Kategoria: leczenie raka piersi

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Test Oncotype DX

Autorka: dr n.med. Joanna Kufel-Grabowska, Klinika Onkologii i Radioterapii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem występującym u kobiet w Polsce oraz na świecie. Co roku w Polsce rozpoznaje się około 20 tysięcy nowych zachorowań, a około 7 tysięcy kobiet umiera z tego powodu. Liczba zachorowań rośnie we wszystkich grupach wiekowych, co jest związane głównie ze zmianą stylu życia kobiet. Nowotwory uwarunkowane genetycznie oraz rodzinnie stanowią zdecydowaną mniejszość, od 5-10% spośród wszystkich nowotworów piersi. Niezdrowa dieta, siedzący tryb życia, picie alkoholu, palenie papierosów, otyłość, bezdzietność – to czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na raka piersi. Ochronnie działają: posiadanie potomstwa, karmienie piersią powyżej 12 miesięcy, regularna aktywność fizyczna (150-300 minut umiarkowanej lub 75-150 minut intensywnej aktywności fizycznej tygodniowo), dieta bogata w owoce i warzywa czy prawidłowa masa ciała.

Większość nowotworów piersi, około 70%, to nowotwory hormonozależne, wykazujące ekspresję receptora estrogenowego i progesteronowego, około 15% to nowotwory HER2-dodatnie oraz potrójnie ujemne, nie wykazujące ekspresji receptora estrogenowego, progesteronowego oraz receptora HER2. Nowotwory HER2-dodatnie oraz potrójnie ujemne stanowią najbardziej agresywne podtypy biologiczne i wiążą się z gorszym rokowaniem. 

Receptor HER2 należy do rodziny receptorów naskórkowego czynnika wzrostu EGFR (ang. Epidermal Growth Factor Receptor). Ulega aktywacji poprzez dimeryzację z innym receptorem z rodzinny EGFR, pobudza komórki do namnażania oraz hamuje apoptozę, czyli zaprogramowaną śmierć komórki. Zastosowanie leków hamujących mechanizm działania receptora HER2 (trastuzumab, pertuzumab, trastuzumabu derukstekan, tukatynib, lapatynib) znacznie poprawiło rokowanie chorych, tych z rozpoznaniem wczesnego oraz zaawansowanego nowotworu. 

Nowotwór potrójnie ujemny stanowi nadal ogromne wyzwanie. Częściej niż w innych podtypach biologicznych rozpoznajemy przerzuty do narządów miąższowych: płuc i wątroby, a także do mózgu. Częściej obserwujemy szybki wzrost, ale także dobrą odpowiedź na leczenie systemowe, jednak także częściej pojawia się oporność na stosowane leczenie. Rokowanie chorych z przerzutami odległymi jest nadal nie najlepsza, a mediana przeżycia sięga około 2 lat. 

U chorych na wczesnego hormonozależnego raka piersi poza leczeniem operacyjnym stosowana jest hormonoterapia, a u chorych z podwyższonym ryzykiem nawrotu także chemioterapia uzupełniająca. Ryzyko nawrotu w przypadku nowotworu potrójnie ujemnego w ciągu 10 lat bez zastosowania chemioterapii wynosi około 50%, natomiast w przypadku nowotworu hormonozależnego około 10-15%. Chemioterapia uzupełniająca zmniejsza to ryzyko o około 30% w obu sytuacjach. U chorych z nowotworem estrogenozależnym znaczenie chemioterapii uzupełniającej jest ograniczone, częściej jest stosowana u chorych z dużym ryzykiem nawrotu, szczególnie z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych, dużym guzem czy z nowotworem o wysokim stopniu histologicznej złośliwości (G3). U chorych z niskim ryzykiem nawrotu zastosowanie chemioterapii wydaje się być niezasadne, a zawsze wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.

Decyzję o zastosowaniu leczenia uzupełniającego podejmuje się zwykle w trakcie konsylium lekarskiego, w który biorą udział: onkolog kliniczny, chirurg, radioterapeuta, radiolog, patomorfolog oraz psycholog, na podstawie oceny ryzyka klinicznego, co oznacza stopień zaawansowania choroby, podtyp biologiczny raka, stopień histologicznej złośliwości (G), a także stan ogólny chorej. Nie zawsze te dane w sposób oczywisty przemawiają za lub przeciw określonej terapii, a u części chorych rodzą się wątpliwości. Takie chore wydają się być idealnymi kandydatkami do wykonania testu molekularnego, który ocenia ryzyko genomowe, które w sposób bardziej jednoznaczny dostarcza informacji na temat ewentualnych korzyści z dołączenia chemioterapii.

