Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Psychologiczne aspekty bólu w chorobie nowotworowej.”

Autorka: Dr n. med. Marta Homa 

Psycholog kliniczny, Neuropsycholog, Psychoonkolog

Ból uznaje się za zjawisko złożone, trudne do jednoznacznego określenia. Powszechnie uznaje się, iż jest to reakcja psychiczna na fizyczną dolegliwość, której przypisane są określone właściwości, przede wszystkim jak:

– uniwersalność – każdy człowiek doświadcza tego zjawiska w swoim życiu;

– wieloobszarowość – nie zawsze można wykryć czynnik odpowiadający za  pojawienie się bólu;

– subiektywność – doznanie przeżywane indywidualnie przez każdego człowieka, przez to generujące różnorodność przeżyć

– żródło nieprzyjemnych doznań.

Bólowi przypisuje się pełnienie niezwykle istotnych dla życia i funkcjonowania człowieka funkcji jak: sygnalizowanie zaburzeń, chorób bądź zranienia; umożliwianie uniknięcia zagrożeń; ostrzeganie przed niebezpieczeństwem (rola odruchowo – obronna); mobilizowanie licznych mechanizmów obronnych organizmu.

Wyróżnia się różne rodzaje bólu w zależności od przyjmowanych kryteriów. Ze względu  na czas trwania wyróżnia się: ból ostry, który jest najczęściej skutkiem uszkodzenia tkanek lub choroby, a bodziec go wywołujący bodziec jest bardzo dobrze znany i sprecyzowany. To  ból  intensywny, krótkotrwały, trwający do 3 miesięcy, w organizmie człowieka pełni funkcję informacyjną – alarmującą. Drugim rodzajem bólu z uwagi na czas trwania jest ból przewlekły czyli ból uporczywy, długotrwały, utrzymujący się mimo ustąpieniu fizycznej przyczyny, która go wywołała, stąd uznaje się, iż bodziec go wyzwalający jest trudny do jednoznacznego zidentyfikowania. Nie spełnia w organizmie biologicznie przydatnej funkcji.

Natomiast przyjmując klasyfikację anatomiczą wyróżniamy takie formy bólu jak:

1. Ból receptorowy:

a. powierzchowny (np. skórny, ostry, przewlekły)

b. głęboki (np. naczyniowy, mięśniowy, narządowy)

2. Ból przewodowy:

a. nerwoból

b. deaferentacyjny

c. ból korzeniowy

d. ból splotowy

e. kauzalgia

f. ból fantomowy

3. Ból ośrodkowy:

a. organiczny  (wzgórzowy, korowy) 

b. czynnościowy/psychogenny (mięśniowy, regionalny: miejscowy rozlany, uogólniony, nawarstwiony).

Z punktu widzenia psychologii szczególnie ciekawą  formą bólu jest ból psychogenny, gdzie nie dochodzi do uszkodzenia tkanek w organizmie a decydującą rolę w genezie i dynamice dolegliwości odgrywają czynniki psychiczne. Podaje się, że ten rodzaj bólu ma związek z takimi procesami psychicznymi jak urazy emocjonalne, sposób myślenia, typ osobowości, problemy społeczne. Przykładami bólu psychogennego jest ból hipochondryczny czy ból związany z depresją. W przypadku tego bólu uznaje się, że pacjent autentycznie cierpi – czuje ból, jednak patogeneza tego cierpienia jest niewyjaśniona medycznie.

Ból wyraża się poprzez różne popstaci zachowań takich jak:

• zachowania bólowe podtrzymujące: chwytanie poręczy, oparcia o fotel czy innych przedmiotów;
• zachowania bólowe ochraniające: prośba zabezpieczenia uszkodzonych miejsc, zmniejszenie bólu przez zajęcie określonej pozycji;
• wyraz twarzy: wykrzywianie twarzy w reakcji na ból, zaciskanie zębów;
• dotykanie bólowych miejsc: kompresy, dotykanie, masowanie;
• niewerbalne sygnały bólu: wzdychanie, jęczenie, stękanie;
• słowne wyrażanie bólu: charakteryzowanie bólu jako przeszywający, kłujący itp.;
• nadużywanie środków przeciwbólowych;
• nadmierne ograniczanie aktywności.

Obserwuje się, iż doświadczanie dolegliwości bólowych głównie o charakterze przewlekłym może prowadzić do pogorszenia jakości życia, skutków zdrowotnych, zmian psychologicznych, konsekwencji społecznych i ekonomicznych.

