PROBLEM LECZENIA ZAAWANSOWANEGO RAK PIERSI W POLSCE.
Między nowoczesną onkologią a czekaniem na cud.

Kobiety boją się raka piersi. 

Ta choroba ma bardzo złą sławę. Mit raka jest okrutniejszy, niż realna prawda o tej chorobie. Tymczasem diagnoza nie jest wyrokiem. Leczymy  pacjentki coraz skuteczniej. Można przez wiele lat kontrolować tę chorobę i żyć pełnią życia. Moje pacjentki to na ogół osoby, które po przejściu rozpaczy, wszechogarniającego lęku, czasem gniewu, czasem poczucia krzywdy, uświadamiają sobie, że trzeba podjąć leczenie i potraktować je jako zadanie.   Poczucie odpowiedzialności, obowiązkowość i   przywiązanie do życia stanowi o tym, że dobrze się z nimi współpracuje.

Niestety  ciągle jeszcze zbyt często społeczny lęk przed rakiem powoduje, że osoby chore ZGŁASZAJĄ SIĘ PÓŹNO.  Oznacza to, że zaczynamy leczenie na etapie, kiedy choroba jest już zaawansowana.  Ale czy można się nie bać? Chora na raka jest często traktowana tak, jakby nie miała przyszłości, jakby Jej czas skończył się w chwili  zdiagnozowania  choroby. Współczucie należne choremu, w przypadku chorych na raka zastępowane jest przez lęk. Ludzie bojąc się raka, boją się też chorych na raka. Niby wszyscy wiedzą świetnie, że rak piersi nie jest zakaźny. Ale pojawia się pytanie: Jak z Nią rozmawiać? O czym? Przecież ONA MA RAKA.

Więc pierwsza zasada, która jest znana, ale powtarzać to trzeba jest taka: BADAJ SWOJE PIERSI! Zgłoś się do lekarza jeśli cokolwiek cię niepokoi. Ogromny jest też lęk przed nawrotem choroby u pacjentek, które już były leczone. Ale nadal obowiązuje ta sama zasada: ZGŁOŚ SIĘ DO LEKARZA JEŚLI CIĘ COKOLWIEK NIEPOKOI! Rak piersi to choroba przewlekła i na każdym etapie trzeba i można ją leczyć. Jak najdłużej trzeba się starać chorobę kontrolować i normalnie żyć. To bardzo ważne.

Biologia raka piersi.

Od bardzo dawna nowotwory złośliwe rozpoznawano jako zaburzenie prawidłowego wzrostu komórek. Ostatnia dekada przyniosła poznanie molekularnych czynników działających na poziomie komórek i tkanek, z którymi związana jest karcinogeneza. Powstanie nowotworu jest długotrwałym dynamicznym wieloetapowym procesem. W jego przebiegu początkowo mamy do czynienia jedynie ze zmianami genetycznymi, następnie pojawiają się zmiany fenotypowe. Komórki nowotworowe stają się niepodatne na wpływ endogennych czynników regulujących. Nie oznacza to,że stają się absolutnie autonomiczne. W części przypadków komórki nowotworowe stają się nadwrażliwe na fizjologiczne czynniki stymulujące do podziału komórek. Komórki raka piersi mogą też zachować wrażliwość na endogenne działanie estrogenów. Niezwykle istotne stało się zrozumienie, że rak to coś więcej niż pojedyncze komórki. Guz nowotworowy jest, bowiem złożoną strukturą, w skład, której wchodzą komórki nowotworowe o różnych cechach biologicznych i komórki prawidłowe np:  tkanka łączna i naczynia.

Rak piersi jest chorobą heterogenną. Na podstawie badań molekularnych można rozróżnić 5-7 podtypów raka piersi. Każdy z tych podtypów charakteryzuje się odmiennymi cechami biologicznymi, rokowaniem i podatnością na poszczególne metody leczenia.

