia systemowego u chorych z rozpoznaniem raka piersi. Letters in Oncology Science, 16(1), 29-36.
Yeh E, Tong A, Lenihan D, Yusuf S, Swafford J, Champion C, et al. Cardiovascular complications of cancer therapy: Diagnosis, pathogenesis, and management. Circulation 2004.
Wittych, J., Wachowicz, M., Banatkiewicz, P., Mitura, S., & Gisterek, I. (2014). Kardiotoksyczność w leczeniu raka piersi. Inżynier i Fizyk Medyczny, 3(4), 209-213.
Armenian S, Lacchetti C, Barac A, Carver J, Constine L, Denduluri N, Prevention and Monitoring of Cardiac Dysfunction in Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2017.
Adamska, A. J. (2017). Problem kardiotoksyczności radioterapii raka piersi. Letters in Oncology Science, 14(1), 16-21.
Tahover E, Segal A, Isacson R, Rosengarten O, Grenader T, Gips M et al. Dexrazoxane added to doxorubicin-based adjuvant chemotherapy of breast cancer: a retrospective cohort study with a comparative analysis of toxicity and survival. Anicancer Drugs. 2017.
Sidło-Stawowy, A., Sawicka, M., Kubeczko, M., Sikoń, E., Piszko, J., Maruszczyk, W., … & Bracik, J. (2013). Ocena kardiotoksyczności u pacjentek z rakiem piersi leczonych trastuzumabem. In Annales Academiae Medicae Silesiensis (Vol. 67, No. 2, pp. 123-127).
Gianni L, Munzone E, Capri G, Fulfaro F, Tarenzi E, Villani F et al. Paclitaxel by 3-hour infusion in combination with bolus doxorubicin in women with untreated metastatic breast cancer: high antitumor efficacy and cardiac effects in a dose-finding and sequence-finding study. J Clin Oncol. 1995.
Cameron D, Piccart-Gebhart M, Gelber R, Procter M, Goldhirsch A, de Azambuja E et al. 11 years’ followup of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive early breast cancer: final analysis of the HERceptin Adjuvant (HERA) trial. Lancet. 2017.
Buzdar A, Howell A, Cuzick J, Wale C, Distler W, Hoctin-Boes G et al. Comprehensive side-effect profile of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: long-term safety analysis of the ATAC trial. Lancet Oncol. 2006.
Rogalska, A., Marczak, A., Szwed, M., Gajek, A., & Józwiak, Z. (2010). Epotilony-nadzieja dla pacjentów niewrazliwych na leczenie taksanami. Wspólczesna Onkologia, 14(3), 205.
[Opolski G, Krzakowski M, Postępowanie w powikłaniach sercowo-naczyniowych w raku piersi. Rekomendacje krajowego Nadzoru Kardiologicznego i Onkologicznego dotyczące bezpieczeństwa kardiologicznego u chorych na raka piersi, Medical Education sp.z o.o., Warszawa 2010.
Kim P, Johnson C. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a review of recent findings. Curr Opin Anaesthesiol. 2017.
Łyskawa, W. Chemioterapia w leczeniu choroby nowotworowej i jej neurotoksyczność Chemiotherapy in the neoplasmatic diseases treatment and its neurotoxicity.
Meattini I, Desideri I, Francolini G, Vannini A, Perna M, Garlatti P et al. Systemic therapies and cognitive impairment for breast cancer: an overview of the current literature. Med Oncol. 2017.
Phillips K, Regan M, Ribi K, Francis P, Puglisi F, Bellet M et al. Adjuvant ovarian function suppression and cognitive function in women with breast cancer. Br J Cancer. 2016.
Wolff A, Blackford A, Visvanathan K, Rugo H, Moy B, Goldstein L et al. Risk of marrow neoplasms after adjuvant breast cancer therapy: the national comprehensive cancer network experience. J Clin Oncol 2015.
Zajączkowska, R., & Leppert, W. (2016). Leczenie bólu neuropatycznego u chorych na nowotwory. Medycyna Paliatywna w Praktyce, 10(1).
Vehmanen L, Elomaa I, Blomqvist C, Saarto T, Tamoxifen treatment after adjuvant chemotherapy has opposite effects on bone mineral density in premenopausal patients depending on menstrual status, J. Clin. Oncol. 2006.
Chwałczyńska, A., & Bolanowski, M. (2012). Występowanie obniżonej masy kostnej u kobiet z obrzękiem chłonnym leczonych z powodu raka piersi. Menopausal Review/Przeglad Menopauzalny, 11(6).
Hong A, Kim J, Lee K, Kim T, Im S, Kim T et al. Long-term effect of aromatase inhibitors on bone microarchitecture and macroarchitecture in non-osteoporotic postmenopausal women with breast cancer. Osteoporos Int. 2017.
Janiszewska, M., Kulik, T., Dziedzic, M., Żołnierczuk-Kieliszek, D., & Barańska, A. (2015). Osteoporoza jako problem społeczny–patogeneza, objawy i czynniki ryzyka osteoporozy pomenopauzalnej. Probl Hig Epidemiol, 96(1), 106-114.
Dhesy-Thind S, Fletcher G, Blanchette P, Clemons M, Dillmon M, Frank E et al. Use of Adjuvant Bisphosphonates and Other Bone-Modifying Agents in Breast Cancer: A Cancer Care Ontario and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2017.
Autor: Polskie Stowarzyszenie Onkodietetyki – dr n o zdr Monika Ameryk, dr n med. Joanna Sikora
z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Utrzymanie prawidłowej masy ciała jest niezbędnym elementem wspierającym leczenie onkologiczne. Z poniższego artykułu dowiesz się, dlaczego nadwaga i otyłość to nie tylko “defekt kosmetyczny”.
Do rozpoznania i klasyfikacji otyłości mamy dostępne kilka narzędzi i wskaźników. Jednym z najpopularniejszych i najprostszych wskaźników jest BMI (Body Mass Index) oraz pomiar obwodu talii (WC) czy wskaźniki talia-biodra (WHR) lub wskaźnik talia-wzrost (WHTR), (poniżej dostępne normy populacyjne). Co ciekawe u osób z prawidłową masą ciała mogą także występować zaburzenia metaboliczne, które są charakterystyczne dla osób z otyłością brzuszną (MONW, metabolically obese normal-weight). Z badania z 2018 roku przeprowadzonego w grupie 26 kobiet po mastektomii w wieku powyżej 50 lat, zrzeszonych w poznańskim Towarzystwie Amazonki wynika, że blisko 60% z nich miało nadmierną masę ciała a tylko 1 z nich niedowagę. Dodatkowo u 17 kobiet zdiagnozowano nadmierne nagromadzenie się tkanki brzusznej (trzewnej). Analizując wskaźnik talia-wzrost, który w ostatnich latach jest uznawany za najlepszy wyznacznik dystrybucji tkanki tłuszczowej i chorób metabolicznych wykazano, że 2/3 kobiet posiadało podwyższone wyniki co jest negatywnym zjawiskiem. Oczywiście wyniki te ciężko generalizować i odnosić na całą populację kobiet jednak dane z internetowego badania zdrowia Polaków z 2020 roku pokrywa się z wynikami badań przeprowadzonych w grupie Amazonek, gdzie podobny odsetek kobiet ma problem z nadmierną masą ciała.
Czy nadwaga i otyłość mogą powodować nowotwory?
Nowotwory mogą być spowodowane wieloma czynnikami. Do tych najbardziej popularnych zaliczamy używki (palenie tytoniu oraz alkohol) oraz dietę i styl życia. Pomimo tego, że proces powstawania nowotworów u osób z nadwagą i otyłością jest dość złożony i nie w pełni poznany to na chwilę obecną wiemy, że tkanka tłuszczowa jest nie tylko miejscem magazynowania “energii” ale również jest tkanką aktywną metabolicznie co oznacza, że wytwarza swoje hormony i inne substancje biologicznie czynne. Niestety mogą mieć one działanie mitogenne czyli zwiększające ilość namnażających się komórek. Jednym z przykładów jest leptyna, która wpływa na niekontrolowane podziały komórek nabłonka pokarmowego, ale również może działać na proces powstawania nowotworów poprzez wiele innych mechanizmów.
Kolejnym doniesieniem, w ramach którego przenalizowano metaanalizę (przegląd) 82 publikacji, w których oceniono wpływ masy ciała na nowotwory piersi u blisko 215 tysięcy kobiet wykazano, że wzrost wskaźnika o BMI o 5 kg/m2 zwiększał ryzyko śmiertelności o:
17% (nadmierna masa ciała przed rozpoznaniem raka),
11% (nadmierna masa ciała do 12 miesięcy od diagnozy),
8% (nadmierna masa ciała po 12 miesiącach od postawienia rozpoznania).
