Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Przyczyny występowania dolegliwości bólowych u każdego człowieka mają bardzo zróżnicowane podłoże. Zatem i analiza przyczyn występowania dolegliwości bólowych nie należy do zadań łatwych. Zwłaszcza, że każdy człowiek posiada indywidualny poziom wrażliwości tkankowej, sensorycznej (czuciowej) i odporności na doznania bólowe. Bodziec, który u jednej z osób może przyczyniać się do utraty komfortu codziennego funkcjonowania, u drugiej zaś może pozostawać nieodczuwalny (tzn. pozostawać poniżej progu bólowego). Z kolei u innej z osób, może być trudny do zniesienia. Analiza poziomu odczuwanego przez pacjenta bólu, wymaga uwzględnienia przede wszystkim jego stanu psychicznego, wrażliwości na bodźce (zostały skonstruowane do tego celu specjalne testy), sprzężenia z innymi chorobami czy zaburzeniami genetycznymi, zaburzeniami odczuwania, zaburzeniami reakcji skóry i tkanki podskórnej, narządów wewnętrznych, poziomu funkcjonowania układu krwionośnego (zdolności transportowych krwi, ukrwienia komórek), układu nerwowego (nadpobudliwość układowa, zaburzenia przetwarzania i modulacji bodźców itp.).

Dodatkowo, poziom odczuwanego bólu zależy także w ogromnej mierze od wcześniejszych doświadczeń każdego człowieka, ukształtowanej przez doświadczenia charakterystyki tkanek, narządów i układów. Osoba, która od dziecka była poddawana wielu czynnikom bólowym, siłom rozrywającym, skrętnym, obciążeniu osiowemu i pozaosiowemu tkanek (np. w wyniku uprawianego sportu), będzie bardziej odporna na doznania bólowe, aniżeli osoba, która nie doświadczała takich bodźców. Regularny trening siłowy i wytrzymałościowy, rozciąganie, wzmacnianie tkanek wspomaga odporność organizmu na ból i warunkuje niższy poziom odczuwanego bólu. Liczne badania naukowe potwierdzają, że nawet aktywność fizyczna uprawiana tylko w dzieciństwie i zaprzestana w życiu dorosłym, pozostawia wiele doświadczeń ruchowych i odporności na nie w pamięci motorycznej mózgu, co pomaga w obniżaniu poziomu odczuwanego bólu. Ma to istotne znaczenie zwłaszcza w  procesie chorobowym i procesie gojenia ran. Bowiem pamięć sensoryczna w ludzkim organizmie jest bardzo rozbudowana i wszelkie doświadczenia osobnicze, które miały miejsce w przeszłości, zostają zapisywane w pamięci mózgu.  Tym samym, aktywnej osobie dorosłej często łatwiej jest znosić dolegliwości bólowe. Dodatkowo, należy zwrócić uwagę na fakt, że w procesie treningowym zmienia się (modyfikuje) aktywność poszczególnych ośrodków w mózgu (poziom aktywizacji pól  i ośrodków korowych obniża się) oraz spada (obniża się) poziom przekaźnictwa bólowego (np. aklimatyzacja układowa do nagłego / długotrwałego wysiłku).

Dodatkowo, osoby, które są aktywne fizycznie, prowadzą zdrowy styl życia, wprowadzają do codziennego harmonogramu zróżnicowaną, bogatą w składniki odżywcze dietę, będą wykazywały wyższy poziom odporności organizmu, jego lepsze odżywienie i przygotowanie na doznania niekomfortowe. Będzie to niewątpliwie wpływało na zakres skali odczuwanych doznań bólowych, zdolności regeneracyjne tkanek i narządów. Organizm będzie stwarzał dodatkową barierę ochronną przed zaburzeniami, bólem, przerwaniem ciągłości tkanek. A stale utrzymywana aktywność ruchowa będzie wzmacniała system obronny organizmu. Będzie on czerpał z dostępnych zasobów, by prowadzić proces regeneracyjny, naprawczy, w chwili, gdy organizm będzie tego wymagał. 