Zarówno w  leczeniu uzupełniającym jak i choroby uogólnionej biologia raka powinna decydować o stosowaniu poszczególnych metod leczenia. W ciągu ostatniego dziesięciolecia pojawiły się leki działające wybiórczo na molekularne struktury zlokalizowane w obrębie komórki nowotworowej. Rak piersi był pierwszym nowotworem litym, w którego leczeniu zastosowano takie substancje. W 1998 do użytku klinicznego wprowadzono  przeciwciało monoklonalne – trastuzumab (Herceptyna). Lek ten blokuje receptor HER2. Nadmierne występowanie receptora HER2 związane jest z agresywnym wzrostem guza i ze złym rokowaniem.

Na podstawie wyników powszechnie dostępnych badań immunohistochemicznych można wyodrębnić trzy różne podtypy raka. Raka z dodatnimi receptorami dla estrogenów lub progestagenów. Ten typ raka jest podatny na leczenie hormonalne. Raka, którego komórki zawierają nadmierną ilość receptora HER2. W tym typie raka piersi wysoką aktywnością charakteryzują się leki działające na szlak przewodzenia sygnałów zależny od receptora HER2 Trzecim podtypem jest rak, którego komórki nie zawierają receptorów hormonalnych i ilość receptorów HER2 jest prawidłowa. U chorych, u których rozpoznano raka zawierającego receptory dla estrogenów lub progestagenów istnieją wskazania do zastosowania leczenia hormonalnego. Powinno być ono stosowane zarówno w leczeniu uzupełniającym jak i w leczeniu choroby uogólnionej. Współcześnie stosowane leki hormonalne to inhibitory aromatazy ( anastrozol, letrozolu, egzemestan), wybiórczy modyfikator receptorów dla estrogenów-tamoksyfen, agoniści przysadkowych hormonów tropowych ( goserelina, leupropreina) i czysty, antyestrogen –fulwestrant. Leki te są wygodne i bezpieczne w stosowaniu. Możliwe jest ich podawanie nawet przez 5-10 lat.

Ze względu na złe rokowanie do czasu wprowadzenia trastuzumabu rozpoznanie raka piersi z nadmierną ekspresją receptora HER2 było tragiczną wiadomością. Udokumentowanie skuteczności leczenia trastuzumabem spowodowało szczęśliwą  zmianę  rokowania w tej grupie chorych. Trastuzumab wykazuje efekt synergistyczny lub addytywny z wieloma różnymi cytostatykami. Programy złożone z trastuzumabu i cytostatyków stanowią podstawę leczenia chorych na raka piersi, w którego komórkach stwierdzono nadmierne występowanie receptora HER2. Sukces trastuzumabu zainspirował badaczy do ukierunkowania prac na wynalezienie następnych podobnych leków. Innym przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciw receptorowi HER2 jest pertuzumab. Lekiem z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej jest lapatynib ( Tykerb). Lek ten działa wewnątrzkomórkowo i powoduje zahamowanie przekazywania sygnałów zależnych od receptora HER2  i od receptora EGFR. W badaniach klinicznych znajduje się cały szereg innych leków skierowanych przeciwko różnym celom molekularnym.

Dziś zabiegamy w Polsce o refundację Pertuzumabu, który podawany z trastuzumabem daje znakomite rezultaty w leczeniu zaawansowanego raka piersi. Mamy wielką nadzieję na to, że lek, który jest dostępny w całej niemal Europie będzie też już niedługo dostępny dla polskich pacjentek.

Zdobycze nauk podstawowych potwierdzone badaniami klinicznymi umożliwiają bardziej precyzyjne stosowanie klasycznych, od dawna znanych leków cytostatycznych. Skuteczność leczenia doksorubicyną zależy od amplifikacji genu topoizomerazy 2alfa ( TOPO2A). Cisplatyna hjest aktywna szczególnie u chorych będących nosicielkami mutacji genu BRCA1.

Niezwykle istotny dla chorych jest sposób prowadzenia leczenia i postać leku. W ciągu ostatnich 10 lat wprowadzono aktywne i bezpieczne doustne postacie cytostatyków: kapecytabinę ( Xeloda) i winorelbinę ( Navelbina). Leczenie doustne może być prowadzone w domu. Chorzy unikają wszystkich czynności związanych z podawaniem dożylnym leku. Podawanie leczenia doustnie, czyli leczenie raka piersi podobnie jak leczy się większość innych chorób „odczarowywuje” tę chorobę i zmniejsza społeczny lęk przed rakiem.

