Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Najczęstsze zaburzenia adaptacyjne towarzyszące chorobom nowotworowym.”

Autorka: Dr n. med. Marta Homa 

Psycholog kliniczny, Neuropsycholog, Psychoonkolog

W obliczu choroby nowotworowej przeżywane stany emocjonalne charakteryzują się dużą intensywnością i zmiennością. Najbardziej typowym stanem emocjonalnym w sytuacji choroby nowotworowej jest lęk. Stanowi on nieodłączną część innych przeżyć, jak depresja, agresja czy nadzieja. Określa się go przykrym stanem pobudzenia emocjonalnego, które pojawia się w wyniku poczucia zagrożenia utraty ważnej wartości za którą uznaje się m.in. zdrowie. Lęk bywa przede wszystkim kojarzony z dyskomfortem psychicznym, jednak ta reakcja uczuciowa ma w życiu człowieka szersze znaczenie i może spełniać także funkcje pozytywne jak: ostrzegać przed niebezpieczeństwem np. zbliżającej się choroby (funkcja ostrzegawcza), motywować do zachowań prozdrowotnych, np. badania się, poddawania się różnym formom leczenia (funkcja motywacyjno-regulacyjna). Zatem w sytuacji zagrożenia własnego zdrowia i życia na skutek choroby lęk jest adekwatną i naturalną reakcją u każdej zdrowej psychicznie osoby. W zależności od etapu choroby nowotworowej lęk może dotyczyć różnych sfer funkcjonowania człowieka (tab.1):

Tabela 1. Oblicza lęku a etap choroby nowotworowej

Etap choroby onkologicznej	Oblicza lęku
Podejrzewanie choroby, badania diagnostyczne	LĘK o potwierdzenie diagnozy; poczucie ogólnego zagrożenia; poczucie, że coś dzieje się „nie tak”; jego natężenie jest tłumione przez świadomość, iż diagnoza nie musi się potwierdzić.
Potwierdzenie diagnozy	LĘK przed śmiercią; niesprawnością; uświadomieniem sobie własnej przemijalności; lęk o najbliższych.
Okres leczenia i rehabilitacji	LĘK przed ewentualnym brakiem skuteczności zastosowanego leczenia; przed skutkami ubocznymi leczenia; przed funkcjonowaniem w zmienionych przez leczenie okolicznościach i warunkach (też: fizycznych jak okaleczanie).
Czas po zakończeniu leczenia	LĘK przed nawrotem choroby (tzw. zjawisko Miecza Damoklesa).
Nawrót i rozwój choroby	LĘK o najbliższych, o możliwość uczestniczenia w ważnych momentach życia osobistego; przed zbliżająca się śmiercią, przed dolegliwościami fizycznymi jak ból, duszność.

 

W sytuacji w której próg nasilenia lęku zostaje przekroczony (chory traci nad nim kontrolę), a czas jego trwania wypełnia ponad połowę czasu nieprzeznaczonego na sen wówczas lęk przestaje pełnić funkcję adaptacyjną a staje się źródłem poważnego zagrożenia i pojawienia się licznych patologicznych reakcji lękowych jak: zaburzenia snu, zaburzenia poznawcze najczęściej o charakterze deficytów uwagi i pamięci; zaburzenia wegetatywne, zmęczenie, utrata zainteresowań, irytacja, napięcie, nadmierna koncentracja na problemie. Mamy wówczas do czynienia z zaburzeniami lękowymi z którymi pacjent nie jest wstanie poradzić sobie samodzielnie. Wśród pacjentów onkologicznych najczęściej rozpoznaje się takie zaburzenia lękowe jak: lęk przewlekły/ogólny, lęk napadowy, lęk fobijny, zespół lękowej koncentracji. Diagnozę lęku ogólnego rozpoznaje się w oparciu o następujące kryteria: obecność co najmniej 6 miesięcy nasilonego napięcia, martwienia się i odczuwania obaw dotyczących codziennych wydarzeń i trudności (antycypacje lękowe). Ponadto występują co najmniej cztery z następujących objawów, przy czym jednym z nich musi być objaw wymieniony w punktach od 1 do 4:

