Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Budowa układu limfatycznego i przyczyny jego zaburzeń

W ostatnim czasie o nowatorskiej metodzie przeszczepiana węzłów chłonnych mówi się coraz więcej. Na stronach internetowych i profilach medycznych pojawia się  także coraz więcej doniesień świadczących o jej spektakularnych efektach w świetle rozwoju dziedziny ratowania zdrowia i życia. Zainteresowanie wokół tego tematu wynika z faktu, że metoda ta daje nadzieję na lepsze życie, ograniczenie dolegliwości bólowych, poprawę wrażeń estetycznych, większą sprawność funkcjonalną osób, które zmagają się ze znacznymi, utrzymującymi się obrzękami w obrębie różnych struktur anatomicznych.

Przyczynami obrzęków limfatycznych są zazwyczaj: nieprawidłowe funkcjonowanie układu limfatycznego, spowodowane zaburzeniami chorobotwórczymi, metabolicznymi, genetycznymi czy strukturalnymi. Obrzęk może być skutkiem niedrożności naczyń limfatycznych w wyniku zwłóknień układowych, zaczopowań, sklejenia naczyń w konsekwencji leczenia radioterapeutycznego, produkcją zbyt dużej ilości limfy w stosunku do zdolności jej transportowania przez układ chłonny, zaleganiem chłonki w systemie limfatycznym (niedrożność funkcjonalna), nieprawidłową budową anatomiczną naczyń limfatycznych, przerwaniem ciągłości struktur (niedrożność anatomiczna), niewystarczającym oczyszczaniem chłonki przez limfocyty krążące w układzie czy nawet zwłóknieniem samych węzłów chłonnych w wyniku np. powikłań pochorobowych.

Należy podkreślić, że węzły chłonne (limfatyczne) stanowią licznie występujące struktury na przebiegu naczyń limfatycznych. Węzły chłonne pełnią bardzo ważną rolę w organizmie. Są rozmieszczone symetrycznie w całym ciele i tworzą liczne grupy. Stanowią pewien rodzaj filtru dla drobnoustrojów, ponieważ w węzłach chłonnych znajdują się komórki limfocytarne, należące do układu odpornościowego. Posiadają one zdolność do rozpoznawania patogenów (np. wirusy, grzyby, bakterie itp.) i do walki z nimi przez wytwarzanie przeciwciał. 

Warto przy tym podkreślić, że ból towarzyszący dotykaniu węzłów chłonnych jest objawem wskazującym na ich szybki wzrost, który jest typowy dla stanów zapalnych (przeziębienia, choroby wynikające z ekspozycji na dany czynnik chorobotwórczy). Zaś węzły chłonne zmienione nowotworowo zazwyczaj rosną wolniej i nie są bolesne. Dodatkowo, prawidłowe węzły chłonne są przesuwalne względem skóry i otaczających je tkanek. Przewlekły proces zapalny oraz rozrost nowotworowy powodują, że węzły chłonne mogą się łączyć w rozległe lokalizacyjnie grupy i zrastać z okolicznymi tkankami, tracąc tym samym swoją przesuwalność. Należy także pamiętać, że pojedynczy, przesuwalny i bolesny węzeł chłonny utrzymujący się do dwóch tygodni nie jest powodem do niepokoju i zmartwień. Jednak długotrwałe powiększenie węzłów chłonnych z występowaniem dodatkowych objawów ogólnych, jakich jak m.in. swędzenie skóry, osłabienie, chudnięcie bez przyczyny, zlewne poty nocne są podstawą do konsultacji z lekarzem.

W warunkach prawidłowych węzły chłonne mają kilka milimetrów średnicy. Przyjmuje się, że istotnie powiększone węzły chłonne to te, których średnica wynosi powyżej 1 cm.  Do głównych funkcji węzłów chłonnych należy przede wszystkim filtracja zawartej w nich limfy oraz udział w wytwarzaniu przeciwciał (limfocytów). Rola przeciwciał jest znacząca w procesie walki przeziębieniami, alergiami, wirusami, bakteriami i poważnymi chorobami. Limfocyty, ze względu na posiadane zdolności likwidowania drobnoustrojów, stanowią ważny element układu immunologicznego. 

Wszystkie węzły chłonne otoczone są torebką łącznotkankową. Bezpośrednio pod nią,  znajduje się tzw. zatoka brzeżna, do której wnikają naczynia limfatyczne doprowadzające chłonkę do wybranego węzła chłonnego. Zatoka brzeżna należy do części rdzeniowej węzła chłonnego (bardziej zewnętrznej). Zaś w centralnej części węzła chłonnego (należącej do części korowej, bardziej wewnętrznej) leży tzw. zatoka rdzenna, której podstawowym zadaniem jest z kolei wyprowadzanie limfy z na obwód ciała. 