Zdobycze biologii molekularnej spowodowały opracowanie i udostępnienie  testów oceniających rokowanie oraz pozwalających przewidywać skuteczność chemioterapii i leczenia hormonalnego. W Stanach Zjednoczonych opracowano analizujący ekspresję 21 genów test Oncotype DX. Badacze holenderscy opracowali w oparciu o analizę ekspresji 70 genów test MammaPrint. Test ten pozwala bardzo precyzyjnie wyodrębnić grupy chorych o różnym rokowaniu.

W większości przypadków proces rozwoju raka jest zjawiskiem przewlekłym, o wieloletnim przebiegu. Od powstania pierwszej komórki nowotworowej do powstania  zmiany pierwotnej która może być wykryta badaniem przedmiotowym upływa 5-7 lat.  Od blisko 100 lat znana jest zależność pomiędzy pierwotnym zaawansowaniem raka piersi a wynikami leczenia. W przypadku zmian pierwotnych poniżej 2 cm i braku przerzutów w pachowych węzłach chłonnych leczenie jest niezwykle skuteczne i ponad 90% chorych przeżywa bez nawrotu raka ponad 10 lat. Sposób rozpoznania raka piersi jest czynnikiem rokowniczym. W przypadku raków bezobjawowych, nie wykrywalnych klinicznie, rokowanie jest lepsze niż u chorych na kliniczną już  postać nowotworu. Na tych biologicznych przesłankach oparte są badania przesiewowe, czyli populacyjne badania kobiet, u których nie stwierdza się objawów raka piersi. Systematyczne wykonywanie mammografii pozwala na rozpoznanie raka piesi we wczesnej bezobjawowej fazie. Tak wczesne rozpoznanie i podjęcie właściwego, zgodnego ze współczesnymi standardami leczenia stwarza możliwość wyleczenia.

Leczenie miejscowe raka piersi, czyli chirurgia i radioterapia podobnie jak leczenie systemowe znacznie zmieniło się w ciągu ostatnich lat. Mastektomia nie jest jedyną operacją możliwą do wykonania u chorych na raka piersi. W przypadku wczesnych postaci choroby możliwe jest przeprowadzenie leczenia polegającego na usunięciu jedynie zmiany pierwotnej w granicach tkanek zdrowych. Również można w wielu przypadkach uniknąć usuwania całego układu chłonnego pachy. Wykazano, że przerzuty raka drogami chłonnymi dokonują się w pierwszym rzędzie do tzw. węzła wartowniczego. Udowodniono również, że stan tego węzła jest reprezentatywny dla pozostałych węzłów chłonnych pachy. Tak, więc w przypadku braku klinicznych cech przerzutów do pachowych węzłów chłonnych celowe jest dokonanie identyfikacji węzła wartowniczego. Po jego usunięciu i wykonaniu badania mikroskopowego następuję decyzja o dalszym leczeniu. W przypadku, gdy węzeł wartowniczy jest wolny od przerzutów brak jest wskazań do usuwania układu chłonnego pachy. Wskazania, do limfandektomii występują jedynie u tych chorych, u których w węźle wartowniczym stwierdzono występowanie komórek raka piersi.

Zmieniają się również koncepcje dotyczące stosowania radioterapii w leczeniu radykalnym raka piersi. Klasycznie napromienianie całej piersi jest wskazane u wszystkich chorych poddanych leczeniu oszczędzającemu. Leczenie takie trwa kilka tygodni. Prowadzone obecnie badania kliniczne wskazują, że podobnie jak w przypadku chirurgii istnieje możliwość leczenia ograniczonego, czyli napromieniania jedynie samej loży po usuniętym uprzednio guzie. Niezwykle interesującą możliwością jest radioterapia, śródoperacyjna. Radioterapia wówczas polega na podaniu jednej frakcji.

Organizacja.