Test Oncotype DX jest sygnaturą genomową, analizującą 21 genów, a wynik przedstawiony jest w sposób liczbowy od 0 do 100. Do badania potrzebny jest materiał tkankowy z nowotworu piersi (najczęściej jest to materiał pooperacyjny), który zostaje wysłany do analizy do laboratorium zewnętrznego. Czas oczekiwania na wynik to około 10-14 dni. Po tym czasie lekarz zlecający badanie otrzymuje wynik z określonym ryzykiem nawrotu (Recurrence Score, RS) i oceną ewentualnych korzyści odniesionych z dołączenia chemioterapii. 

Kobiety po 50. roku życia odnoszą korzyść z chemioterapii, sięgającą powyżej 15%, jeśli RS wynosi co najmniej 26 punktów. U chorych z liczbą punktów od 0 do 10 po 5 latach obserwacji ryzyko nawrotu było równe 1%, natomiast po 9 latach 3%, natomiast u chorych z liczbą punktów od 11-25 ryzyko nawrotu wynosiło 5% niezależnie od dołączenia chemioterapii do hormonoterapii, czy jej braku. Wyraźną korzyść z dodania chemioterapii obserwuje się u chorych z RS co najmniej 26.

Jeśli spojrzymy na kobiety młodsze, część z nich odnosi korzyść z dodania chemioterapii przy niższych wartościach RS -15-25, szczególnie od 21-25. W tej podgrupie korzyść z dołączenia cytostatyków jest na poziomie około 6,5%. Może to wynikać głównie z wpływu chemioterapii na funkcję jajników i czasowego lub trwałego zahamowania czynności hormonalnej, a tym samym wprowadzenia kobiety w przedwczesną menopauzę. W badaniu TAILOR X stosowano głównie tamoksyfen w monoterapii, natomiast obecnie stosuje się bardziej intensywne leczenie hormonalne, zwłaszcza u chorych przed menopauzą – inhibitory aromatazy w połączeniu z analogami gonadoliberyny. Ta intensywna hormonoterapia może okazać się wystarczająca u chorych przed menopauzą i u części z nich może pozwoli na rezygnację z chemioterapii. 

Potrzebne są badania dotyczące młodych chorych, które na podstawie ryzyka genomowego i zastosowania test Oncotype DX odpowiedzą na pytanie, w której grupie niezbędna jest chemioterapia i hormonoterapia, w której intensywna hormonoterapia, w której wystarczy monoterapia tamoksyfenem. 

Dane z badań naukowych potwierdzają, że użycie testów genomowych jest leczeniem „skrojonym na miarę”. Decyzje podejmowane przez lekarzy na podstawie standardowo przyjętych danych klinicznych ulegały zmianie aż w 30% przypadków po otrzymaniu wyniku testu Oncotype DX. Okazuje się, że aż 25% chorych z wysokim klinicznym ryzykiem, a niskim genomowym (RS 0-25) może uniknąć chemioterapii, natomiast około 40% z niskim klinicznym ryzykiem oraz wysokim genomowym (RS 26-100) nie otrzymałoby leczenia cytostatykami. 

Odrębną grupę chorych stanowią pacjentki z przerzutami do pachowych węzłów chłonnych. Stopień zaawansowania choroby nowotworowej jest głównym czynnikiem rokownicznym, im większe zaawansowanie choroby, tym większe ryzyko nawrotu. Dołączenie chemioterapii do hormonoterapii uzupełniającej u chorych na hormonozależnego raka piersi stanowi ogromne wyzwanie. W badaniu RxPONDER, u chorych z przerzutami do 1-3 węzłów chłonnych pachowych, wykonano badanie Oncotype DX i na tej podstawie określono genomowe ryzyko nawrotu. W grupie chorych po menopauzie dołączenie chemioterapii poprawiało rokowaniem tylko, jeśli RS wynosił od 26 do 100, natomiast u chorych z wartością RS od 0 do 25 korzyść z samodzielnej hormonoterapii była taka sama jak z leczenia skojarzonego. Dołączenie chemioterapii u chorych przed menopauzą wiązało się z około 40% zmniejszeniem ryzyka nawrotu choroby inwazyjnej oraz pojawieniem się przerzutów odległych. Trudno jednoznacznie określić, czy efekt ten wynika z wypływu chemioterapii na hamowanie funkcji jajników i obniżenie poziomu estrogenów, czy też także z efektu cytotoksycznego, czyli uszkadzania krążących komórek nowotworowych, które potencjalnie mogłyby stanowić źródło odległych przerzutów w przyszłości.