Potwierdza to rosnące ryzyko śmiertelności z powodu nowotworu piersi, które jest nawet dwukrotnie wyższe, kiedy nadmierna masa ciała występuje przed postawieniem diagnozy. Badacze również potwierdzają podwyższone ryzyko wystąpienia nowotworu piersi u kobiet z otyłością w porównaniu do pacjentek z prawidłową masą ciała (co ciekawe ryzyko to wzrasta o prawie 60% u kobiet, których masa ciała wskazuje na drugi lub 3 stopień otyłości). BMI powyżej 35 kg/m2 zwiększa ryzyko wystąpienia raka piersi z obecnymi receptorami estrogenowymi i progesteronowymi; podwyższone BMI nie wiąże się jednak ze zwiększonym ryzkiem nowotworów bez receptorów estrogenowych. Wykazano również, że podwyższone wskaźniki BMI mogą powodować guzy o większych wymiarach i częstszych przerzutach do węzłów chłonnych. Na podstawie publikacji naukowych możemy stwierdzić, że nadmierna masa ciała jest nie tylko jednym z czynników ryzyka zachorowania na raka, ale również wpływa na przebieg terapii oraz rokowania.
Wpływ nadwagi i otyłości na leczenie: radioterapia, chemioterapia oraz zabiegi chirurgiczne.
Radioterapia
Warto pamiętać, że wraz z nadwagą i otyłością często występują inne dolegliwości najczęściej powiązane z układem sercowo-naczyniowym oraz zmianami w innych narządach i układach (np. w wątrobie). Planowanie radioterapii oraz jej realizacja w takim przypadku może być trudna. Podczas leczenia dobiera się odpowiednie unieruchomienie oraz podkładki, aby pozycja terapeutyczna była jak najskuteczniejsza. Niestety w niektórych przypadkach nadwaga i obniżona sprawność fizyczna mogą powodować ograniczenia zastosowania odpowiedniej aparatury medycznej np. obciążenie stołu terapeutycznego co niestety może skutkować niedokładnym przeprowadzeniem radioterapii. Niestety nadmierne nagromadzenie się tkanki tłuszczowej w dużym stopniu wpływa na jakość obrazów nie tylko podczas tomografii, ale również w symulatorze, gdzie sprawdza się plan leczenia. Wcześniej wspomniana tkanka pod skórą jest również dość labilna co może powodować rozbieżność między wyznaczonym punktami napromieniowania.
Podczas stosowania radioterapii oraz osiągnięcia pożądanego efektu terapeutycznego niezwykle ważne jest nawodnienie tkanek – jednak współistniejące z otyłością: cukrzyca czy niewydolność serca mają bardzo negatywny wpływ. Główne założenia, a zarazem problemy podczas leczenia pacjenta z nadmierną masa ciała to podanie odpowiedniej dawki na wyznaczony obszar oraz uzyskanie jej maksymalnego rozkładu. Niestety jednak często nie można osiągnąć oczekiwanego rezultatu i konieczne jest zastosowanie kompromisu. Zdajemy sobie też sprawę, że samo promieniowanie nie tylko ogranicza się do miejsca występowania guza nowotworowego, ale również dotyczy tkanek zdrowych co niestety często powoduje odczyny popromienne, których występowanie, przebieg i powikłania nie pozostają bez wpływu nadmiernej masy ciała. Największy wpływ na ryzyko powikłań oprócz otyłości mają stany z upośledzeniem krążenia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze oraz choroby naczyń krwionośnych. Równie ważnym problemem klinicznym u osób z nadmierną masą ciała jest występowanie lub wysokie ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej, co będzie w dużym stopniu przekładać się na przeżywalność oraz śmiertelność.
Chemioterapia
Faktem jest iż z roku na rok wprowadza się coraz więcej nowoczesnych metod leczenia, ale niestety nadal chemioterapia pozostaje podstawowym elementem leczenia systemowego. Dawki leków stosowane podczas chemioterapii są ustalane w badaniach klinicznych i najczęściej dobierane są w stosunku do wyliczonej powierzchni ciała. Problematyczna staje się sytuacja, kiedy powierzchnia ciała chorej przekracza 2 metry kwadratowe. Niestety w niektórych ośrodkach leczących pacjentów onkologicznych dawkę wylicza się na podstawie należnej masy ciała lub powierzchnię ciała zaokrągla się do 2 metrów kwadratowych. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazały, że prawie połowa otyłych pacjentów otrzymywała leki (chemioterapeutyki) w dawkach, które nie były dostosowane do ich obecnej masy ciała. Z obecnych, dostępnych doniesień naukowych jednoznacznie wynika, że nie ma przeciwwskazań do stosowania dawek chemioterapii opartych na obecnej powierzchni ciała chorego bez względu na drogę podania oraz czas trwania terapii.
Chirurgia nowotworów
Już w okresie przed zaplanowaną operacją należy uwzględnić funkcjonowanie układu krążenia, żylnego i oddechowego. Bardzo często nadmierna masa ciała oraz choroby współistniejące mogą powodować dolegliwości ze strony wyżej wspomnianych układów. Warto pamiętać, że odpowiednio poprowadzona redukcja masy ciała (nawet o 10%) oraz monitorowanie pacjenta przy jednoczesnym zachowaniu masy mięśniowej może spowodować poprawę wydolności krążeniowo-oddechowej, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, poprawę tolerancji węglowodanów oraz poprawę profilu lipidowego – co będzie korzystne w celu minimalizowania powikłań po przebytym zabiegu chirurgicznym. Dodatkowo często u pacjentów otyłych mogą występować przepuklina rozworu przełykowego, podwyższone ciśnienie śródbrzuszne czy występowanie refluksu – co niestety może zwiększać ryzyko zachłyśnięcia oraz zapalenia płuc. Nadmierna masa ciała może również powodować problemy z oddychaniem poprzez pogorszenie podatności ścian klatki piersiowej na rozciąganie, ale również układ krążenia może być obciążony np. nadciśnieniem tętniczym lub przerostem komór serca. Niestety nadmierna masa ciała może również prowadzić do powikłań pooperacyjnych takich jak: powikłania oddechowe, zakażenia czy zakrzepy żylne i zatory płucne (szczególnie z współistniejącym bezdechem sennym).
Wpływ nadwagi i otyłości na ryzyko wznowy
Ryzyko wznowy choroby nowotworowej jest różne, w zależności od rodzaju i lokalizacji guza oraz stadium choroby. W związku z tym, bardzo ważna jest profilaktyka wtórna po zakończeniu procesu leczenia. Niestety w tej kwestii nie mówi się zbyt dużo nie tylko z powodu niedostatków edukacji zdrowotnej, ale również braku świadomości jej skutecznego działania. Pomimo tego, że brakuje ścisłych rekomendacji odnośnie profilaktyki kobiet po nowotworze piersi w tym przypadku mogą mieć zastosowanie ogólne rekomendacje. Znaczącą rolę w profilaktyce zdrowia po przebytej chorobie onkologicznej ma odpowiedni styl życia, aktywność fizyczna oraz sposób żywienia.
W takim razie co możemy zrobić, aby zadbać o organizm oraz zapobiegać nawrotom?
Utrzymanie prawidłowej masy ciała
W przypadku występowania BMI lub innych wskaźników powyżej normy zaleca się racjonalne dostosowanie żywienia z ewentualnym, minimalnym obniżeniem kaloryczności diety, jednocześnie zapewniając odpowiednią podaż pełnowartościowego białka oraz witamin i minerałów. Oczywiście zalecenia dietetyczne powinny być dostosowane do choroby podstawowej (w tym przypadku nowotworu), ewentualnych ograniczeń z nim związanych (np. konsystencja diety lub dobór produktów) oraz chorób współistniejących. Dlatego też, aby rozsądnie prowadzić proces redukcji masy cała niezbędna jest konsultacja ze specjalistą oraz monitorowanie postępów, stanu zdrowia oraz parametrów biochemicznych krwi. W takim razie co ograniczyć?
Słodkie napoje (gazowanych i niegazowanych)
Słodkie napoje dostarczają nam w łatwy sposób wiele kalorii, w większości pochodzących z cukrów prostych. Wydaje się, że wypicie szklanki słodkiego napoju nie jest problemem. Często zdarza się, że po odkryciu tego faktu wpadamy w kolejną pułapkę, ponieważ wymienimy słodkie napoje na soki owocowe. Z jednej strony, ok – ponieważ soki są naturalne (szczególnie te świeżo wyciskane) jednak należy pamiętać, że w głównej mierze są pozbawione błonnika i stanowią również duży ładunek cukrów prostych. Ich zbyt wysoka podaż (cukrów prostych) może zdecydowanie wpływać negatywnie nie tylko na masę ciała, ale również na gospodarkę węglowodanową i lipidową.