Bardzo ważną kwestią jest także odpowiednia suplementacja i utrzymywanie optymalnego dla organizmu poziomu witamin, składników mineralnych. Są one biokatalizatorami wielu reakcji chemicznych w organizmie, przyśpieszają proces gojenia oraz zapobiegają różnym zaburzeniom pracy ludzkiego organizmu. Spełniają zatem także działania prewencyjne. Zdrowy organizm będzie bowiem dużo bardziej odporny na wszelkiego rodzaju bodźce zewnętrzne (pochodzące ze środowiska zewnętrznego), bądź bodźce wewnętrze (pochodzące z wewnątrz ciała), aniżeli organizm wykazujący niedobory witaminowe. Bowiem organizm wykazujące duże ubytki w gospodarce mineralnej i witaminowej, nie będzie miał odpowiednich pokładów, zasobów energetycznych i mineralnych do walki z chorobą, bólem, zaburzeniami prawidłowej pracy. Proces regeneracji takiego organizmu będzie dłuższy i mniej wydajny. Tym samym, dolegliwości bólowe występujące w takim organizmie mogą mieć wyższy poziom w zakresie indywidualnych odczuć.

Ważna pozostaje także dbałość o prawidłowe nawadnianie organizmu, co pomoże w utrzymaniu prawidłowego poziomu pobudliwości tkanek i układu nerwowego. To przyczyni się również do lepszej elastyczności skóry i ochroni przed wieloma czynnikami przerywającymi jej ciągłość i powodującymi pojawianie się dolegliwości bólowych. Niezwykle istotne jest także prowadzenie regularnych konsultacji lekarskich i badań morfologicznych krwi. Pozwoli to na łatwiejszą i szybszą minimalizację skutków już drobnych zaburzeń funkcjonowania, aniżeli rozległych uszkodzeń. Rozlegle zaburzenia są bowiem trudniejsze do leczenia, wiążą się z dłuższym czasem powrotu do zdrowia.

Należy pamiętać także, że doznania bólowe to efekt aktywności receptorów bólowych (tzw. nocyceptorów). Nocyceptory występują w postaci tzw. wolnych zakończeń nerwowych neuronów (są częścią układu nerwowego) otaczających tkanki takie jak skóra czy rogówka, lecz także w narządach wewnętrznych jak mięśnie czy jelita. Mogą być pobudzane przez różne bodźce: mechaniczne, termiczne, chemiczne, elektryczne. Intensywność czucia bólu jest regulowana przez układ przeciwbólowy, którego działanie polega na ograniczeniu impulsów bólowych docierających do ośrodków bólowych mózgu. W porównaniu z innymi receptorami, nocyceptory mają wysoki próg pobudliwości. Oznacza to, że istnieje wiele bodźców, które mogą aktywować ten układ (tzn. przesyłać impulsy do mózgu o zadziałaniu czynników uszkadzających, niekomfortowych dla organizmu).

Do najczęstszych przyczyn pojawiania się dolegliwości bólowych u osób po nowotworze piersi należą m. in.:

1. Aktywacja receptorów w odpowiedzi na proces przerwania tkanek w wyniku czynności operacyjnych. Zabieg chirurgiczny polegający na przecięciu skóry, tkanki podskórnej i usunięciu guza, zajętych węzłów chłonnych, co prowadzi do licznych uszkodzeń mechanicznych. Proces ten w znaczący sposób uszkadza komórki w obrębie pola operacyjnego, tym samym aktywuje receptory bólowe znajdujące się w jego okolicy. Proces gojenia tkanek zależy od zdolności regeneracyjnych organizmu (uwarunkowania genetyczne, poziom dobrostanu i funkcjonowania organizmu), stanu ogólnego pacjenta, stanu morfologicznego organizmu oraz dostępności wapnia, witamin i minerałów w organizmie. Brak odpowiednich pierwiastków, metabolitów, biokatalizatorów będzie przedłużał proces gojenia. A przedłużający się proces gojenia tkanek, będzie warunkował dłuższe odczuwanie dolegliwości bólowych. Tempo gojenia tkanek zależy oczywiście również od wielkości pola operacyjnego, długości rozcięcia tkanki (późniejszej blizny), higieny okolic pozabiegowych, głębokości cięcia chirurgicznego, wielkości guza, wielkości uszkodzeń tkankowych, naczyń krwionośnych, czy naczyń limfatycznych itp.