• Objawy wzbudzenia autonomicznego:

(1) odczucie bicia lub ciężaru serca, albo przyspieszenie jego czynności;

(2) pocenie się;

(3) drżenie lub dygotanie;

(4) suchość w jamie ustnej (nie spowodowana lekami ani odwodnieniem)

• Objawy z zakresu klatki piersiowej i brzucha:

(5) utrudnione oddychanie;

(6) uczucie dławienia się;

(7) ból lub dyskomfort w klatce piersiowej;

(8) nudności lub nieprzyjemne doznania brzuszne;

Objawy obejmujące stan psychiczny:

( 9 ) zawroty głowy, brak równowagi, wrażenie omdlewania, uczucie oszołomienia;

(10) poczucie nierealności przedmiotów (derealizacja) albo dystansu czy „nierealności” samego siebie (depersonalizacja);

(11) obawa utraty kontroli, „zwariowania”, wyłączania się;

(12) obawa śmierci;

• Objawy ogólne:

(13) uderzenia gorąca, zimne dreszcze;

(14) poczucie drętwienia, swędzenia;

• Objawy napięcia:

(15) napięcie, pobolewanie i ból mięśni;

(16) niepokój, niemożność wypoczynku;

(17) poczucie zamknięcia, znalezienia się „na krawędzi”, napięcia psychicznego;

(18) poczucie ciała obcego w gardle lub trudności w połykaniu;

• Inne objawy niespecyficzne:

(19) wzmożona reakcja na zaskoczenie lub przestrach;

(20) trudności koncentracji, poczucie pustki w głowie z powodu lęku i zmartwień;

(21) stała drażliwość;

(22) trudności zasypiania z powodu zmartwień;

W przypadku lęku napadowego chory przeżywa nawracające ataki panicznego lęku (paniki) nie związane w sposób konsekwentny z określoną sytuacją lub przedmiotem niebezpiecznym lub zagrażającym życiu., a często występujące spontanicznie.  Uznaje się, że napad paniki:

(1) jest oddzielnym epizodem intensywnej obawy i dyskomfortu;

(2) zaczyna się nagle;

(3) osiąga maximum w ciągu kilku minut i trwa co najmniej kilka minut;

(4) obejmuje co najmniej cztery z następujących objawów, przy czym jednym z nich musi być objaw wymieniony w punktach od (a) do (d):

•  Objawy wzbudzenia autonomicznego:

(a) odczucie bicia lub ciężaru serca, albo przyspieszenie jego czynności;

(b) pocenie się;

(c) drżenie lub dygotanie;

(d) suchość w jamie ustnej (nie spowodowana lekami ani odwodnieniem);

•  Objawy ze strony klatki piersiowej i brzucha:

(e) utrudnienie oddychania;

(f) uczucie dławienia się;

(g) ból i dyskomfort w klatce piersiowej;

(h) nudności lub nieprzyjemne doznania brzuszne;

•  Objawy obejmujące stan psychiczny:

(i) zawroty głowy;

(j) poczucie nierealności przedmiotów (derealizacja) albo dystansu czy „nierealności” samego siebie (depersonalizacja);

(k) obawa utraty kontroli, „zwariowania”, wyłączania się ;

(l) obawa śmierci;

•  Objawy ogólne:

(m) uderzenia gorąca, zimne dreszcze;

(n) poczucie drętwienia lub swędzenia

Lęk fobijny/strach definiujemy jako lęk nakierowany na określoną sytuację (klaustrofobia, lęk przed zastrzykami, kancerofobia) natomiast zespół lękowej koncentracji to lęk ukierunkowany głównie na objawy choroby oraz leczenie, diagnozowany najczęściej w grupie pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej.