Każdy węzeł chłonny posiada część wypukłą oraz część wklęsłą (tzw. wnękę). Chłonka jest doprowadzana od strony wypukłej, odprowadzana zaś ze strony wklęsłej. Do wnęki wnikają naczynia odżywcze oraz nerwy biegnące wzdłuż naczyń limfatycznych wyprowadzających limfę z węzła chłonnego. Węzły mogą się bardzo różnić pomiędzy sobą kształtem, wielkością oraz stosunkami poszczególnych stref (rdzeniową i korową). Dodatkowo, węzły powierzchowne posiadają bardziej rozbudowaną korę, a głębokie rdzeń. Ale, mimo tych wielu różnic, przepływ limfy jest podobny dla każdego węzła, niezależnie od jego wielkości i lokalizacji (największe skupiska węzłów chłonnych znajdują się w obrębie dołów pachowych, pachwinowych, obojczyków, mostka, żuchwy, obszarów skroniowych itp.).

Chłonka wnika przez otoczkę, przechodzi od zatoki brzeżnej (następnie przez tzw. zatoki promieniste), zatoki rdzenne do naczyń odprowadzających z wnęki. Zazwyczaj naczynia odprowadzające są większe oraz mniej liczne od doprowadzających. W obrębie zatok rdzennych znajdują się włókna kolagenowe i siateczkowe zatrzymujące drobnoustroje. To właśnie tam znajduje się główne miejsce eliminacji drobnoustrojów. 

Metoda przeszczepiania węzłów chłonnych

Znajomość budowy anatomicznej układu limfatycznego w sposób znaczący ułatwia zrozumienie charakterystyki metody przeszczepiania węzłów chłonnych. Pozwala również na zrozumienie istotności wykonywania tego rodzaju zabiegów w procesie leczenia zaburzeń układowych. 

Pierwsza operacja przeszczepiania węzłów chłonnych odbyła się w Słupsku, w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistyczny im. Janusza Korczaka w 2019 roku. Operację tą poprowadził dr Daniel Maliszewski, który warsztat swoich umiejętności w zakresie przeszczepiania węzłów chłonnych pozyskał od japońskich naukowców i lekarzy. Lekarzem, który jako pierwszy zastosował metodę przeszczepiania węzłów chłonnych i towarzyszył w pierwszej operacji w Polsce dr Danielowi Maliszewskiemu jest prof. Takumi Yamamoto, dyrektor Międzynarodowego Centrum Leczenia Mikrochirurgicznego Obrzęku Chłonnego w Tokio. 

Metoda przyczepiania węzłów chłonnych polega na wykonaniu mikrochirurgicznych zespoleń na naczyniach krwionośnych i limfatycznych o średnicy poniżej 1 milimetra. Jest to wielogodzinna, bardzo precyzyjna operacja, wymagająca użycia specjalistycznych mikroskopów powiększających (powiększenie obrazu ok. 20-40 razy). W trakcie operacji przeszczepiania węzłów chłonnych są wykonywane zespolenia pomiędzy naczyniami limfatycznymi a drobnymi naczyniami żylnymi, ażeby w ten sposób umożliwić odpływ chłonki ze światła węzła chłonnego i drobnych naczyń. Operacja ta wymaga pobrania i wszczepienia w zaburzony obszar, nowych, dobrze funkcjonujących węzłów chłonnych. Te zaś zostają pobierane z podbródka, dołu pachowego, pachwinowego itp.

Dodatkowo, do przeprowadzania takich operacji (przeszczepienia węzłów chłonnych), niezbędny jest specjalistyczny zestaw do diagnostyki układu chłonnego z użyciem zieleni indocyjanianowej (marker fluorescencyjny). Zieleń indocyjaninowa jest obecnie wykorzystywana  głównie w zakresie angiografii (obrazowanie układu krwionośnego) oraz w limfografii (obrazowanie układu chłonnego). Zastosowanie tego markera umożliwia obserwację spływu chłonki z konkretnego narządu, stanowi  informację o drożności badanych naczyń limfatycznych, umożliwia prawidłowe zdiagnozowanie zaburzeń i pozwala na podjęcie działań ukierunkowanych na przywrócenie prawidłowego funkcjonowania układów i narządów. 

Ten nowatorski system, pozwalający na precyzyjne lokalizowanie i obrazowanie węzłów wartowniczych, wkrótce może pozwoli wkrótce na przeprowadzanie większej liczby operacji oszczędzających węzły chłonne. Atutem tego nowoczesnego sprzętu jest jego bardzo szerokie zastosowanie. Może być on bowiem stosowany zarówno przy operacjach otwartych jak i laparoskopowych. Dzięki temu systemowi, można śledzić spływ chłonki z narządu porażonego chorobą nowotworową, wykrywać zaburzenia wewnątrz węzłów wartowniczych (pierwszych węzłów na drodze spływu chłonki na obieg ciała, gdyż to właśnie w takich węzłach początkowo szuka się przerzutów).