2. Kolejnym, bardzo często występującym problem związanym z odczuwanymi dolegliwościami bólowymi jest uszkodzenie naczyń krwionośnych i limfatycznych w obrębie cięć chirurgicznych oraz w przebiegu usunięcia węzłów chłonnych. Jednak, niemożliwe pozostaje wykonanie zabiegu chirurgicznego bez uszkodzenia systemów transportowych. Jeżeli przecięcie dotyczy bardzo małych naczyń włosowatych (najmniejszej średnicy naczynia), wówczas funkcję transportową, przekaźnikową przejmują naczynia przyległe, będące w niewielkim oddaleniu od naczyń uszkodzonych. Niekiedy zostają jednak uszkodzone także większe naczynia krwionośne i limfatyczne. Takie mechaniczne uszkodzenie zaburza dotychczasową równowagę w funkcjonowaniu systemów transportowych (limfatycznego i krwionośnego) i może wiązać się z występowaniem wielu powikłań ustrojowych, np. zaburzeniem przepływu limfy i występowaniem obrzęku, co może powodować występowanie dolegliwości bólowych o różnym charakterze. Oczywiście, ludzki organizm jest tak skonstruowany, że w takich sytuacjach uruchamia system naprawczy, tj. stara się zwiększyć przepływowość innych, dobrze funkcjonujących naczyń (proces kompensacji), by nie naruszyć prawidłowości funkcjonowania systemów. Oczywiście jest to proces, zatem organizm potrzebuje czasu na przesterowanie transportowe do innych naczyń. Niekiedy jednak organizm pozostaje niewydolny w stosunku do potrzeb organizmu, wówczas mamy do czynienia możliwością występowania dolegliwości bólowych związanych z problemem, który zostanie szczegółowo opisany w punkcie 3 (tj. dolegliwości bólowe związane z występowaniem obrzęku limfatycznego).

3. Dolegliwości bólowe są związane także z występowaniem obrzęku limfatycznego. Do czynienia z taką sytuacją mamy w przypadku, gdy organizm pozostaje niewydolny w stosunku do ilości limfy transportowanej w układzie chłonnym. Zalegająca limfa uciska na naczynia krwionośne, mięśnie, receptory w nich umiejscowione. Niekiedy jest to zaburzenie przemijające (gdy niewydolność jest tylko funkcjonalna i naczynia limfatyczne potrzebują tylko więcej czasu na transport limfy w układzie). Czasami zaś ma charakter niemalże „stały” (gdy niewydolność jest mechaniczna, uszkodzone zostały naczynia limfatyczne, a inne z naczyń w układzie nie przejęły ich funkcji transportowych). Charakter takiego bólu jest specyficzny: mrowiący, rozpierający, jakby skóry na ciele było zbyt mało w stosunku do masy struktur pozostających wewnątrz niej.

4. Związane z osłabieniem mięśniowym. Warto bowiem pamiętać, że ingerencja chirurgiczna wiąże się z przerwaniem ciągłości struktur, z procesem bliznowacenia i osłabieniem struktur skóry, powięzi, mięśni i dolegliwościami bólowymi z nimi związanymi. Często pacjenci nie wiedzą czy, a przede wszystkim kiedy i jak powinni ćwiczyć. Są bardzo ostrożni, a na każdy pojawiający się ból reagują  usztywnieniem i ograniczeniem codziennej aktywności. Często ograniczają ją do minimum, nie zdając sobie sprawy, że takie działanie powoduje powstawanie mikrozrostów, mikrozwłóknień i ogranicza ruchomość w obrębie stawów i dużych grup mięśniowych. Długie unieruchomienie jest trudne do rozpracowania nawet przez najlepszego fizjoterapeutę i wiążę się z doświadczaniem jeszcze większych doznań bólowych przez pacjenta. A manualne rozpracowywanie zrośniętej nieprawidłowo tkanki jest bardzo skomplikowane i trudne, wymaga użycia specjalistycznych technik.