Przygnębienie bądź smutek to kolejna charakterystyczna reakcja uczuciowa towarzysząca pacjentom onkologicznym. Jest odpowiedzią na przewidywaną lub zaistniałą utratę jakiejś istotnej wartości jak np. utrata sprawności ruchowej, zmiana dotychczasowego wyglądu. Wśród ogólnych, charakterystycznych objawów przygnębienia wymienia się: płacz, katastroficzne sądy, spowolnienie, zamkniętą postawę, opuszczone oczy, wyraz twarzy wyrażający smutek, utratę zainteresowań, utratę umiejętności cieszenia się, osłabienie procesów poznawczych (problem ze skupieniem uwagi, osłabienie procesów pamięci). Towarzyszą im zmiany na poziomie fizjologicznym, wśród których najbardziej typowymi jest utrata apetytu czy zakłócenia snu (płytki, przerywany sen, koszmary nocne). Tak jak w przypadku lęku, przygnębienie może pełnić funkcję adaptacyjną pomagając przygotować się chorym na utratę ważnych dla nich wartości, w tym atrybutów czy funkcji np. zmiana obrazu ciała w wyniku mastektomii. Natomiast w sytuacji wydłużenia czasu trwania i zwiększenia stopnia nasilenia smutek przybiera patologiczne formy określane zespołami depresyjnymi [85]. Za de Walden Gałuszko można wyróżnić trzy najczęstsze kliniczne postacie zespołów depresyjnych jak: zespół depresyjny hiperaktywny (obok objawów typowej depresji występuje lęk, pobudzenie, drażliwość); zespół hipoaktywny (charakterystycznymi objawami jest zmęczenie, osłabienie oraz problem z podjęciem inicjatywy) oraz depresja maskowana (charakterystycznym objawem jest zgłaszany przez chorego ból pełniący funkcję tzw. „maski” depresji; w tej specyficznej sytuacji klinicznej chory nie odpowiada na podawane leki przeciwbólowe natomiast zauważa się znaczną poprawę bądź eliminację bólu po wdrożeniu leczenia przeciwdepresyjnego). Według badań najistotniejszymi i najgroźniejszymi następstwami depresji wśród pacjentów onkologicznych jest:

a) spadek jakości życia (Parker i in, 2003)

b) wzrost odczuwanego bólu (Spiegel i in, 1994)

c) obciążenie dla rodziny (Pitceathly, Maguire, 2003)

d) wydłużona hospitalizacja (Prieto i in, 2002)

e) ograniczone przestrzeganie zaleceń lekarskich (Calleoni i in, 2000)

f) mniejsza skuteczność leczenia onkologicznego/ chemioterapii (Walker, 1998)

g) krótszy czas przeżycia (Faller i in., 1999; Watson i in. 1999)

h) ryzyko samobójstwa ( Henriksson i in, 1995), które w przypadku tej grupy pacjentów rzadko przechodzi w fazę realizacji. Za główne czynniki ryzyka pojawienia się depresji w przebiegu choroby nowotworowej uznaje się: poczucie zagrożenia zdrowia i życia, niewystarczające wsparcie społeczne, ból, zmiany w wyglądzie, utrata kontroli i samodzielności, skutki uboczne zastosowanej terapii, potrzeba hospitalizacji, zmiana dotychczas pełnionych ról społecznych.

W następstwie doświadczenia choroby nowotworowej mogą ujawnić się także inne reakcje psychiczne, które zaprezentowano w tabeli 2.

Tabela 2. Rodzaje reakcji psychicznych w przebiegu choroby nowotworowej

Reakcje psychiczne		Charakterystyka
Szok	Charakteryzuje się utratą kontaktu z otaczającym światem, włącznie z niepamięcią zdarzeń, przy pozornym zachowaniu spokoju; może także objawiać się płaczem, złością, buntem, chęcią ucieczki od ludzi i miejsca, w którym chory przebywa.
Zaprzeczanie	Odrzucenie faktu rozpoznania choroby nowotworowej przez osobę zdrową psychicznie, włącznie z potrzebą jej leczenia i konsekwencjami braku terapii.
Nadzieja	Szansa na powodzenie w zmaganiu się z chorobą; zwiększa mobilizację do leczenia i wolę życia.
Gniew	Negatywny stan emocjonalny stanowiący odpowiedź na przeszkodę w realizowaniu celu; tak jak lęk i smutek, poprzez inicjowanie motywacji do walki, może odgrywać ważną funkcję w procesie przystosowania się do choroby, jednak w sytuacji wydostania się spod kontroli pacjenta może stać się źródłem zachowań agresywnych skierowanych ku sobie i otoczeniu.
Poczucie winy i krzywdy	Nieprzyjemna kondycja emocjonalna wynikająca z przekonania osoby chorej, że doświadczenie choroby zawdzięcza sobie (poczucie winy) lub innej osobie (poczucie krzywdy); stany tę łączy się często z gniewem oraz z zaniżonym poczuciem własnej wartości w postaci poczucia bycia ciężarem dla innych.