Od dłuższego czasu obserwujemy tendencję do wyodrębnienia, senologii, czyli nauki o raku piersi jako odrębnej dyscypliny medycznej. Od końca lat 70-tych zaczęły powstawać Towarzystwa Naukowe, których celem statutowym jest badanie wszelkich zagadnień związanych z powstawaniem, diagnozowaniem i leczeniem raka piersi. Do najbardziej znanych należy: Europejskie Towarzystwo Mastologiczne (EUSOMA), Międzynarodowe Towarzystwo Senologiczne (SIS). W Polsce od kilku lat działa Polskie Towarzystwo do Badań nad Rakiem Piersi. Duże znaczenie ma wymiana doświadczeń naukowych dokonywana w czasie regularnych kongresów i zjazdów poświęconych jedynie problemom raka piersi. Do najbardziej znanych należy: Europejska Konferencja w St. Gallen, Amerykańska w San Antonio. W Polsce od lat odbywa się regularnie Konferencja organizowana przez Polskie Towarzystwo do Badań nad Rakiem Piersi  nazywana konferencja w Falentach, choć od kilku lat już się tam nie odbywa.

Badania naukowe wykazały, że chociaż w dużej części przypadków rak piersi może być chorobą pierwotnie uogólnioną, to ogromne znaczenie dla rokowania ma wczesne rozpoznanie raka najlepiej w fazie przed klinicznej. Istnieje, zatem pilna konieczność prowadzenia skutecznie badań przesiewowych oraz zapewnienia chorym, u których rozpoznano raka, skojarzonego leczenia polegającego zarówno na stosowaniu metod miejscowych jak i systemowego leczenia uzupełniającego. Prawidłowe zorganizowanie i przeprowadzenie badań przesiewowych wymaga zaangażowania w skali całego państwa, szeregu różnych agend rządowych, organizacji samorządowych i społecznych. Najistotniejsze jest nadal organizowanie sprawnie działającego systemu propagowania skriningu, wysyłania zaproszeń oraz zorganizowania akredytowanych ośrodków badań podlegających stałemu audytowi. Szczególnie istotne jest egzekwowanie przepisów dotyczących kontroli jakości aparatury i jakości obrazu mammograficznego. W Polsce realizowany jest  program badań przesiewowych, w ramach, którego wszystkie kobiety pomiędzy 50 a 70 rokiem życia, bez objawów raka piersi, co dwa lata mają wykonywane badania mammograficzne. Ustanowiony został w Polsce system kontroli jakości i system rozsyłania zaproszeń. Należy dołożyć wszelkich starań żeby Panie zgłaszały się na badania konsekwentnie co dwa lata. Mammografia powinna być modna, choć to nie tylko  moda – to mądrość.

Rak piersi na każdym etapie choroby wymaga stosowania leczenia skojarzonego, to znaczy polegającego na wykonaniu odpowiednich zabiegów chirurgicznych, leczenia promieniami jonizującymi oraz przeprowadzenia systemowego leczenia uzupełniającego, którego charakter zależy od mikroskopowych i molekularnych cech guza. Tak złożony charakter podejmowanych decyzji implikuje powstawanie wyodrębnionych klinik skupiających lekarzy różnych specjalności, zajmujących się jedynie rakiem piersi.

Pionierską w skali świata placówką tego typu była klinika zorganizowana przez prof. Rogera Blamey w Nothingham. Podobne placówki powstały w wielu  krajach. Od końca lat 90 udowodniono, że wyniki leczenia uzyskiwane w takich palcówkach są znacznie lepsze niż wyniki uzyskiwane przez podobnej klasy specjalistów w ramach różnych komórek organizacyjnych. Ideę tworzenia narządowych klinik raka piersi we wszystkich krajach świata zapoczątkowało Europejskie Towarzystwo Mastologiczne. Opracowane zostały kryteria, jakie powinna spełniać taka placówka i system akredytacji.

Zwrócono również uwagę na odrębności dotyczące pielęgnowania kobiet chorych na raka piersi. W wielu rozwiniętych krajach powstała odrębna specjalizacja pielęgniarska dotycząca tego zagadnienia. Pielęgniarki zajmujące się chorymi na raka piersi przechodzą odpowiednie szkolenie dotyczące zarówno opieki około  operacyjnej, pielęgnacji wymaganej w czasie napromieniania oraz leczenia systemowego.

