Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Dlaczego nie mamy badań przesiewowych na każdy nowotwór? 

Autor: dr n. med. Dariusz Godlewski

Jednym z sukcesów współczesnej onkologii jest rozwój profilaktyki. Choć może wydaje się być ona mniej ekscytującą gałęzią nauk onkologicznych, to dla większości pacjentów jest tą najważniejszą. Dlaczego? To właśnie dzięki profilaktyce możemy zapobiegać zachorowaniom na nowotwory złośliwe, zarówno poprzez zachowania prozdrowotne jak i badania przesiewowe. Dzięki tzw. screeningowi możemy wykryć nowotwór na wczesnym etapie zaawansowania, co dla wielu pacjentów oznacza większe szanse na całkowite wyleczenie. Ponadto, badania przesiewowe mogą również wykrywać stany przednowotworowe, czyli takie, które za pewien czas mogą przekształcić się w „pełnoprawny” nowotwór. Jeśli wyleczy się tego typu zmiany od razu, zagrożenie przekształcenia w nowotwór znika. To m.in. właśnie profilaktyce wskaźniki przeżycia chorób nowotworowych wzrastają; im wcześniej uda nam się go wykryć, tym większa szansa dla pacjenta na całkowite wyleczenie. 

W Polsce funkcjonuje kilka programów profilaktycznych chorób nowotworowych, m.in. raka piersi, raka szyjki macicy czy jelita grubego. Istnieją jednak nowotwory, dla których nie tylko nie ma programu profilaktyki, ale w ogóle badań przesiewowych, co jest utrapieniem zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. Dlaczego? Aby to zrozumieć, na początku warto wyjaśnić sobie podstawowe pojęcia związane z profilaktyką nowotworową. 

Profilaktyka to ogólne określenie stosowane do opisania zachowań i zdarzeń mających na celu zapobieganie chorobom. Profilaktyką można zatem nazwać zarówno zdrową dietę, jak i szczepienie na grypę czy mammografię. Ze względu na tę szeroką definicję, wyróżnia się 3 rodzaje profilaktyki, czyli I-, II- i III-rzędową. 

Profilaktyka I-rzędowa to działania mające na celu ograniczenie wpływu szkodliwych czynników na życie i zdrowie człowieka, co ma zapobiegać powstawaniu chorób. Przykładem tego typu działania mogą być np. szczepienia ochronne. W przypadku chorób nowotworowych profilaktyką pierwszorzędową możemy nazwać ograniczenie nałogów, stosowanie kremów z filtrem czy szczepienie przeciwko wirusowi HPV. 

Profilaktyka II-rzędowa ma na celu wykrycie choroby na wczesnym, bezobjawowym stadium, w grupach pacjentów wysokiego ryzyka. Takie działania mają na celu m.in. zmniejszenie potencjalnych negatywnych skutków odległych choroby (w tym zgonu) czy zapewnić wykrycie choroby w takim stadium, w którym możliwe jest całkowite wyleczenie. Przykładami tego typu profilaktyki mogą być właśnie badania przesiewowe, np. mammografia czy cytologia. 

Profilaktyka III-rzędowa to działania dotyczące pacjentów z już wykrytą chorobą, które mają na cele zmniejszenie wpływu choroby na stan ogólny, spowolnienie jej przebiegu czy zapobieganie nawrotom. Przykładem takiej profilaktyki może być np. fizjo- czy psychoterapia lub leczenie żywieniowe pacjentów onkologicznych mające na celu polepszenie jakości życia.

Badania przesiewowe, czyli tzw. screening (z języka angielskiego: przesiewanie, filtrowanie) należą do działań profilaktyki drugorzędowej. Screening działa jak sito, czyli z teoretycznie zdrowej populacji, która korzysta z badań ma przesiać te osoby, które są chore lub narażone na rozwój choroby. Warto podkreślić, że choć badania przesiewowe to wspaniałe narzędzie, to żadne badanie czy metoda nie ma 100% skuteczności. Screening nie należy też do działań diagnostycznych, ponieważ z założenia ma dotyczyć chorych bezobjawowych. 