Przetworzone produkty mięsne
Szczególnie niebezpieczne jest spożywanie czerwonego mięsa poddawanego obróbce termicznej w bardzo wysokiej temperaturze ze względu na powstawanie węglowodorów aromatycznych i heterocyklicznych amin, które posiadają silne właściwości kancerogenne. Dodatkowo również mięso przetworzone zawiera duże ilości soli i azotynów. Warto zadbać o urozmaicenie w diecie w tym obszarze stosując różne gatunki mięs (np. nieprzetworzona wołowina, drób) oraz ryb, a także stosować jaja, produkty mleczne oraz strączkowe (jeśli są dobrze tolerowane) jako potencjalne źródło białka w diecie.
Alkohol
Niestety ryzyko nowotworów wzrasta wraz z ilością wypijanego alkoholu. Sam alkohol nie powoduje nowotworów jednak powstający z niego aldehyd octowy w znaczny sposób może nasilać powstawanie raka. Co ciekawe alkohol może również działać jako dodatkowy czynnik wpływający na powstawanie nowotworów poprzez nasilenia rakotwórczego działania innych substancji chemicznych np. substancji wydzielających się podczas palenia tytoniu.
Patrząc w kierunku zmian i zdrowych nawyków, w jaki sposób możemy wspomagać nasz organizm?
Aktywność fizyczna
Zwiększenie aktywności fizycznej dopasowanej indywidualnie do sytuacji chorej może nie tylko wspomóc redukcję tkanki tłuszczowej, ale również wpływać pozytywnie na cały organizm. Jego antynowotworowe działanie przypisujemy również pomocy w uregulowaniu rytmu wypróżnień. W związku z przyspieszeniem pasażu strawionego jedzenia w jelitach tym samym zmniejszamy kontakt ściany jelita z potencjalnymi produktami kancerogennymi pochodzącymi z żywności. Swoją przygodę z powrotem do aktywności fizycznej lub jej wdrożeniem dobrze rozpocząć z fizjoterapeutą lub lekarzem specjalistą, aby wyeliminować potencjalne powikłania. Aktywność fizyczna obok diety jest również niezbędna w regulacji gospodarki węglowodanowej i lipidowej, a także pozytywnie wpływa na układ kostno-stawowy.
Różnorodne warzywa i owoce z naciskiem na warzywa
Zdecydowanie podstawą spożywanych pokarmów powinny być warzywa oraz
(w obniżonych ilościach) owoce. Najbardziej zalecane są warzywa nieskrobiowe takie jak sałata, kapusta czy brokuł oraz owoce niskowęglowodanowe, w szczególności owoce jagodowe takie jak truskawka, borówka czy jeżyna. Aby utrzymywać urozmaicenie w diecie można rozróżniać wybrane grupy warzyw i owoców kolorami co pozwoli nam na zachowanie różnorodności oraz dostarczenie wszystkich witamin antyoksydacyjnych. Ze względu na dość dużą zawartość błonnika w warzywach (szczególnie tych ubogich w skrobie) w niektórych przypadkach mogą powodować dyskomfort związany z przewodem pokarmowych np. wzdęcia, biegunki czy uczucie przelewania się. W związku z tym należy zmienić formę ich podawania rozpoczynając od konsystencji np. w formie koktajli lub miksowanych zup lub poprzez pozbywanie się zdrewniałych części obierając je, czy pozbywając się pestek np. z malin lub ogórka.
Podsumowanie
Obecnie, dzięki działaniom z zakresu profilaktyki pierwotnej oraz wtórnej, co namniej połowie zachorowań na nowotwory (bądź wznowy) można by uniknąć. Warto pamiętać, że zarówno zapobieganie otyłości jak i jej leczenie wraz z chorobami współistniejącymi w dużym stopniu prowadzi do zmniejszenia zachorowań na nowotwory, zmniejszenie śmiertelności z ich powodu oraz poprawę wyników leczenia. Trwała redukcja masy ciała jest dość trudnym procesem nie wystarczy popularna dieta “MŻ” aby osiągnąć efekt oraz nie wyniszczyć organizmu, a także go utrzymać długoterminowo. W tym szczególnym przypadku u kobiet, które mają historię onkologiczną zalecana jest konsultacja ze specjalistą, który podejdzie do organizmu (który walczy lub wygrał bitwę) indywidualnie i wspólnie z pacjentką wyznaczy ścieżkę wsparcia w podróży po zdrowie i dobre samopoczucie.
Wskaźniki i ich zakresy
BMI
18,5-24,9 kg/m2 norma,
25-29,9 kg/m2 nadwaga,
30-34,9 kg/m2 otyłość I stopnia,
35-39,9 kg/m2 otyłość II stopnia
≥ 40 kg/m2 otyłość III stopnia.
Uwaga – czynniki zaburzające wynik: np. ciąża, wodobrzusze, wiek poniżej 18 roku życia, wysoka aktywność fizyczna, stan po amputacji.
Obwód talii za otyłość brzuszną u kobiet przyjmuje się obwód pasa > 80 cm,
Wskaźnik WHR talia-biodra (Waist-Hip Ratio) wynik u kobiet powyżej 0,85 może świadczyć o otyłości brzusznej.
Bibliografia
Demuth, A., Nowaczyk, P., & Czerniak, U. (2018). Stan odżywienia oraz nawyki i preferencje żywieniowe kobiet leczonych z powodu nowotworu piersi.
Jaworski, P., Binda, A., & Tarnowski, W. (2015). Wpływ otyłości na rozwój choroby nowotworowej. Postępy Nauk Medycznych, 9, 675.
Argolo, D. F., Hudis, C. A., & Iyengar, N. M. (2018). The impact of obesity on breast cancer. Current Oncology Reports, 20(6), 1-8.
Miętka, N. (2015). Otyłość-powiązanie z nowotworami.
Grodecka-Gazdecka, S. (2011). Związki otyłości z rakiem piersi. In Forum Zaburzeń Metabolicznych (Vol. 2, No. 4, pp. 231-238).
James, F. R., Wootton, S., Jackson, A., Wiseman, M., Copson, E. R., & Cutress, R. I. (2015). Obesity in breast cancer–what is the risk factor?. European journal of cancer, 51(6), 705-720.
Skiba, M., Kulik, A., Domagalska, J., & Nowak, P. (2017). Otyłość a choroby nowotworowe. Żywienie Człowieka i Metabolizm, 44(3).
Karczmarek-Borowska, B., & Walowska, A. (2017). Analiza czynników ryzyka zachorowania na raka piersi u kobiet po mastektomii: badania wstępne. Problemy Nauk Stosowanych, 6.
Maciejewska-Cebulak, M. (2017). Wpływ nadwagi i otyłości na powstawanie nowotworów. In Forum Medycyny Rodzinnej (Vol. 11, No. 2, pp. 73-79).
Jiralerspong, S., & Goodwin, P. J. (2016). Obesity and breast cancer prognosis: evidence, challenges, and opportunities. Journal of Clinical Oncology, 34(35), 4203-4216.
Szkiela, M., Dominowska, J., Zajdel-Całkowska, J., & Kaleta, D. (2018). Kontrola otyłości jako potencjalnego czynnika ryzyka raka piersi-istotny element zarządzania w ochronie zdrowia osób czynnych zawodowo. Przedsiębiorczość i Zarządzanie, 19(12, cz. 1 Ochrona zdrowia, zdrowie publiczne, zarządzanie), 117-130.
Wielogórka, J., Kręgielska-Narożna, M., & Bogdański, P. (2016). Modyfikacja stylu życia jako element prewencji raka piersi otyłej pacjentki. In Forum Zaburzeń Metabolicznych (Vol. 7, No. 4, pp. 162-169).
Chan, D. S., & Norat, T. (2015). Obesity and breast cancer: not only a risk factor of the disease. Current treatment options in oncology, 16(5), 22.
Ziółkowski, S., Biedka, M., Żmuda, E., & Ziółkowska, E. (2014). Trudności w przeprowadzeniu radioterapii u chorych z otyłością. Inżynier i Fizyk Medyczny, 3(2), 111-116.
Samordak, K., Chałubińska, J., Ptaszyńska, J., & Pomorski, L. (2019). Społeczne i środowiskowe czynniki oraz ich wpływ na jakość życia pacjentów poddanych radioterapii. Współczesne Pielęgniarstwo i Ochrona Zdrowia, (1), 30-34.