Ze względu na wagę społeczną problemu w Parlamencie Europejskim w Brukseli powstała grupa zajmującą się problemami nowotworowymi, w tym rakiem piersi. 2.04.2008 r. Parlament Europejski przyjął rezolucję w sprawie zwalczania nowotworów w  poszerzonej Unii. Zgodnie z tą, podpisana także przez Polskę rezolucją, kraje członkowskie zobligowane są do ustalenia programu badań przesiewowych, zapewnienia wszystkim chorym jednakowego dostępu do świadczeń medycznych na odpowiednio wysokim światowych poziomie. Zgodnie z podjętymi uchwałami kraje członkowskie powinny jak najszybciej udostępniać pacjentom innowacyjne leki przeciwnowotworowe i tworzyć udogodnienia w celu uzyskiwania zezwolenia na ich obrót, wreszcie – tworzenia mechanizmów refundacyjnych. Rezolucja Parlamentu Europejskiego nakłada na kraje członkowskie obowiązek zorganizowania do roku 2016 sieci specjalistycznych ośrodków diagnostyki i leczenia raka piersi. W konkluzji Parlament popiera prezydencję słoweńską Unii Europejskiej, która uznała walkę z nowotworami za jeden z priorytetów.

W Polsce niestety o wynikach leczenia w zbyt dużym stopniu decyduje adres zamieszkania. W chwili obecnej w Polsce istnieją 2 OŚRODKI PEŁNOPROFILOWE LECZENIA RAKA PIERSI – Breast Cancer Units akredytowane przez Światowe towarzystwo Senologiczne : w Szczecinie i w Kielcach. Problemem jest to, że wymagają one zupełnie innego sposobu finansowania. Dotychczas nie zostały podjęte żadne sensowne, systematyczne działania w tym kierunku, które  zmierzałyby  do utworzenia sieci takich właśnie ośrodków diagnozujących, leczących i pielęgnujących chorych na  raka piersi. Akredytacja nie jest tu fanaberią. To jedyna gwarancja monitorowania przez niezależny od polskiego płatnika ośrodek jakości działania takiej placówki. Efektywność tak zorganizowanego przedsięwzięcia jest znacząco wyższa od sumy działania różnych specjalistów nawet w jednym szpitalu. Polskie towarzystwo do badań nad Rakiem Piersi od lat zabiega o ustawowe rozwiązanie tej kwestii.

Pieniądze.

Chciałbym zacząć przewrotnie od przypomnienia pierwszych scen powieści  Piotruś Pan. Ojciec rodziny wylicza tam koszty  wychowania  nowego dziecka. Okazuje się, że koszty te są niezwykle wysokie,  natomiast wydarzenie to nie niesie za sobą żadnych dających się wyrazić liczbowo korzyści.

Podobnie jak ów ojciec rodziny postępuje NFZ. Wyliczane są koszty opieki leczenia onkologicznego. Wszystkie procedury są niezwykle drogie, na zastosowanie wielu nowoczesnych metod „nas nie stać”. Tymczasem w Polsce żyje ok. 60 tysięcy kobiet, u których rozpoznano kiedyś raka piersi. Większość jest czynna zawodowo, lub otrzymuje wypracowane świadczenia emerytalne. Nie są one, zatem obciążeniem dla systemu rent i zasiłków. Obecnie większość chorych leczonych z powodu raka piersi chce pracować i dla większości z nich jest to możliwe. Rak piersi jest chorobą przewlekłą, której  leczenie nie powoduje konieczności długotrwałej hospitalizacji, ani nie wyłącza chorych z życia zawodowego, społecznego czy rodzinnego. Praca wykonywana w każdej z tych dziedzin jest wyliczalna i przekłada się na bardzo konkretne kwoty stanowiące w konsekwencji nasze wspólne dobro. Zastosowanie odpowiednich do stopnia zaawansowania i biologii raka, metod leczenia ogranicza kalectwo i wydłuża życie. Należy, zatem zapytać zupełnie inaczej: Czy stać nas na to, by kilka tysięcy kobiet rocznie umierało z racji zbyt późnego rozpoczęcia skutecznego leczenia lub niewłaściwego prowadzenia pacjentek?.