Według wytycznych WHO (ang. World Health Organization, Światowa Organizacja Zdrowia), badania przesiewowe powinny być stosowane w ramach programów profilaktycznych, które pozwalają na kompleksową organizację i monitorowanie badań. Zorganizowanie programu wymaga identyfikacji populacji, która odniesie korzyści z badań, a ponadto zapewnienie, że pacjenci wymagający leczenia z powodu wykrytej choroby otrzymają odpowiednie i efektywne leczenie jak najszybciej. Ponadto istotne jest monitorowanie przebiegu programu i regularna kontrola tego, na ile dany program w rzeczywistości spełnia swoje cele i czy wszystkie elementy programu działają zgodnie z założeniem.

WHO ustaliło kilka głównych celów, które powinny przyświecać programom badań przesiewowych. Screening powinien zmniejszać śmiertelność z powodu danej choroby poprzez wczesne wykrycie i wczesne rozpoczęcie leczenia. Ponadto, powinien zmniejszać zachorowanie na daną jednostkę chorobową, poprzez wykrywanie i leczenie stanów poprzedzających wystąpienie pełnej postaci choroby. Program profilaktyczny ma również ograniczać występowanie przypadków choroby o ciężkim przebiegu przez zapewnienie możliwości efektywnego leczenia. Screening ma również pomagać w świadomym wyborze, poprzez identyfikowanie chorób lub czynników ryzyka na wczesnym etapie życia, kiedy to więcej opcji na zadbanie o zdrowie czy leczenie jest dostępnych. 

Jak w praktyce wygląda osiąganie tych celów? Mammografia screeningowa zmniejsza śmiertelność z powodu raka piersi dzięki wczesnemu wykryciu choroby co pozwala na rozpoczęcie leczenia raka, który jest we wczesnym i bezobjawowym stadium, a to wiąże się z wyższymi szansami na całkowite wyleczenie. Cytologia przesiewowa ma za zadanie zmniejszyć nie tylko śmiertelność z powodu raka szyjki macicy, ale i zmniejszyć zachorowania, poprzez wykrywanie stanów przedrakowych szyjki macicy, które można leczyć. Odchodząc nieco od onkologicznych badań przesiewowych, w przypadku cukrzycy wykonuje się badanie dna oka celem  screeningu w kierunku retinopatii cukrzycowej; wczesne wykrycie tej patologii zmniejsza liczbę ciężkich przypadków choroby i wprowadzone leczenie może zapobiegać ślepocie jako powikłania cukrzycy. Natomiast badania prenatalne w przypadku wykrycia patologii płodu pozwalają rodzicom na podjęcie świadomej decyzji co do kontynuacji ciąży, leczenia dziecka czy rehabilitacji.

Skoro ustalono cele screeningu, to jak wybrać, w kierunku których chorób badać populację i jakimi metodami diagnostycznymi? Z pomocą przychodzą zasady określone przez dwóch naukowców, Jamesa Maxwella Glover Wilsona oraz Gunnara Jungnera. Obaj panowie w swoim życiu zawodowym zajmowali się szeroko pojętym zarządzeniem ochroną zdrowia i zdrowiem publicznym. W 1968 r. opublikowali książkę „Principles and Practice of Screening for Disease” (z ang. Zasady i Aspekty Praktyczne Badań Przesiewowych w Kierunku Chorób”). Przedstawione w niej zasady są do teraz uznawane za tzw. „złoty standard” screeningu. Słynny „dekalog” badań przesiewowych prezentuje się w następujący sposób: 

1. Schorzenie powinno być istotnym problemem zdrowotnym.
2. Powinno istnieć akceptowalne leczenie dla pacjentów z wykrytą chorobą. 
3. Obiekty służące diagnostyce i leczeniu powinny być dostępne. 
4. Choroba powinna mieć możliwą do rozróżnienia fazę utajoną i wczesno-objawową.
5. Powinien istniej odpowiedni test lub badanie w kierunku choroby.
6. Badanie powinno być akceptowane przez populację.
7. Naturalny przebieg choroby, od fazy utajonej do pełnoobjawowej powinien być odpowiednio znany i zrozumiany. 
8. Powinna być uzgodniona odpowiednia polityka co do tego, kogo traktować jako pacjentów. 
9. Koszt „znalezienia przypadku” (zawierający koszty diagnostyki oraz leczenia zdiagnozowanego pacjenta) powinny być ekonomicznie zrównoważone w odniesieniu do możliwych całkowitych wydatków na opiekę medyczną. 
10. „Szukanie przypadków” powinno być ciągłym procesem, a nie projektem wykonanym jednorazowo, na zasadzie „raz na zawsze”. 