 

Wszystkie wymienione reakcje, w określonym czasie i odpowiednim natężeniu mogą działać integrująco na psychikę ludzką i pomagać w adaptacji do choroby, natomiast ich intensyfikacja i przedłużone oddziaływanie doprowadza do szeregu reakcji dezadaptacyjnych, mogących doprowadzać do określonych zaburzeń psychicznych, które jak w przypadku lęku czy depresji przyjmują postać zespołów lękowych czy depresyjnych.

Bibliografia:

• Barraclough J. Rak i emocje. Warszawa: Wyd. Medyczne SANMEDICA.
• Bret A, Boyer BA, Paharia MI. Comprehensive Handbook of Clinical Health Psychology. Hoboken: John Wiley & Sons.
• Chojnacja-Szawłowska G. Psychologiczne aspekty przewlekłych chorób somatycznych. Warszawa: Vizja Press&IT.
• De Walden-Gałuszko K, Ciałkowska-Rysz A. Medycyna Paliatywna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
• De Walden-Głuszko K. Psychoonkologia w praktyce klinicznej. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
• De Walden-Gałuszko K. U kresu. Opieka psychopaliatywna, czyli jak pomóc choremu, rodzinie i personelowi medycznemu środkami psychologicznymi. Gdańsk: Wydawnictwo medyczne MAKmed.
• Dormuller M., Dietzfelbinger H. „Psychoonkologia. Diagnostyka. Metody terapeutyczne”. Wrocław: Elsevier Urban & Partner.
• Forshaw M. Advanced Psychology Health Psychology. Oxford: Oxford University Press
• Krajnik M. Opowieści o raku. Gdańsk: Wydawnictwo Via Medica.
• Rogiewicz M. Praktyczny podręcznik psychoonkologii dorosłych. Kraków: Medycyna Praktyczna.

Inne:

• Materiały udostępnione w ramach szkolenia specjalizacyjnego z Psychologii Klinicznej.
• Materiały udostępnione w ramach szkolenia personelu medycznego w zakresie psychoonkologii. Szkolenie finansowane przez Ministerstwo Zdrowia. Realizator Wielkopolskie Centrum Onkologii.
• Materiały udostępnione w ramach Studiów Podyplomowych z Psychoonkologii na UAM w Poznaniu.

Autorka: dr n. med. Marta Homa – psycholog kliniczny, neuropsycholog, psychoonkolog. Absolwentka psychologii UAM w Poznaniu, podyplomowego studium z Psychoonkologii Klinicznej, kursu podstawowego Psychoterapii Systemowej Indywidualnej i Rodzin, studiów podyplomowych z neuropsychologii. W 2020 r. ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej, specjalność: neuropsychologia. Doświadczenie zawodowe w Wielkopolskim Centrum Onkologii oraz Wojskowym Instytucie Medycznym–Państwowy Instytut Badawczy, współpraca z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki” oraz Federacją Stowarzyszeń „Amazonki”. Wykładowca na UAM, Uniwersytecie Medycznym, Uniwersytecie SWPS. Aktywnie uczestniczy w licznych konferencjach i szkoleniach psychologicznych z zakresu psychologii klinicznej, neuropsychologii, psychoonkologii i interwencji kryzysowej. Członek Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego, Polskiego Towarzystwa Psychologicznego oraz Wielkopolskiego Towarzystwa Terapii Systemowej.