Dobrą wiadomością dla wszystkich , których dotknęło nieszczęście w postaci raka piersi jest to, że prowadzone są intensywne prace badawcze zmierzające do powstania nowych leków. Kształtuje się  nowe podejście do choroby. Postępy nauk podstawowych – szczególnie biologii molekularnej, lepsze zrozumienie mechanizmów powstawania i szerzenia się nowotworów, przekłada się na poprawę skuteczności leczenia i zmniejszenie jego toksyczności oraz uciążliwości. Wiedza na temat biologii raka piersi przełożyła się również na rozwiązania organizacyjne, czyli wdrożenia programu badań przesiewowych i powstawania klinik narządowych.

Między stanem światowej wiedzy i europejskimi standardami zapisanymi w dokumentach podpisanych także przez Polskę, a  naszą codziennością istnieją budzące wielką troskę dysproporcje.  Każdego dnia poczekalnie w Centrum Onkologii w Warszawie, Gliwicach, Krakowie – we wszystkich naszych ośrodkach onkologicznych  przepełnione są ponad miarę. Lęk, cierpienie i napięcie psychiczne, przeżywane prze  naszych pacjentów  nie pomagają im w tym i tak niewyobrażalnie trudnym czasie  życia.  Pakiet onkologiczny nie rozwiązał tej kwestii. Trudno nawet mówić, że był działaniem pozornym, ponieważ przyniósł realne zagrożenie wielu chorym na raka, a przede  wszystkim – pogorszył sytuację chorych na zaawansowanego raka  – raka piersi.

Jak dotrzeć do sumień polityków? Jak sprawić, aby potrzeby chorych na raka  tu u nas, gdzie 160 tysięcy nowych zachorowań rocznie nieuchronnie się  podwoi, znalazły się na początku listy społecznych potrzeb, nie zaś tkwiły tam, gdzie dotąd: na szarym końcu, gdzie zapisuje się sprawy do załatwienia niemożliwe lub oczekujące na cud ?

Dzisiejsza onkologia leczy chorych na zaawansowanego raka piersi. Przedłuża ich życie, poprawia jego jakość, daje czas upływający w stanie zdrowia uwarunkowanego – wolny od uciążliwych objawów choroby. To są korzyści, które można przeliczyć na pieniądze. Ale przede wszystkim trzeba pamiętać, że w onkologii prowadzi się rachunki w kilku walutach. Pieniądze są ważne. Ale liczyć trzeba też ludzkie cierpienie, lęk – po prostu życie. Jest ono lepsze, jeśli wzbogaca je społeczna empatia i nadzieja.

Autor: prof. dr n. med Tadeusz Pieńkowski, onkolog kliniczny, chirurg

Informacje:

Ukończył Wydział I Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie. Od 2011 roku jest profesorem nadzwyczajnym w Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (CMKP)

Jest specjalistą onkologiem z 30 letnim doświadczeniem. Wieloletni Kierownik Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii – Instytutu w Warszawie. Obecnie pełni obowiązki Kierownika Kliniki Onkologii CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku. Redaktor i autor kilku rozdziałów w monografii dotyczącej leczenia raka piersi pod tytułem „Leczenie ogólnoustrojowe raka piersi”. Profesor Pieńkowski jest wykładowcą i kierownikiem naukowym kursów organizowanych przez CMKP dla lekarzy specjalizujących się w onkologii klinicznej, chirurgii onkologicznej i radiotererapii. Wykłada również dla lekarzy podstawowej opieki medycznej i opieki paliatywnej a także dla pielęgniarek onkologicznych i studentów.

Jego główne zainteresowania naukowe dotyczą leczenia systemowego chorych na raka piersi i organizacji skojarzonego leczenia tej choroby.

Prezes – Polskiego Towarzystwa do Badań nad Rakiem Piersi

President of Senologic International Society (S.I.S.)

Członek międzynarodowych i krajowych organizacji naukowych:

American Society of Clinical Oncology (ASCO)

European Society for Medical Oncology (ESMO)

Cancer International Research Group (CIRG)

Fondazione Michelangelo

Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (PTOK)

Polskie Towarzystwo Onkologiczne (PTO)