Carmichael, A. R. (2006). Obesity as a risk factor for development and poor prognosis of breast cancer. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 113(10), 1160-1166.
Wysocki, P. J., Potemski, P., Litwiniuk, M., Wełnicka-Jaśkiewicz, M., Krzemieniecki, K., Walewski, J., & Krzakowski, M. (2012). Dawkowanie chemioterapii u otyłych chorych: aktualne stanowisko Komisji Inicjatyw Klinicznych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Onkologia w Praktyce Klinicznej, 8(6).
Radecka, B., Czartoryska-Arłukowicz, B., Streb, J., & Litwiniuk, M. (2017). Uzupełniająca chemioterapia u chorych na wczesnego raka piersi—codzienna praktyka kliniczna w Polsce na przykładzie wybranych ośrodków. Biuletyn Polskiego Towarzystwa Onkologicznego Nowotwory, 2(2), 127-133.
Kałędkiewicz, E., & Doboszyńska, A. (2014). Wpływ sposobu żywienia na wznowę chorób nowotworowych. In Forum Medycyny Rodzinnej (Vol. 8, No. 6, pp. 310-319).
Ecker, B. L., Lee, J. Y., Sterner, C. J., Solomon, A. C., Pant, D. K., Shen, F., … & Chodosh, L. A. (2019). Impact of obesity on breast cancer recurrence and minimal residual disease. Breast Cancer Research, 21(1), 1-16.
Ligibel, J. A., & Strickler, H. D. (2013). Obesity and its impact on breast cancer: tumor incidence, recurrence, survival, and possible interventions. American Society of Clinical Oncology Educational Book, 33(1), 52-59.
Autor: Polskie Stowarzyszenie Onkodietetyki – dr n o zdr Monika Ameryk, dr n med. Joanna Sikora
z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Stres jest nieodłącznym stanem fizjologicznym i psychologicznym pojawiającym się w życiu każdego człowieka. Jest reakcją naszego organizmu na różnego rodzaju doświadczenia i zdarzenia. Reakcja ta najczęściej pojawia się w odpowiedzi na zdarzenia nieprzyjemne i nieoczekiwane. A sposób radzenia sobie ze stresem, funkcjonowania w trakcie ekspozycji na czynniki stresogenne, stanowią zestaw informacji o poziomie zdolności adaptacyjnych, regulacyjnych, przygotowaniu układu nerwowego do zwalczania czynników niepożądanych.
Współczesna psychologia wyznacza dwa nurty w analizie i opisie reakcji na stres. Wyróżnia ona tzw. stres mobilizujący (eustres) oraz deprywacyjny (dystres). Warto przy tym podkreślić, że wieloletnie badania fizjologiczne i psychologiczne nad stresem dowiodły, że krótkotrwały stres może być mobilizujący i mieć pozytywne oddziaływanie na organizm człowieka (eustres). Wywołuje on bowiem szereg reakcji, które aktywizują różne układy ciała, mobilizują je do intensywniejszej i bardziej efektywnej pracy. Krótkotrwały stres przyczynia się do wydzielania tzw. katecholamin z rdzenia nadnerczy (zewnętrzna cześć niewielkiego, parzystego narządu zlokalizowanego nad nerkami, który w reakcji łańcuchowej, wcześniej pobudzany jest przez podwzgórze i przysadkę mózgową, nadrzędne systemy sterujące, należące do ośrodkowego układu nerwowego).
Katecholaminy to chemiczne przekaźniki informacji nerwowej (tzw. neuroprzekaźniki), które za pomocą synaps (struktury przekaźnikowe, łączące dwie komórki nerwowe) przesyłają informacje o działaniu czynników niepożądanych do wielu komórek ciała.
Podstawowymi katecholaminami oddziałującymi w organizmie człowieka są: adrenalina i noradrenalina. Te substancje odpowiadają za wywołanie w organizmie reakcji “walcz albo uciekaj” – pod ich wpływem organizm mobilizuje zasoby energetyczne i przygotowuje się do walki ze stresem, obciążeniem, intensywnym wysiłkiem fizycznym.
W wyniku ewolucyjnego przystosowania organizm reaguje na krótkotrwały stres w następujący sposób:
przez wzrost tętna – serce bije szybciej, krew jest szybciej przepompowywana przez układ sercowo-naczyniowy i dostarczana wraz z tlenem i substancjami energetycznym, do każdej komórki ludzkiego ciała. To pozwala na efektywniejszą pracę wszystkich układów i narządów.
przez wzrost ciśnienia – krew jest “silniej” wtłaczana do układu tętnic z lewej komory serca, tak, aby wraz z tlenem, substancjami odżywczymi i energetycznymi szybciej została dostarczona do różnych komórek ciała (siła tłoczenia przyczynia się do przyspieszenia transportu krwi do i lepszego pokonywania oporów naczyniowych). A szybciej odżywiane komórki mogą działać szybciej i znacznie bardziej wydajnie.
przez wzmożone przemiany glikogenu w glukozę w wątrobie i jej transport do krwi – wątroba człowieka stanowi rezerwuar (magazyn) energetyczny złożonych związków metabolicznych, m.in. cukrów, białek i tłuszczów, które w sytuacji zapotrzebowania energetycznego są rozkładane do związków prostszych. Prostsze związki są mniejsze, lżejsze, w związku z czym, szybciej przenikają przez ściany naczyń, szybciej mogą również zostać rozłożone i strawione, szybciej jest z nich pozyskiwana energia, niezbędna do życia i przywracania stanu homeostazy, redukcji stresu i utrzymywania gotowości organizmu do zwalczania czynników niepożądanych. Należy jednak pamiętać, że zasoby energetyczne wątroby są ograniczone i wyczerpywalne (negatywne skutki długotrwałego działania stresu).
przez rozkurcz oskrzelików w układzie oddechowym – w sytuacjach stresowych, ze względu na większe zapotrzebowanie organizmu na tlen, rozkurczowi ulegają najmniejsze struktury układu oddechowego, tzw. oskrzeliki, co pozwala na efektywniejszą pracę płuc i transport większej ilości tlenu do poszczególnych struktur organizmu (lepsze utlenienie tkanek i narządów w czasie występowania krótkotrwałego stresu). A informacją wartą przypomnienia jest fakt, że tlen jest najważniejszym pierwiastkiem, potrzebnym do życia. Jego niedobór, np. w wyniku uszkodzenia komórek ciała, naczyń transportujących tlen itp., powoduje pogorszenie funkcjonowania komórek, struktur i narządów ciała, a kilkuminutowy brak dostępu do tlenu jest przyczyną nieodwracalnych uszkodzeń i śmierci komórek ciała każdej istoty żyjącej na tej planecie.
przez obniżoną aktywność układu pokarmowego – organizm spowalnia działanie układu trawiennego oraz proces wydalania substancji z ciała, z uwagi na fakt, że część trawionych produktów, w okresie niedoboru energetycznego, stanowić może jeszcze rezerwuar energii i organizm stara się ich nie utylizować. Ludzki organizm nie posiada sterownika, który pozwoliłby ocenić, jak długo będzie trwał okres niestabilności homeostatycznej, dlatego też przygotowuje się do niego, ograniczając wydalanie produktów przemiany materii. Ogranicza on również aktywność trawienną, aby zasoby energetyczne nie zostały wydalone i mogły zostać wydatkowane na przywracanie stanu homeostazy (do powrotu do stanu równowagi).
przez zmniejszone wydalanie moczu – ponieważ woda jest głównym transporterem energii i nośnikiem substancji odżywczych w organizmie człowieka, organizm zatrzymuje wodę w organizmie, zabezpieczając przed odwodnieniem i zaburzeniami metabolicznymi, wynikającymi z zachwiania homeostazy.
przez zwiększony metabolizm – w przypadku krótkotrwałego stresu, organizm stara się “włączyć w stan najwyższej gotowości”, komórki stają się lepiej dotlenione i odżywione, bardziej podatne na wychwytywanie cząsteczek krążących w organizmie. Również komórki mózgu stają się bardziej aktywne do przyswajania większej liczby nowych informacji. Krótkotrwały stres przyczynia się także do wzmożenia procesów zapamiętywania (aktywacja komórek hipokampa).
Analiza powyższych punktów pozwala wnioskować, że krótkotrwały stres przyczynia się do lepszej mobilizacji organizmu, przez co pozyskiwanie nowych informacji jest ułatwione, proces zapamiętywania jest mniej wymagający. Organizm jest wówczas w pełnej gotowości, komórki, narządy i układy starają się pracować na 100% swoich możliwości.