Celem uporządkowania licznych informacji odnośnie bólu powstały modele bólu, wśród których na szczególną uwagę zasługuje model Wide^,a i Price^,a, który w przejrzysty sposób ukazuje mechanizm oraz własności bólu w formie czterech etapów:

Etap 1 – doznanie sensoryczno-dyskryminacyjne: ból jest uwarunkowany sensoryczną percepcją bodźca; to reakcja przykrości, na którą składają się kliniczne cechy bólu: rodzaj, lokalizacja, czas trwania itp.;

Etap 2 – reakcja uczuciowa przykrości, związana bezpośrednio z odczuwanym wrażeniem bólu, jest formą reakcji uczuciowej (emocjonalnej) spowodowanej dyskomfortem psychicznym, niepewnością oraz zagrożeniem. Na tym etapie doświadczania zjawiska bólu reakcje emocjonalno-uczuciowe dominują nad procesami i funkcjami poznawczymi; doznanie i przeżywanie bólu jest modulowane przez czynniki psychologiczne. 

Etap 3 – składają się na niego rozbudowane reakcje uczuciowe takie jak: depresja, lęk, gniew itp.; związane ze znaczeniem bólu i danej sytuacji w życiu chorego; zależą przede wszystkim od:

• podstawy chorego wobec życia, 
• wcześniejszych doświadczeń życiowych, 
• nadziei na wyleczenie, 
• oceny wpływu bólu na codzienne funkcjonowanie; 
• doznanie bólu i doświadczenie cierpienia jest tu modulowane m.in. przez cechy osobowości chorego, indywidualne sposoby radzenia sobie z bólem.

Etap 4 – składają się na niego: 

• określone czynności; 
• aktywności życia codziennego; 
• sprawność ruchowa

Ważne na tym etapie jest zwrócenie uwagi na ograniczenia z powodu bólu, np. ilość godzin spędzonych w łóżku z powodu bólu, niemożliwość wykonywania różnych czynności itp. 

Model  Wide^,a i Price^,a  ułatwia głębsze zrozumienie istoty bólu, a także pozwala na skuteczniejsze oddziaływania terapeutyczne.

W odniesieniu do pacjentów zmagających się z chorobą nowotworową uznaje się, że 

co trzeci pacjent odczuwa ból w chwili postawienia diagnozy, a 80-90% pacjentów odczuwa silne dolegliwości bólowe (o sile dotąd nieznanej) w późnym okresie choroby.

Ponadto ocenia się, że ok. 75% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową wymaga leczenia przeciwbólowego. W grupie chorych z przerzutami nowotworowymi odsetek ten może sięgać aż 100%. Natomiast dostępne metody leczenia pozwalają uwolnić od bólu znaczną większość chorych (75–95%). 

Za czynniki przyczyniające się do występienia bólu wśrod pacjentów z rozpoznaniem nowotworu wymienia się:

a) pogarszający się stan ogólny

b) bardzo liczne objawy: bóle, osłabienie, zmęczenie, duszność, kaszel, czkawka, zaburzenia połykania, nudności i wymioty, biegunki, zaparcia, krwawienia z owrzodzeń nowotworowych, brak apetytu, wyniszczenie, niedokrwistość, zaburzenia świadomości, zaburzenia funkcji poznawczych, halucynacje, depresja, żółtaczka, świąd skóry, przetoki zewnętrzne…   

c) stany nagłe 

d) niewydolności narządowe 

e) zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia metaboliczne, zaburzenia regulacji hormonalnej

f) wiek chorego – częściej dolegliwości bólowe obserwuje się u chorych w podeszłym wieku, którzy poza nowotworem doświadczają innych chorób współistniejących oraz stosują szeroką farmakoterapię; nierzadko jednak silne dolegliwości bólowe doświadczają takżę młodzi chorzy z dynamicznie postępującą chorobą, intensyfikujące się zwłaszcza w niestabilnej sytuacji życiowej/rodzinnej.