Tych dziesięć zasad opisanych przez Wilsona i Jungera w pewnym sensie z góry determinuje które choroby zaliczymy do tych nadających się na cel badań screeningowych. Dlaczego? 

Badania screeningowe to działanie z założenia populacyjne, mające przynieść korzyści nie tylko jednostce, której dotyczy test, ale całej populacji do której dana jednostka należy. Dlatego choroby rzadkie są mniej brane pod uwagę jako potencjalne choroby do badań przesiewowych, bo po prostu (choć brzmi to nieco brutalnie) są one mniej istotnym problemem zdrowotnym pod kątem globalnym. Ponadto, choroby o łagodnym przebiegu również mogą nie być priorytetem screeningowym, ze względu na ich niewielki wpływ na stan ogólny, komfort i jakość życia pacjenta. Obydwie te kwestie odnoszą się do 1. punktu zasad Wilsona i Jungera. W przypadku chorób nowotworowych nikt nie ma wątpliwości, że są to schorzenia, będące ogromnym problemem zdrowotnym na świecie. Problem w tym, że rodzajów nowotworów jest ponad 200 i niektóre z nich są niezwykle rzadkie, dlatego wprowadzenie screeningu w takim przypadku poniekąd „kłóci się” się z zasadami Wilsona i Jungera. 

Drugą kwestią jest znalezienie odpowiedniego badania czy testu, który nadawałby się na narzędzie screeningowe. W niektórych przypadkach dysponujemy świetnymi badaniami, które pozwalają na prowadzenie efektywnego screeningu. Przykładem może być mammografia przesiewowa, która jako jedno z niewielu badań ma udowodniony wpływ na zmniejszenie śmiertelności z powodu raka piersi. 

W diagnostyce nowotworów często szuka się najlepszego badania do znalezienia i opisania choroby, tzw. „złotego standardu”, który dyktowałby rozwój kolejnych metod badawczych. Niestety, nie każdy nowotwór dysponuje takim „złotym stanadrdem” co sprawia, że znalezienie odpowiedniego narzędzia screeningowego staje się jeszcze trudniejsze.

 Jeżeli przyjrzymy się rakowi jajnika, to choć jest to istotny problem zdrowotny, to do tej pory nie udało się znaleźć odpowiedniego badania przesiewowego w jego kierunku. USG zdaje się być niewystarczające i ciężko znaleźć odpowiedni interwał czasu między badaniami. Choć przy wykryciu zmiany w obrębie jajnika wykonuje się kolejne badania obrazowe i laboratoryjne, to zwykle najważniejszy w diagnostyce nowotworu jest zabieg operacyjny, który jest często nie tylko leczniczy, ale również diagnostyczny. Z tego względu ciężko znaleźć badanie, które mogłoby posłużyć za pełnoprawne narzędzie screeningowe. Podobnie wygląda kwestia raka trzustki, które zwykle wykrywany jest w późnym stadium, co istotnie zmniejsza szanse na całkowite wyleczenie. W przypadku tego nowotworu również nie dysponujemy odpowiednim badaniem screeningowym; w USG jamy brzusznej trzustka jest często trudna do zobrazowania ze względu na położenie anatomiczne, a wykonywanie regularnie badań typu tomografia komputerowa jako badanie przesiewowe na dłuższą metę nie jest ani wydajne dla systemu i ani bezpieczne dla pacjenta. 