Należy jednak pamiętać, że proces gotowości, aktywacji wieloukładowej na najwyższych obrotach, jest wyczerpywalny i w konsekwencji, jeśli trwa zbyt długo, to może przyczynić się do chronicznego zmęczenia, wyczerpania zasobów energetycznych i wyniszczenia organizmu. Długotrwałe zmęczenie i brak zasobów energetycznych przyczynia się także do mniejszej efektywności działania, spowolnienia procesów przetwarzania i destrukcji układów i narządów człowieka (dystres).
W wyniku długotrwałych obciążeń, osłabieniu ulega m.in. wydolność organizmu, wytrzymałość mięśniowa, oddechowa czy układ odpornościowy, który słabiej reaguje na infekcje, bakterie wirusy. Organizm staje się bardziej podatny na pojawienie się chorób, infekcji czy zakażeń.
Długotrwały i silny stres, będzie w sposób znaczący obciążał ludzki organizm. Im dłuższa będzie ekspozycja na czynniki destrukcyjne, tym proces powrotu do stanu równowagi będzie bardziej utrudniony. Oczywistym pozostaje fakt, że w codziennym życiu nie da się uniknąć sytuacji o dużym poziomie stresu, jednak warto poznać i zrozumieć zakres szkód, które chroniczny, silny, długotrwały stres może nieodwracalnie uczynić naszemu organizmowi.
Chroniczny, silny stres przyczynia się do uruchomienia innych dodatkowych czynników regulujących i naprawczych. Organizm nie korzysta już tylko z przekaźnictwa informacyjnego neuroprzekaźników, ale włącza również mechanizm zmian hormonalnych. O ile neuroprzekaźniki oddziałują na synapsy układu nerwowego, które to przekazują sygnały do odpowiednich komórek ciała, o tyle hormony stanowią substancje chemiczne o dłuższym czasie uwalniania i oddziaływania. Pod wpływem długotrwałego stresu, organizm może na trwałe zmienić proces swojego działania.
W wyniku długotrwałego stresu, układ podwzgórzowo-przysadkowy (nadrzędna oś sterująca układem pobudzeń neuroprzekaźnikowych i hormonalnych) pobudza korę nadnerczy do wydzielania kortyzolu i aldosteronu (adrenalina i noradrenalina są zaś wydzielane przez rdzeń nadnerczy). Kortyzol uważany jest za podstawowy hormon stresu. Jest to hormon tzw. glikokortykosteroidowy i wpływa on przede wszystkim na regulację metaboliczną organizmu, tzn. uczestniczy w pozyskiwaniu energii do walki z zaburzeniami homeostazy i przyczynia się do zmian w metabolizmie komórkowym. Aldosteron jest zaś hormonem mineralokortykosteroidowym i wpływa on na regulację nieorganicznej przemiany materii, zatrzymywanie wody i jonów w ciele.
Długotrwałe uwalnianie kortyzolu przyczynia się do:
rozkładu tłuszczów i białek i ich przemian w glukozę w celu pozyskiwania energii – długotrwałe obciążenie i ekspozycja organizmu na stres przyczynia się do wyczerpania zapasów energetycznych przy jednoczesnym braku ich prawidłowej podaży i przyswajania. Ten stan przyczynia się do szukania przez organizm innych źródeł energii. Np. tłuszcze czy białka są przetwarzane w cukry proste (transformacja). A białka są podstawowymi związkami budującymi mięśnie – rozkład i trawienie białek przyczynia się do samodestrukcji układu mięśniowego organizmu i jest niezwykle niebezpieczne dla życia i zdrowia.
wzrostu poziomu glukozy we krwi – gdy zapotrzebowanie na energię jest stale na wysokim poziomie (np. co ma miejsce np. w przypadku długotrwale utrzymującego się, chronicznego stresu), zasoby energetyczne w postaci glukozy są przemieszczane do krwiobiegu (do krwi krążącej), by ich pobieranie przez komórki ciała było ułatwione. Należy sobie jednak zdać sprawę, że w normalnych sytuacjach, dostępność glukozy w krwiobiegu nie jest tak wysoka, a zasoby energetyczne są zmagazynowane w postaci glikogenu (bardziej rozbudowanego związku cukrowego) w mięśniach lub wątrobie. Niestety, ale długotrwale utrzymujący się wysoki poziom glukozy we krwi przyczynia się np. do występowania cukrzycy typu II, insulinooporności lub innych zaburzeń metabolicznych.
immunosupresji – w wyniku długotrwałej ekspozycji na stres i wyczerpaniu organizmu, osłabieniu ulega również układ odpornościowy. Spowolnieniu ulega proces, w którym wytwarzane są komórki odpornościowe i przeciwciała. Osoby takie są bardziej podatne na występowanie infekcji i chorób oraz dłużej przechodzą proces regeneracji organizmu po zakończonym procesie leczenia.
Długotrwałe działanie aldosteronu przyczynia się zaś do:
zatrzymywania jonów sodu i wody przez nerki – są one zatrzymywane w organizmie w procesie resorpcji zwrotnej, tzn. zostają z powrotem przeniesione do krwioobiegu i tym samym pozwalają na szybszy transport zasobów energetycznych (rola wody) oraz zachowania stałej pobudliwość błon komórkowych (rola jonów sodu). Jednak wysokie stężenie jonów sodu przyczynia się do wzrostu ciśnienia krwi i w konsekwencji grozić może wystąpieniem nadciśnienia tętniczego.
zwiększenia objętości krwi i jej ciśnienia – które to w konsekwencji przyczynić się mogą do obciążenia układu naczyniowego (utrata elastyczności naczyń krwionośnych ze względu na stale utrzymujące się wysokie ciśnienie transportowe).
Analiza powyższych informacji jest dowodem na to , że długotrwały stres przyczynia się do wielu zmian w codziennym funkcjonowaniu organizmu. Rzadko zdajemy sobie sprawę, że tak wiele układów i narządów jest zaangażowanych jest w jego likwidację i powrót do prawidłowego funkcjonowania Nie możemy przy tym zapominać, że organy i narządy, które zostały długotrwale obciążone, są słabsze, mniej odporne na działanie czynników zewnętrznych i wewnętrznych. Są one też bardziej podatne na kolejne uszkodzenia.
Dlatego, warto nauczyć się radzić sobie ze stresem, bo jest to czynnik którego nie da się wyeliminować z codziennego życia. Warto chodzić na spacery, medytować, uprawiać jogę, tai-chi, marszobiegi, rozciągać się, znaleźć kilka minut spokoju w biegu codziennych zdarzeń, starać się wysypiać, ograniczyć stres związany z kwestiami, które pojawiają się w codziennym życiu.Warto także zapamiętać następujące zdanie: 80% scenariuszy codziennych zdarzeń, które budujemy w swoich głowach, zdarza się tylko w 20% przypadków (doniesienia z badań naukowych nad stresem)!
Autor: Joanna Rakoczy, mgr fizjoterapii, dyplomowany terapeuta metod fizjoterapeutycznych w dziedzinie rehabilitacji pacjentów onkologicznych, doktorantka Zakładu Neurobiologii AWF w Poznaniu, od 2011 fizjoterapeuta w Poznańskim Towarzystwie „Amazonki”
z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Stres jest nieodłącznym stanem emocjonalnym w życiu każdego człowieka. Towarzyszy w wielu codziennych sytuacjach, jest reakcją na zmieniające się czynniki środowiskowe, nieznane sytuacje, warunki życiowe. Charakterystycznymi dla niego objawami fizjologicznymi są spocone dłonie, przyśpieszona akcja serca, zwiększone napięcie mięśniowe, zmiany skórne, trudności z koncentracją i logicznym myśleniem, natręctwo myślowe, zawroty głowy, zwiększona wentylacja płuc, zmiany w procesach metabolicznych czy trudności z zasypianiem i głębokim snem. Zmiany te wiążą się z zachwianiem równowagi w procesach przetwarzania w obrębie każdego z układów ludzkiego organizmu. Znaczący jest przy tym stopień i czas trwania nasilenia awersyjnego (stresogennego). Krótkotrwały stres jest bowiem pobudzający, mobilizujący dla ludzkiego organizmu, niesie za sobą wiele pozytywnych zmian, reguluje szybkość działania układów organizmu, zwiększa pojemność pamięciową i poprawia koncentrację organizmu, rozszerza zakres zdolności autoregulacyjnych i oddziaływań wielonarządowych, a dopiero długotrwały stres ma negatywny, destrukcyjny charakter.