Podsumowując, test Oncotype DX jest niezwykle istotnym narzędziem, pomocnym w podejmowaniu decyzji o leczeniu uzupełniającym u chorych na hormonozależnego raka piersi, u których poza hormonoterapią stanowiącą podstawę terapii, możliwe jest zastosowanie chemioterapii. Czynniki kliniczne, na podstawie których obecnie podejmujemy decyzję terapeutyczną wydają się być mniej adekwatne niż ryzyko genomowe, określane indywidualnie dla każdej chorej po zbadaniu próbki usuniętego nowotworu. Jak badania pokazują decyzja lekarza może ulec zmianie, z jednej strony chora może uniknąć toksycznego leczenia w przypadku niskiego ryzyka genomowego bądź je otrzymać, w przypadku wysokiego ryzyka genomowego, a niskiego klinicznego. W każdym przypadku decyzja wiąże się z korzyścią kliniczną dla chorej.

Pozostaje jeszcze wiele pytań wymagających odpowiedzi, jak na przykład możliwość zastosowania intensywnej hormonoterapii zamiast chemioterapii u młodych chorych z nowotworem ograniczonym do piersi lub przy niewielkim zajęciu węzłów chłonnych. Toczące się badania kliniczne i naukowe w przyszłości pozwolą nam na coraz bardziej indywidualne podejście do chorych.

PIŚMIENNICTWO:

1. Sparano JA, Gray RJ, Makower DF, et al. Clinical Outcomes in Early Breast Cancer With a High 21-Gene Recurrence Score of 26 to 100 Assigned to Adjuvant Chemotherapy Plus Endocrine Therapy: A Secondary Analysis of the TAILORx Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2020 Mar 1;6(3):367-374. doi: 10.1001/jamaoncol.2019.4794. PMID: 31566680; PMCID: PMC6777230.
2. Kalinsky K, Barlow WE, Gralow JR, et al. 21-Gene Assay to Inform Chemotherapy Benefit in Node-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2021 Dec 16;385(25):2336-2347. doi: 10.1056/NEJMoa2108873. Epub 2021 Dec 1. PMID: 34914339; PMCID: PMC9096864.
3. Dieci MV, Guarneri V, Zustovich F, et al. Veneto Oncology Network. Impact of 21-Gene Breast Cancer Assay on Treatment Decision for Patients with T1-T3, N0-N1, Estrogen Receptor-Positive/Human Epidermal Growth Receptor 2-Negative Breast Cancer: Final Results of the Prospective Multicenter ROXANE Study. Oncologist. 2019 Nov;24(11):1424-1431. doi: 10.1634/theoncologist.2019-0103. Epub 2019 May 31. PMID: 31152079; PMCID: PMC6853101.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Dlaczego nie mamy badań przesiewowych na każdy nowotwór? 

Autor: dr n. med. Dariusz Godlewski

Jednym z sukcesów współczesnej onkologii jest rozwój profilaktyki. Choć może wydaje się być ona mniej ekscytującą gałęzią nauk onkologicznych, to dla większości pacjentów jest tą najważniejszą. Dlaczego? To właśnie dzięki profilaktyce możemy zapobiegać zachorowaniom na nowotwory złośliwe, zarówno poprzez zachowania prozdrowotne jak i badania przesiewowe. Dzięki tzw. screeningowi możemy wykryć nowotwór na wczesnym etapie zaawansowania, co dla wielu pacjentów oznacza większe szanse na całkowite wyleczenie. Ponadto, badania przesiewowe mogą również wykrywać stany przednowotworowe, czyli takie, które za pewien czas mogą przekształcić się w „pełnoprawny” nowotwór. Jeśli wyleczy się tego typu zmiany od razu, zagrożenie przekształcenia w nowotwór znika. To m.in. właśnie profilaktyce wskaźniki przeżycia chorób nowotworowych wzrastają; im wcześniej uda nam się go wykryć, tym większa szansa dla pacjenta na całkowite wyleczenie. 