Wśród tej grupy chorych identyfikuje są różne rodzaje bólu jak wspomniane wcześniej bóle receptorowe, neuropatyczne i mieszane. Charakterystycznym dla tej grupy jest jednak tzw. ból wszechogarniający – „total pain”, który wyróżnia się:

a) na poziomie somatycznym: brakiem apetytu, nudnościami, wymiotami, zaparciami, zaburzeniami rytmu snu i czuwania, ograniczeniem aktywności fizycznej, zmianą wyglądu ciała, okaleczeniem, wyniszczeniem;

b) na poziomie psychicznym: złością, lękiem/strachem, poczuciem beznadziejności, smutkiem;

c) na poziomie społecznym: troską o los najbliższych, utratą/ograniczeniem pozycji społecznej/ roli w rodzinie

d) na poziomie duchowym: pytaniami dlaczego ja?, lękiem przed śmiercią, lękiem przed unicestwieniem/ potępieniem, ujemnym bilansem życia „targowaniem się” 

Celem indentyfikacji dolegliwości bólowych w tej grupie chorych stosuje się liczne pytania kliniczne między innymi takie jak:

a) Jakie czynniki nasilają ból – wysiłek, konkretne czynności (np. długotrwała pozycja stojąca), samotność, rodzaj diety; pomocny rozpoznanwaniu czynników nasilających ból, a zarazem zwiększajczch poczucie kontroli nad bólem moze być dzienniczek obserwacji;

b) Czy i w jaki sposób dolegliwości bólowe uniemożliwiają sen i aktywność w ciągu dnia?

c) Jaki jest stan psychiczny pacjenta? 

– czy pacjent boi się nasilenia bólu – oczekuje pogorszenia

– niekiedy trudniejszy od bólu jest lęk przed bólem (ważne: podawanie leków w stałych odstępach czasu)

d) Na ile jest możliwe odwrócenie uwagi od bólu?

– muzyka, rozmowa, drobne zajęcia domowe, TV, albumy ze zdjęciami, książki związane z aktywnością sprzed choroby).

Pomocne w ocenie bólu mogą okazać się także liczne skale jak:

a) Skala numeryczna (0-10) 

b) Skala wizualno-analogowa (VAS):

c) Skala kategorialna (brak bólu, ból lekki, średni, silny, nie do wytrzymania)

d) Kwestionariusz Melzacka-McGilla – (lista 78 przymiotników: rwący, przeszywający, straszliwy etc.;  stopniowanie: brak/łagodny/umiarkowany/silny);

e) Schemat postaci ludzkiej – zaznaczenie intensywności odczucia bólu i lokalizacji bólu;

F) Lista objawów towarzyszących i określenie ich intensywności (mdłości, bezsenność, utrata apetytu, ograniczenie aktywności).

Skale te może przeprowadzać sam pacjent jak i osoba z personelu medycznego zajmująca się chorym.

Nierzadko ocenę dolegliwości bólowych utrudnia postawa chorego, który dąży do ukrywania bólu. Czynnikami odpowiedzialnymi za ukrywanie bólu są:

a) obawa, że ból może oznaczać pogorszenie stanu zdrowia; w związku z tym część chorych udaje, że go nie ma (ignoruje go);

b) obawa przed personelem medycznym, lęk przed gorszym traktowaniem, obawa przed urażeniem personelu, pokazaniem postawy histerycznej; 

c) obawa przed zaleceniem przyjmowania opioidów (obawa przed uzależnieniem, objawami ubocznymi; traktowanie leczenia lekami opioidowymi za ostateczność i sygnał zbliżajacej się śmierci;

d) traktowanie cierpienia za składową choroby lub karę za grzechy.

Wśród psychologicznych metod pomocnych w zmaganiu się dolegliwościami bólowymi wyróznia się:

1. psychoedukację, czyli dostarczenie chorym i rodzinie chorego odpowiednich informacji na temat przyczyny, mechanizmu powstawania bólu, a także własnych możliwości włączenia się w proces leczenia i zwiększenia jego skuteczności;

2. techniki poznwaczo-behawioralne, czyli korygowanie niewłaściwych postaw, szkodliwego/nieracjonalnego/stereotypowego sposobu myślenia o bólu i sytuacji z nim związanej np.: „ten ból oznacza, że choroba się rozwija”; „ po operacji musi boleć”, „jeszcze wytrzymam”; „wolę zostawić te leki na później”; „mężczyzna musi być dzielny”; metoda ta pozwala na kontrolę zachowań bólowych oraz uczy prawidłowych zachowań w sytuacji doświadczania bólu.