Nadrzędnym organem odpowiedzialnym za regulację pracy organizmu jest podwzgórze (niewielka struktura mózgu, usytuowana w części podkorowej mózgu, między częścią podstawną kresomózgowia a brzuszną częścią śródmózgowia), które odpowiada za utrzymanie homeostazy (równowagi całego organizmu, np. kontrolę głodu i sytości, rytmu dobowego, snu, temperatury ciała itp). I to właśnie w podwzgórzu sygnały nerwowe są zamieniane na sygnały biochemiczne, umożliwiając odczuwanie stanów psychicznych, towarzyszących zmianom fizjologicznym.
Podwzgórze w odpowiedzi na krótkotrwały stres, związany np. z wychodzeniem z granicy komfortu, niepokojem przed egzaminem, ważnym spotkaniem, nauką nowych umiejętności, przekazuje impulsy nerwowe do rdzenia kręgowego (z mózgu do niższego ośrodka sterującego), a rdzeń kręgowy przekazuje dalej te informacje pobudzające do rdzenia nadnerczy (niewielkie, parzyste struktury, umiejscowione nad nerkami). W następstwie pobudzenia, rdzeń nadnerczy uwalniania cząsteczki chemiczne adrenaliny i noradrenaliny (tzw. neuroprzekaźniki katecholaminowe). Adrenalina i noradrenalina oddziałują na błony komórek ciała, przyczyniając się do ich pobudzenia i zmian reaktywności mobilizując organizm do działania. Ich oddziaływanie na komórki ciała polega wywołaniu reakcji instrumentalnych, tzn. m.in. na: zwiększeniu tętna i wzrostu ciśnienia krwi (skurcz naczyń krwionośnych), zwiększeniu metabolizmu (przyspieszenie ruchów perystaltycznych jelit), rozkurczu oskrzeli i oskrzelików (z uwagi na wyższe zapotrzebowanie i transport tlenu w organizmie), obniżeniu aktywności układu pokarmowego i wydalania moczu (w czasie trwania stresu zwiększa się zapotrzebowanie i wykorzystywanie dostępnego materiału pokarmowego i wody w organizmie), wzmożeniu aktywności procesów poznawczych (zwiększenie impulsacji nerwowej i pobudliwości komórkowej) oraz na wzroście aktywności hipokampa w procesach myślowych i procesach zapamiętywania (impulsacja przekazywana do ośrodkowego układu nerwowego). Dodatkowo, krótkotrwały i umiarkowanej intensywności stres przyczynia się także do pobudzenia układu odpornościowego organizmu, poprawy odporności na czynniki stresogenne, zarówno w trakcie ekspozycji na stres, jak również w przyszłości. Ważnym sygnałem informującym o krytycznym stanie pobudzenia jest pojawienie się rozdrażnienia, stale towarzyszącego, nieprzemijającego niepokoju, nadmiernego skupiania się na szczegółach, sztywności w rozwiązywaniu pojawiających się problemów (faza krytyczna reakcji na stres).
Długotrwała ekspozycja na stres jest zaś wysoce niekorzystna dla funkcjonowania organizmu. Wówczas działanie podwzgórza nie ogranicza się tylko do pobudzania za pomocą impulsów nerwowych rdzenia nadnerczy (produkcja i wytwarzanie katecholamin – tj. adrenaliny i noradrenaliny), ale przyczynia się także do uwalniania substancji chemicznych (hormonów), które pozostają dłużej aktywne w ludzkim organizmie. W odpowiedzi na długotrwały stres, podwzgórze wytwarza hormony zwane kortykoliberynami (CRH), których zadaniem jest pobudzenie przysadki mózgowej (struktura anatomiczna usytuowana w okolicy podstawy czaszki, gruczoł dokrewny, regulujący wraz z podwzgórzem poziom hormonów w ludzkim organizmie).
Przysadka mózgowa, pobudzana przez podwzgórze, w odpowiedzi na długotrwały stres, wysyła swoiste biochemiczne substancje, tj. hormony adrenokortykotropowe (ACTH) do kory nadnerczy, wytwarzającej m.in. hormony aldosteron i kortyzol (adrenalina i noradrenalina wytwarzane są zaś przez rdzeń nadnerczy), które są rozprowadzane po całym organizmie, wywołując reakcje biochemiczne i zmieniając metabolizm pobudzanych komórek ciała.
Kortyzol jest organicznym związkiem białkowym (steroidowym), który posiada zdolności do przenikania przez błony komórkowe, pozwalając na szybką odpowiedź i reakcję ze strony organizmu. Większość komórek ludzkiego ciała wyposażona jest receptory wiążące ten hormon. Z tego względu może on regulować i modyfikować pracę wielu komórek, narządów i układów ciała. Kortyzol oddziałuje m.in. na przemianę metaboliczną cukrów, tłuszczy i białek (rozpad złożonych związków organicznych na prostsze związki), wpływa na gospodarkę jonami sodu i potasu (warunkuje pobudliwość błon komórkowych), ogranicza uwalnianie insuliny z komórek trzustki (zwiększenie ilości glukozy we krwi) oraz wpływa na działanie układu odpornościowego (hamuje aktywność komórek biorących udział w rozwoju stanu zapalnego), co ogranicza prawidłowe działanie przeciwalergiczne i przeciwzapalne w odpowiedzi na długotrwały stres.
Aldosteron jest również organicznym związkiem białkowym (steroidowym). Jego podstawowym zadaniem jest regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej (eliminacja jonów potasu z organizmu i zwrotna absorpcja jonów sodu). Utrzymywanie prawidłowego poziomu tego hormonu przyczynia się się do utrzymywania prawidłowego ciśnienia krwi w organizmie człowieka.
Jednostki eksponowane na długotrwały, silny stres często charakteryzują się wzmożonym apetytem, przy jednoczesnym spadku intensywności i efektywności procesów trawienia. Przyczynia się to często do wzmożonego odkładania się tłuszczów i produktów przemiany materii, warunkuje powstawanie niebezpiecznych dla zdrowia zespołów metabolicznych. Długotrwały stres powoduje także wzrost glukozy we krwi przez hamowanie aktywności komórek beta-trzustki (powodując przy tym wzrost ryzyka wystąpienia insulinooporności lub cukrzycy typu II), zatrzymywane są jony sodu i wody, przyczyniając się do wzrostu objętości i ciśnienia krwi w naczyniach krwionośnych (nadciśnienie). Zmniejsza się aktywność układu trawiennego (zaparcia, zespoły jelitowe – energia i woda wykorzystywane są do innych reakcji biochemicznych w organizmie). Stres przyczynia się również do utrzymywania się wysokiej wrażliwości na bodźce zewnętrzne (nadwrażliwość dotykowa, słuchowa, węchowa), spadku wydolności organizmu (długotrwałe, częste przyspieszanie i spłycanie oddechu, niewielkie zaangażowanie w pracę wdechowo-wydechową dolnych partii płuc), obciążenia wątroby (przemiany glikogenu w glukozę, tj. cukrów złożonych w cukry proste, dla pozyskiwania energii), utraty elastyczności naczyń krwionośnych (z powodu długotrwałego, utrzymującego się wysokiego ciśnienia krwi), rozszerzenia oskrzeli i oskrzelików (utrata elastyczności ścian pęcherzyków płucnych), spadku siły mięśniowej (duże straty energetyczne w procesie regulacji homeostazy oraz zmniejszonej intensywności i częstotliwości podejmowanej aktywności fizycznej), zwiększeniu odczuwanego zmęczenia (z powodu spadku wysycenia tlenem tkanek, obciążeniu wieloukładowemu organizmu), spadku aktywności układu immunologicznego i odporności na czynniki chorobotwórcze (zwiększone ryzyko powstawania infekcji, chorób wielonarządowych, nowotworów).
Długotrwały stres przyczynia się do bardzo szybkiej utraty zmagazynowanych rezerw zasobów metabolicznych a ciągły wydatek utrudnia ich pozyskiwanie. Wymogi energetyczne znacząco przewyższają możliwości ich pozyskiwania i magazynowania. Dlatego też długotrwała ekspozycja na czynniki stresogenne przyczynia się do takich zaburzeń, jak: kołatanie, niewydolność serca, choroby wieńcowe serca (nadmierne pobudzanie układu bodźcowo-przewodzącego serca, który mobilizuje komórki mięśnia sercowego do częstszego skurczu, obciążenie naczyń krwionośnych oplatających i odżywiających komórki serca), zaburzenia oddychania (zmniejszona dostępność tlenu ze względu na płytki, szybki oddech i ograniczenie objętości i pojemności oddechowej płuc), dolegliwości bólowe (reakcja obronna organizmu), złe wyniki morfologii krwi (np. niedokrwistość), niska dostępność tlenu, utrata zmagazynowanych zasobów energetycznych, trudności w skupieniu uwagi, zapamiętywaniu i uczeniu się nowych umiejętności, języków, trudności z utratą wagi, zaparcia, zwiększenia ryzyka powstawania obrzęków (zatrzymywanie soli i wody w organizmie).