Rozsiewanie stanu zapalnego po ciele przyczynia się do zaburzeń funkcjonowania poszczególnych komórek i narządów, może przyczynić się do rozprzestrzenienia się choroby, mutacji komórek w innym obszarze organizmu. W praktyce, taki system diagnozujący pozwala na znalezienie zainfekowanego węzła wartowniczego już w trakcie zabiegu operacyjnego oraz na jednoczasowe pobranie materiału do oceny histopatologicznej. Jeżeli w pobranym śródoperacyjnie materiale patomorfolog nie stwierdzi zmian nowotworowych, uznaje, że cały układ chłonny również jest wolny od zmian, zatem można go pozostawić. Takie działanie jest rozwiązaniem bardzo korzystnym dla lekarza prowadzącego jak i dla samego pacjenta.

Do tej pory przy zabiegach operacyjnych wykonywanych metodą klasyczną (ingerencja wewnątrz tkanek z przerwaniem ciągłości skóry) lub laparoskopowo, usuwano wszystkie węzły chłonne w rejonie narządu zaatakowanego przez nowotwór. Niejednokrotnie wiązało się to z powikłaniami, obrzękiem, pogorszeniem jakości życia i sprawności pacjenta, koniecznością długotrwałej, nieprzerywalnej rehabilitacji. Dzięki systemowi, który pozwala dokładnie określić, czy węzły chłonne są wolne od przerzutów, można te narządy pozostawić bez żadnych skutków ubocznych dla pacjenta. System jest kompatybilny z aparaturą używaną na bloku operacyjnym, co pozwala na stosowanie go w codziennej praktyce klinicznej. Może być wykorzystywany także w chirurgii, ginekologii, neurochirurgii czy urologii.

Sprzęt ten na najszerszą skalę aktualnie ma być w niedalekiej przyszłości wykorzystywany do zabiegów operacyjnych kobiet zmagających się z chorobą nowotworową piersi i zaburzeń w obrębie narządów rodnych. Ponadto może być on wykorzystany w przypadku rozległych operacji rekonstrukcyjnych z wykorzystaniem wolnych płatów skóry pacjenta. Pozwala on bowiem bardzo precyzyjnie określić ukrwienie płatów skóry, co niebywale zwiększa to szansę na przyjęcie przeszczepu, niewystępowanie komplikacji związanych z tego rodzaju operacją. Dodatkowo, pozwala on na niezwykle precyzyjne określenie zakresu, rozległości zabiegu operacyjnego, a co za tym idzie, pozwala ograniczyć do minimum ilość niepożądanych zdarzeń. Informacją godną przekazania jest także fakt, że system ten nie należy już tylko do testowanych metod badawczych, ale stanowi podstawowe narzędzie pozwalające na wnikliwą diagnozę stopnia rozwoju choroby pacjenta, stan funkcjonalny i anatomiczny jego węzłów chłonnych. 

Ten system jest również wielką nadzieją dla chorych na glejaka mózgu.  Bo to właśnie dzięki niemu będzie możliwa śródoperacyjna wizualizacja granic guza nowotworowego, jego ukrwienia, a także wyznaczenie granic radykalnego usunięcia glejaka z maksymalizacją pozostawienia zdrowych komórek mózgu.

Dotychczas, systemy obrazowania flourescencyjnego wdrożono w kilku szpitalach w Europie. W Polsce aktualnie funkcjonują tylko trzy placówki wykorzystujące ten system (Gliwice, Kraków, Kielce). Zapewne potrzeba jeszcze kilku lat, ażeby ten system, wymagający ogromnych nakładów finansowych, został w Polsce rozpowszechniony i wdrożony do wszystkich szpitali klinicznych.

Jednak trzeba pamiętać, że rozwój nowatorskich metod diagnozowania i coraz precyzyjniejszych technik leczenia pozwalają na skrócenie czasu leczenia ambulatoryjnego, a wdrożenie coraz mniej inwazyjnych procedur medycznych zmniejsza poziom odczuwanego przez pacjentów lęku przed podjęciem leczniczych działań medycznych. Dodatkowo, ograniczenie ingerencji w struktury anatomiczne, ogranicza strach przed powstaniem rozległych blizn czy dolegliwości bólowych. A to z kolei wpływa na lepsze samopoczucie pacjenta, obniżenie poziomu lęku związanego z chorobą, z operacjami, z procesem leczenia, bólem pooperacyjnym i niepewnością o własne życie.

A usprawnienie systemu diagnozowania, leczenia, unowocześnienie technik i narzędzi diagnostycznych i operacyjnych przyczynić się może do wzrostu dbałości o zdrowie wśród społeczeństwa, szybsze podejmowanie działań w zakresie leczenia, rozpowszechnienie działań o charakterze profilaktycznym. A regularne monitorowanie stanu swojego zdrowia może przyczynić się do ograniczenia lub niewystępowania trudnych do leczenia wieloaspektowych chorób. A zdrowie i dobre samopoczucie to niewyceniany element ludzkiego życia.

Autor: Joanna Rakoczy, mgr fizjoterapii, dyplomowany terapeuta metod fizjoterapeutycznych w dziedzinie rehabilitacji pacjentów onkologicznych, doktorantka Zakładu Neurobiologii AWF w Poznaniu, od 2011 fizjoterapeuta w Poznańskim Towarzystwie „Amazonki”