5. Przeciążenia / niedostosowana aktywność fizyczna. W pierwszych tygodniach po operacji aktywność fizyczna każdego pacjenta jest nieco ograniczona. Dodatkowo operacja osłabia struktury górnego tułowia. Wielu z pacjentów także nie wie, jakie ćwiczenia powinno / a jakich nie powinno się wykonywać, ponieważ nie dostało pełnego instruktażu od personelu medycznego. A często po powrocie do domu, spraw do uporządkowania jest bardzo dużo. Mycie okien, sprzątanie, prasowanie, zakupy, przeprowadzka, porządki w domu itp. Po zabiegu usunięcia węzłów chłonnych, ze względu na zmniejszone zdolności pracy naczyń limfatycznych zaleca się ograniczenie wykonywania prac wymagających długiego napięcia izometrycznego (np. jakie w dużej mierze wykorzystuje się np. w trakcie wykonywania codziennych czynności (prasowania, odkurzania, czyszczenia podłóg itp.).  Wielu z pacjentów nosi także na tej ręce ciężkie przedmioty (np. kobiety dźwigają codziennie torby z zakupami, torebki). Niekiedy także podczas snu, niekontrolowanie podkładają ręce pod brzuch, powodując tym samym ucisk na naczynia krwionośne tychże osłabionych kończyn. 

6.  Brak odpowiedniej higieny rany pooperacyjnej i okolic pozabiegowych. Rana pooperacyjna wymaga szczególnej uwagi i dbałości. Bowiem tylko takie działanie przyśpiesza proces gojenia. Należy zatem pamiętać o delikatnym, codziennym rozpracowywaniu blizny (blizna lubi delikatny ruch w każdym kierunku). Takie działanie przyśpiesza proces bliznowacenia. Należy także zadbać o prawidłowe, delikatne przemywanie rany wodą i lekkimi, niepodrażniającym środkami myjącymi, np. szarym mydłem (zmiękczenie blizny). Należy także umożliwić dostęp powietrza ranie. Na ranę stosować tylko delikatne, przepuszczające powietrze gazy oddychające. Noszenie lekkich, przewiewnych, nieprzylegających ubrań, częsta ich wymiana, także przyśpieszy proces gojenia i ustąpienie występowania dolegliwości bólowych. Niedostosowane ubrania, podrażniające ranę i bliznę będą prowokowały dolegliwości bólowe w ww. okolicach.

7. Leczenie wspomagające, np. radioterapia. Zabiegi te powodują osłabienie, zaczerwienienie i ścieńczenie tkanki skórnej. Niekiedy wywołują one nawet niewielkie poparzenia okolic naświetlanych. Dzieje się tak ze względu na to, że oddziałująca wiązka promieniowania jonizującego musi być na tyle głęboka, by swobodnie przejść przez tkanki skórne, dotrzeć do głębiej osadzonych komórek zajętych nowotworowo i zapobiec ich dalszemu nowotworzeniu. Ze względu na fakt, że w skórze także znajdują się receptory bólowe, to ich podrażnienie jest przyczyną występowania bólu. Warto pamiętać o prawidłowej dbałości o delikatną skórę, jej właściwą higienę, stosowanie środków uśmierzających, łagodzących podrażnienia. Takie działanie pomoże także w prawidłowej regeneracji uszkodzonego naskórka i poparzeniu tkanek leżących głębiej. 

Dopiero kompleksowa dbałość i zrozumienie funkcjonowania swojego organizmu pomoże w lepszym, mniej bolesnym przeżywaniu trudnego, pooperacyjnego czasu. Na pewno pozostaje jeszcze wiele nie wymienionych czynników, które mogą powodować ból u każdego z pacjentów zmagających się z nowotworem. Mie mniej jednak, na potrzeby tej pracy ograniczono się do tych, które występują najczęściej i które rodzą najwięcej pytań ze strony pacjentów. To także te czynniki, które ze względu na nieprzyjemne doznania bólowe, dotkliwie ograniczają jakość codziennego funkcjonowania i powrotu do sprawność sprzed wystąpienia choroby u Naszych pacjentów.

Autor: Joanna Grzesiak, mgr fizjoterapii, dyplomowany terapeuta metod fizjoterapeutycznych w dziedzinie rehabilitacji pacjentów onkologicznych, doktorantka Zakładu Neurobiologii AWF w Poznaniu, od 2011 fizjoterapeuta w Poznańskim Towarzystwie „Amazonki”