Dobrym sposobem na walkę z długotrwałym stresem jest zaprzestanie lub ograniczenie ekspozycji na czynniki stresogenne, korzystanie z technik relaksacyjnych, medytacyjnych lub regularnych spotkań z psychologiem, które powinny być ukierunkowane na przesterowanie uwagi na inne sfery życia. Pożądanym działaniem jest także znalezienie pasji, hobby, które pozwoliłyby na oderwanie się od ciągłego kierowania uwagi na czynniki stresogenne, zażywanie regularnej aktywności fizycznej, która rozluźnia napięcie układu mięśniowego, poprawia metabolizm, kształtuje wydolność i wysycenie tlenem komórek ciała, kształtuje wytrzymałość układu mięśniowo-szkieletowego, poprawia samopoczucie. Niestety, wraz z długością ekspozycji na stres, upływem czasu, powrót do stanu równowagi fizjologicznej organizmu może być coraz trudniejszy. Wyniszczony organizm będzie mniej podatny na podejmowane działania regeneracyjne. Regeneracja organizmu wymaga bowiem czasu, zaangażowania, zmiany nawyków oraz odpoczynku i relaksu. A zmiana codziennych stereotypii nie należy do zadań łatwych. Dlatego też w procesie tym ważne jest zauważenie, zrozumienie i akceptacja istniejącego problemu. W niektórych sytuacjach niezbędne jest skorzystanie z pomocy lekarskiej i farmaceutycznej. Bowiem długotrwały stres może przyczynić się do wystąpienia chorób metabolicznych (np. choroby tarczycy), układu pokarmowego (refluks, nadwrażliwość jelit, zaburzenia apetytu, łaknienia), zaburzeń dermatologicznych (choroby dermatologiczne, zmiany skórne), chorób autoimmunologicznych (działanie limfocytów skierowane przeciwko własnemu organizmowi), migreny i bólów głowy (nadciśnienie w naczyniach krwionośnych w obrębie czaszki), zaburzeń snu (zaburzenia rytmu dobowego regulowanego przez podwzgórze, zaburzenia w regulacji ilości wytwarzanych melanocytów), występowania tików nerwowych (wzrost wrażliwości i pobudzenia układu nerwowego), otyłości (zaburzenia przemiany materii, podwyższenie poziomu glukozy we krwi) czy uzależnienia od różnych substancji psychoaktywnych (papierosy, alkohol, narkotyki, używki, leki uspokajające, wyciszające itp.).
Tylko uświadomienie sobie problemu, podjęcie ukierunkowanych działań, mających na celu ograniczenie ekspozycji na stres, zmiana postaw życiowych, codzienne działania wsparte pomocą rodziny, przyjaciół, osób z podobnymi doświadczeniami oraz ukierunkowana, sprecyzowana pomoc ze strony wykwalifikowanych specjalistów (lekarz, psycholog, terapeuta uzależnień itp.), mogą przyczynić się do lepszego funkcjonowania organizmu oraz przyczynić się do lepszego, “bezstresowego życia” oraz życia bez towarzyszących chorób układowych.
Autor: Joanna Rakoczy, mgr fizjoterapii, dyplomowany terapeuta metod fizjoterapeutycznych w dziedzinie rehabilitacji pacjentów onkologicznych, doktorantka Zakładu Neurobiologii AWF w Poznaniu, od 2011 fizjoterapeuta w Poznańskim Towarzystwie „Amazonki”
z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Choroba onkologiczna jest schorzeniem, które zaburza funkcjonowanie całego organizmu i powinno się postrzegać ją w sposób holistyczny. Oprócz uszkodzeń tkankowych, namnażania się zmutowanych komórek w obrębie danej struktury czy narządu, ucisków tkanek nowotworowych na struktury ościenne, powoduje również wiele zmian w układach i narządach odległych. Zaburzeniu ulega funkcjonowanie całego organizmu. Bardzo często organizm mobilizuje swoje rezerwy energetyczne, aktywuje układy i narządy do walki z chorobą. Warto przy tym podkreślić, że w walce z chorobą nowotworową bierze udział przede wszystkim układ nerwowy – nawet jeżeli sam nowotwór nie jest zlokalizowany w tym układzie. Układ nerwowy jest bowiem nadrzędnym systemem sterującym pracą innych układów i narządów. Wszystkie inne układy podlegają jego kontroli i z nim korelują. Dlatego uszkodzenia w obrębie pracy układu nerwowego stanowią znaczne utrudnienie dla prawidłowego funkcjonowania całego organizmu w przebiegu choroby onkologicznej.
Jednym z wielu zespołów towarzyszących chorobie onkologicznej jest neuropatia – uszkodzenie nerwów obwodowych (nerwów wychodzących z rdzenia kręgowego i unerwiających poszczególne struktury ludzkiego ciała). Uszkodzenie to przyczynia się do zaburzeń w prawidłowym przekazywaniu impulsów nerwowych pomiędzy różnymi strukturami. W wyniku neuropatii dochodzi przede wszystkim do zaburzeń czucia (choć może dotyczyć także uszkodzeń nerwów ruchowych lub uszkadzać nerwy autonomiczne – odpowiedzialne za unerwienie narządów wewnętrznych, np. ruchy perystaltyczne jelit czy wytwarzanie soku żołądkowego itp.).
U pacjentów onkologicznych neuropatia pojawia się najczęściej w konsekwencji uszkodzeń mechanicznych (osłabienie i kruchość tkanek, będących wynikiem wyniszczenia chorobą i inwazyjnym leczeniem onkologicznym), niedotlenienia wybranych okolic ciała, w wyniku cięcia chirurgicznego, oddziaływań leków cytostatycznych na receptory czuciowe i ruchowe w przebiegu chemioterapii, uszkodzeń cieplnych, będących skutkiem oddziaływań termicznych i oddziaływaniem promieni rentgenowskich na struktury obwodowego układu nerwowego w przebiegu radioterapii. Szacuje się, że ok. 20-30% wszystkich pacjentów poddanych chemioterapii doświadcza zaburzeń czucia w przebiegu chemioterapii lub po jej zakończeniu. Dzieje się tak, gdyż leki chemioterapeutyczne mają uszkadzające oddziaływanie na układ nerwowy (tzw. działanie neurotoksyczne).
Warto przy tym podkreślić, że osoby zmagające się z leczeniem choroby nowotworowej, z powodu wycieńczenia organizmu i obniżenia odporności, częściej narażone są na rozwój infekcji i zakażeń (np. wirus ospy wietrznej i półpaśca). A przechorowanie choroby wirusowej, jaką jest np. półpasiec, może prowadzić do rozwoju dolegliwości neuropatycznych w zainfekowanych miejscach, zmianach skórnych.
Dolegliwości neuropatyczne w sposób znaczący obniżają poziom odczuwanej satysfakcji życiowej, utrudniają codzienne funkcjonowanie, manipulację przedmiotami a nawet poruszanie się. Najczęściej występującą neuropatią, należącą do grupy mononeuropatii (neuropatii dotyczącej uszkodzenia jednego nerwu), jest neuropatia w obrębie żeber lub ściany klatki piersiowej – tzw. neuropatia nerwów żebrowych (zaburzenia te są najczęściej spowodowane przez przerzuty nowotworowe w przebiegu nowotworu piersi, jelita grubego, prostaty czy żołądka). Z kolei polineuropatie (neuropatie wielu nerwów obwodowych) często dotykają mniejszych stawów obwodowych (palce rąk, palce nóg itp.).
W rozwoju neuropatii wielu pacjentom onkologicznym towarzyszą także tzw. “zespoły paranowotworowe”. Powstają w wyniku oddziaływania przeciwciał antynowotworowych (wytwarzanych przez układ odpornościowy organizmu) na zdrowe, niezwiązane z guzem tkanki i nerwy obwodowe (przeciwciała te powinny zwalczać tylko uszkodzone komórki). Wówczas przeciwciała te niszczą, uszkadzają i osłabiają zarówno patologiczne jak i zdrowe komórki organizmu. Niekiedy zdarza się, że uszkodzenia paranowotworowe wyprzedzają rozpoznanie zmian nowotworowych nawet o kilka miesięcy lub lat i są pierwszym symptomem zwiastującym wystąpienie zmian nowotworowych w kolejnych latach. A wśród nowotworów, którym często towarzyszy tzw. “zespół paranowotworowy” są m.in.: drobnokomórkowy rak płuca, chłoniak, rak piersi, płuca czy jajników. Należy jednak pamiętać o tym, że polineuropatia i uszkodzenia komórkowe mogą wystąpić w przebiegu każdego rodzaju nowotworu.