Skoro nie badania obrazowe, to może chociaż markery nowotworowe albo inne badanie laboratoryjne? Kwestia markerów nie jest niestety taka prosta, jak mogłoby się wydawać. Aktualnie istnieje pewna moda na stosowanie markerów jako profilaktyki chorób nowotworowych, jednak nie jest to najlepsze wykorzystanie tych badań. Markery nowotworowe służą głównie jako narzędzie pomocnicze w diagnostyce i monitorowaniu pacjentów w trakcie i po leczeniu. W przypadku wcześniej wspomnianego raka jajnika,  markery Ca-125 i HE4 służą m.in. jako elementy testu ROMA, obliczającego ryzyko złośliwości wykrytej w jajniku zmiany, a ponadto Ca-125 może być pomocne w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie czy monitorowania w kierunku ewentualnej wznowy. Podobnie wygląda wykorzystanie innych markerów, np. CEA pomocniczo w diagnostyce raka jelita grubego czy AFP przy diagnostyce zmian nowotworowych wątroby. Jednak nadal, jest jedynie narzędzie pomocnicze, a nie decydujący test czy badanie. Ponadto, minusem wykorzystania markerów stricte w diagnostyce jest to, że mogą one być podwyższone również przy chorobach nienowotworowych, np. podwyższony poziom CEA może towarzyszyć również chorobom zapalnym jelit typu choroba Leśniowskiego-Crohna czy marskości wątroby. To sprawia, że używanie markerów jako jedynego narzędzia diagnostycznego nie jest miarodajne.

Badania przesiewowe powinny być również akceptowane przez badaną populację, a co za tym idzie bezpieczne i łatwo dostępne. Z tego względu używanie niektórych badań jako potencjalnego screeningu nie jest dobrym pomysłem. Regularne wykonywanie tomografii komputerowej tylko jako badania przesiewowego u osób potencjalnie zdrowych szybko może się zrobić niebezpieczne, ze względu na duże dawki promieniowania jakie można zgromadzić podczas częstych i niepotrzebnych badań. Nie oznacza to, że tomografia to zła metoda diagnostyczna; wręcz przeciwnie, jest to świetne narzędzie, jeśli jest używane „z głową”. Dodatkowo istotna jest łatwa dostępność do badań, co udało się osiągnąć m.in. przy programach profilaktycznych raka piersi i raka szyjki macicy przez używanie mammmo- i cytobusów. Niestety, w przypadku części potencjalnych badań przesiewowych ciężko jest w tak łatwy sposób jest upowszechnić ze względu na zasoby i możliwości systemów ochrony zdrowia. 

Na ten moment w Polsce dysponujemy trzema programami profilaktycznymi, które dotyczą chorób nowotworowych, a dokładnie raka piersi, szyjki macicy i jelita grubego. Czy tego typu programów mogłoby być więcej? Oczywiście! Na rozwój tej gałęzi profilaktyki liczą lekarze na całym świecie, którzy intensywnie pracują nad nowymi metodami diagnostyki, które mogłyby posłużyć jako narzędzia screeningowe. Miejmy nadzieję, ze kolejne postępy w tym zakresie zobaczymy już niedługo, a na ten moment korzystajmy z obecnych narzędzi profilaktyki, które każdego dnia pomagają osiągać lepsze wyniki leczenia, a co za tym idzie lepszą jakość i komfort życia. Dbajmy o siebie i badajmy się, bo jak mawiał klasyk: „lepiej zapobiegać jest niż leczyć”. 

Autor: Dr n.med. Dariusz Godlewski – onkolog radioterapeuta, specjalista zdrowia publicznego. Pomysłodawca i założyciel Ośrodka Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów w Poznaniu. Jest autorem i współautorem kilkudziesięciu publikacji i wystąpień z zakresu epidemiologii nowotworów, genetyki onkologicznej i zdrowia publicznego. Jest także inicjatorem oraz realizatorem szeregu programów i kampanii profilaktycznych realizowanych zarówno w Wielkopolsce jak i na terenie całego kraju. Od wielu lat prowadzi wykłady z zakresu epidemiologii i profilaktyki nowotworów złośliwych, zwłaszcza raka piersi, dla lekarzy i studentów Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Jest również założycielem Społecznej Fundacji „Ludzie dla ludzi” oraz doradcą medycznym Federacji Stowarzyszeń Amazonki.