3. relaksacja, pozwala zwalczać dolegliwości bólowe słabego stopnia, pozwala zredukować wywołane bólem silne napięcie emocjonalne; najpopularniejsze rodzaje technik relaksacyjnych to: techniki oddechowe (oddech przeponowy,   7-11); trening autogenny Schultza; progresywna relaksacja mięśniowa Jacobsona; należy jednak pamiętać, iż treningu Schultza i relaksacji Jacobsona nie należy stosować w przypadku silnego bólu.\

4. wizualizacja – czyli wykorzystanie pracy z wyobraźnią celem próby zmiany jakości odbieranych odczuć z ciała.

5. biofeedbeck – metoda terapii, polegająca na podawaniu pacjentowi sygnałów zwrotnych o zmianach stanu fizjologicznego jego organizmu, dzięki czemu może on nauczyć się świadomie modyfikować funkcje, które normalnie nie są kontrolowane świadomie, np. fale mózgowe, opór elektryczny skóry (GSR), napięcie mięśni itp.; informacje zwrotne przekazywane są w formie:

– wizualnej – np. podczas pogłębiania koncentracji na ekranie monitora powiększa się piłka lub samolot leci wyżej, w chwilach rozproszenia piłka znika, natomiast samolot obniża lot;

– akustycznej – przyjemny dźwięk przy „sukcesie, nieprzyjemny przy “porażce”; celem biofeedbecku jest redukcja napięcia naczyniowego i mięśniowego.

Należy jednak pamiętać, że najważniejszą rolę w przypadku bólu z powodu choroby nowotworowej odgrywa farmakoterapia, przedstawione wyżej techniki są metodami wspomagającymi w leczeniu dolegliwości bólowych.

Bibliografia:

Barraclough J. Rak i emocje. Warszawa: Wyd. Medyczne SANMEDICA.

Bret A, Boyer BA, Paharia MI. Comprehensive Handbook of Clinical Health Psychology. Hoboken: John Wiley & Sons.

Chojnacja-Szawłowska G. Psychologiczne aspekty przewlekłych chorób somatycznych. Warszawa: Vizja Press&IT.

De Walden-Gałuszko K, Ciałkowska-Rysz A. Medycyna Paliatywna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

De Walden-Głuszko K. Psychoonkologia w praktyce klinicznej. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

De Walden-Gałuszko K. U kresu. Opieka psychopaliatywna, czyli jak pomóc choremu, rodzinie i personelowi medycznemu środkami psychologicznymi. Gdańsk: Wydawnictwo medyczne MAKmed.

Dormuller M., Dietzfelbinger H. „Psychoonkologia. Diagnostyka. Metody terapeutyczne”. Wrocław: Elsevier Urban & Partner.

Forshaw M. Advanced Psychology Health Psychology. Oxford: Oxford University Press

Krajnik M. Opowieści o raku. Gdańsk: Wydawnictwo Via Medica.

Rogiewicz M. Praktyczny podręcznik psychoonkologii dorosłych. Kraków: Medycyna Praktyczna

Inne:

Materiały udostępnione w ramach szkolenia specjalizacyjnego z Psychologii Klinicznej.

Materiały udostępnione w ramach szkolenia personelu medycznego w zakresie psychoonkologii. Szkolenie finansowane przez Ministerstwo Zdrowia. Realizator Wielkopolskie Centrum Onkologii.

Materiały udostępnione w ramach Studiów Podyplomowych z Psychoonkologii na UAM w Poz

Autorka: dr n. med. Marta Homa – psycholog kliniczny, neuropsycholog, psychoonkolog. Absolwentka psychologii UAM w Poznaniu, podyplomowego studium z Psychoonkologii Klinicznej, kursu podstawowego Psychoterapii Systemowej Indywidualnej i Rodzin, studiów podyplomowych z neuropsychologii. W 2020 r. ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej, specjalność: neuropsychologia. Doświadczenie zawodowe w Wielkopolskim Centrum Onkologii oraz Wojskowym Instytucie Medycznym–Państwowy Instytut Badawczy, współpraca z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki” oraz Federacją Stowarzyszeń „Amazonki”. Wykładowca na UAM, Uniwersytecie Medycznym, Uniwersytecie SWPS. Aktywnie uczestniczy w licznych konferencjach i szkoleniach psychologicznych z zakresu psychologii klinicznej, neuropsychologii, psychoonkologii i interwencji kryzysowej. Członek Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego, Polskiego Towarzystwa Psychologicznego oraz Wielkopolskiego Towarzystwa Terapii Systemowej.