Neuropatie charakteryzują się przede wszystkim: brakiem prawidłowego czucia, w wyniku czego przyczyniają się do zaburzeń realizacji różnych czynności ruchowych, osłabieniem mięśniowym, przeczulicą receptoralną (nadmierna aktywacja receptorów czuciowych w odpowiedzi na bodziec drażniący), parestezjami (zaburzenia czucia manifestujące nieprawidłowym odczuwaniem bodźców, tzn. stale towarzyszącymi odczuciami mrowienia, przebiegającego prądu, drętwienia, zmian temperatury i koloru skóry w miejscu uszkodzonych nerwów i tkanek). Niekiedy, długo utrzymująca się neuropatia nerwów obwodowych, kończy się częściowym lub całkowitym porażeniem mięśni unerwianych przez uszkodzony nerw. Jest to związane z nieprawidłową impulsacją uszkodzonych okolic ciała.
Objawy i charakter polineuropatii, a szczególnie zaburzenia towarzyszące tej dolegliwości (ból, drętwienie, parestezje, osłabienie mięśniowe są tak charakterystyczne, że na podstawie wnikliwego wywiadu, badania lekarskiego, można ją zdiagnozować. Jednak w przypadku brak pewności do jej występowania, niezbędne jest wykonanie tzw. elektromiografii (EMG) – badania ilościowego i jakościowego przewodzenia impulsów nerwowych przez badane nerwy. Elektromiografia pozwala przy tym określić, który rodzaj włókien uległ uszkodzeniu (ruchowe, czuciowe), ustalić rozległość uszkodzenia, stopień nasilenia zaburzeń. Okresowe kontrole u neurologa pozwalają na kontrolę zmian w nerwach obwodowych w czasie, dlatego też warto skorzystać z opieki lekarskiej w przebiegu tego zaburzenia.
W przypadku uszkodzeń nerwów czuciowych, najczęstszym początkowym objawem zaburzeń jest występowanie dolegliwości bólowych. Ból neuropatyczny charakteryzuje się pieczeniem, rwaniem, może mieć charakter napadowy lub ciągły, zmienny w ciągu dnia i wykonywanych czynności. Najczęściej jednak występuje w nocy, zaburzając sen, a niekiedy prowadząc nawet do bezsenności. Bólowi neuropatycznemu często towarzyszy mrowienie, drętwienie, uczucie świądu, przeszywania prądem. Charakteryzuje się także występowaniem przeczulicy – nawet niewielki bodziec dotykowy może sprowokować znaczące, dotkliwe doświadczenia bólowe. Niekiedy nawet ruch powietrza, powiew wiatru, ubranie na ciele, mogą wywołać nieprzyjemne doznania.
Jeżeli zaś uszkodzeniu ulegną nerwy ruchowe, głównym objawem towarzyszącym jest osłabienie mięśni zaopatrywanych przez wybrany nerw oraz osłabienie odruchów głębokich (np. odruchu kolanowego). Osłabienie napięcia mięśniowego może przyczynić się do zaburzeń chodu, zaburzeń koordynacji i sprawności ruchowej.
Dane literaturowe sugerują, że w większości przypadków polineuropatii, uszkodzeniu ulegają zarówno włókna ruchowe jaki i czuciowe, ale w zróżniowanych proporcjach. W przebiegu chorób onkologicznych najczęściej występuje polineuropatia czuciowa lub czuciowo-ruchowa, radziej ruchowa czy autonomiczna.
Większość występujących polineuropatii ma przebieg przewlekły i towarzyszy choremu przez długie lata. Jest to związane przede wszystkim z powolnym procesem regeneracji układu nerwowego, zmianie charakteru odpowiedzi receptoralnej przez układ nerwowy, zmianie wrażliwości tkanek, osłabieniu i eksploatacji organizmu w przebiegu choroby. Leczenie obejmuje przede wszystkim zwalczanie przyczyn polineuropatii, choć często możliwe jest tylko leczenie hamujące przebieg choroby lub łagodzące jej objawy. W przypadku polineuropatii wywołanej przez leczenie chemioteraputyczne, odstawienie cytostatyków na wczesnym etapie jej rozwoju, może przyczynić się do złagodzenia lub całkowitego wycofania objawów zaburzeń. Jednak, ze względu na brak alternatyw leczenia, często nie jest ono przerywane lub zmieniane. Jeżeli zaś badania krwi wykażą znaczny niedobór witaminy B1 i B12, również ich właściwa, skonsultowana suplementacja może przyczynić się do zmniejszenia objawów zaburzeń polineuropatii.
Niestety, do tej pory nie wyprodukowano leków cofających postęp choroby, dlatego też leczenie polineuropatii jest trudne, długotrwałe i złożone. Rynek nie oferuje żadnych dostępnych leków, które pozwalałyby na odbudowę uszkodzonych, zanikłych mięśni. Aktualnie, leczenie polineuropatii oparte jest przede wszystkim na uśmierzaniu bólu towarzyszącego pacjentowi. W wielu przypadkach przepisywane są leki przeciwbólowe, przeciwdrgawkowe. Często pacjenci i lekarze sięgają do metod niefarmakologicznych i interwencyjnych. W wielu przypadkach stosuje się zabiegi mające na celu zmniejszenie przewodzenia bólu przez receptory i nerwy nocyceptywne (m.in. stosuje się blokady nerwów, termolezję, neurolizę). Innowacyjną metodą leczenia polineuropatii jest stymulacja rdzenia kręgowego (to z rdzenia kręgowego wychodzą wszystkie nerwy obwodowe).
Jednak bardzo ważnym, nieodłącznym elementem leczenia objawowego na tą chwilę pozostaje systematyczna, ukierunkowana na pacjenta i jego dolegliwości, specjalistyczna rehabilitacja. To ona pozwala na utrzymanie sprawności, poprawę i utrzymanie ruchomości poszczególnych stawów, objawowe łagodzenie dolegliwości bólowych i w pewnym stopniu hamuje postęp osłabienia mięśni i zapobiega zanikom mięśniowym.
Pacjenci z polineuropatią powinni korzystać z usług świadczonych przez specjalistyczne ośrodki rehabilitacyjne (odwrażliwianie, ćwiczenia izolowane, utrzymywanie prawidłowego zakresu ruchomości, praca z bólem, likwidacja kompensacji wynikających z osłabienia mięśniowego w przebiegu choroby), korzystać z usług świadczonych przez pływalnie (aquaaerobic, pływanie – ćwiczenia w odciążeniu są łatwiejsze do wykonania, oddziaływanie wody często zmniejsza doznania drażniące, a przy tym pozwala utrzymać sprawność i zapobiega osłabieniu mięśniowemu). Dodatkowo, osoby z polineuropatią powinny korzystać z zabiegów zmiennocieplnych, poprawiających działanie układu krążenia, receptorów czuciowych i ośrodka termoregulacji, starać się chodzić boso po różnych fakturach (piasek, woda, trawa itp.), starać się odwrażliwiać swoje ciało poprzez wykonywanie masaży słuchawką prysznicową, pocieranie różnymi gąbeczkami, ręcznikami wszystkich okolic ciała ze zróżnicowaną siłą i nasileniem, stosować masaże odwrażliwiające i nauczyć się technik głębokiego oddychania (większe zaangażowanie mięśni międzyżebrowych i przepony do pracy wdechowo-wydechowej).
Pacjenci ci powinni również kilka razy w tygodniu się rozciągać (utrzymanie pełnego zakresu ruchomości w stawach), wychodzić na spacery, uprawiać marszobiegi czy nordic walking. Bowiem umiarkowana, systematyczna aktywność fizyczna pozwoli im na jak najdłuższe utrzymanie dobrej kondycji, sprawności funkcjonalnej, przyczyni się do poprawy progu wydolności i poziomu subiektywnego odczuwania bólu, a tym samym pozwoli na lepsze znoszenie choroby i opóźnienie jej rozwoju.
Autor: Joanna Rakoczy, mgr fizjoterapii, dyplomowany terapeuta metod fizjoterapeutycznych w dziedzinie rehabilitacji pacjentów onkologicznych, doktorantka Zakładu Neurobiologii AWF w Poznaniu, od 2011 fizjoterapeuta w Poznańskim Towarzystwie „Amazonki”