W Polsce funkcjonuje kilka programów profilaktycznych chorób nowotworowych, m.in. raka piersi, raka szyjki macicy czy jelita grubego. Istnieją jednak nowotwory, dla których nie tylko nie ma programu profilaktyki, ale w ogóle badań przesiewowych, co jest utrapieniem zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. Dlaczego? Aby to zrozumieć, na początku warto wyjaśnić sobie podstawowe pojęcia związane z profilaktyką nowotworową. 

Profilaktyka to ogólne określenie stosowane do opisania zachowań i zdarzeń mających na celu zapobieganie chorobom. Profilaktyką można zatem nazwać zarówno zdrową dietę, jak i szczepienie na grypę czy mammografię. Ze względu na tę szeroką definicję, wyróżnia się 3 rodzaje profilaktyki, czyli I-, II- i III-rzędową. 

Profilaktyka I-rzędowa to działania mające na celu ograniczenie wpływu szkodliwych czynników na życie i zdrowie człowieka, co ma zapobiegać powstawaniu chorób. Przykładem tego typu działania mogą być np. szczepienia ochronne. W przypadku chorób nowotworowych profilaktyką pierwszorzędową możemy nazwać ograniczenie nałogów, stosowanie kremów z filtrem czy szczepienie przeciwko wirusowi HPV. 

Profilaktyka II-rzędowa ma na celu wykrycie choroby na wczesnym, bezobjawowym stadium, w grupach pacjentów wysokiego ryzyka. Takie działania mają na celu m.in. zmniejszenie potencjalnych negatywnych skutków odległych choroby (w tym zgonu) czy zapewnić wykrycie choroby w takim stadium, w którym możliwe jest całkowite wyleczenie. Przykładami tego typu profilaktyki mogą być właśnie badania przesiewowe, np. mammografia czy cytologia. 

Profilaktyka III-rzędowa to działania dotyczące pacjentów z już wykrytą chorobą, które mają na cele zmniejszenie wpływu choroby na stan ogólny, spowolnienie jej przebiegu czy zapobieganie nawrotom. Przykładem takiej profilaktyki może być np. fizjo- czy psychoterapia lub leczenie żywieniowe pacjentów onkologicznych mające na celu polepszenie jakości życia.

Badania przesiewowe, czyli tzw. screening (z języka angielskiego: przesiewanie, filtrowanie) należą do działań profilaktyki drugorzędowej. Screening działa jak sito, czyli z teoretycznie zdrowej populacji, która korzysta z badań ma przesiać te osoby, które są chore lub narażone na rozwój choroby. Warto podkreślić, że choć badania przesiewowe to wspaniałe narzędzie, to żadne badanie czy metoda nie ma 100% skuteczności. Screening nie należy też do działań diagnostycznych, ponieważ z założenia ma dotyczyć chorych bezobjawowych. 

Według wytycznych WHO (ang. World Health Organization, Światowa Organizacja Zdrowia), badania przesiewowe powinny być stosowane w ramach programów profilaktycznych, które pozwalają na kompleksową organizację i monitorowanie badań. Zorganizowanie programu wymaga identyfikacji populacji, która odniesie korzyści z badań, a ponadto zapewnienie, że pacjenci wymagający leczenia z powodu wykrytej choroby otrzymają odpowiednie i efektywne leczenie jak najszybciej. Ponadto istotne jest monitorowanie przebiegu programu i regularna kontrola tego, na ile dany program w rzeczywistości spełnia swoje cele i czy wszystkie elementy programu działają zgodnie z założeniem.

WHO ustaliło kilka głównych celów, które powinny przyświecać programom badań przesiewowych. Screening powinien zmniejszać śmiertelność z powodu danej choroby poprzez wczesne wykrycie i wczesne rozpoczęcie leczenia. Ponadto, powinien zmniejszać zachorowanie na daną jednostkę chorobową, poprzez wykrywanie i leczenie stanów poprzedzających wystąpienie pełnej postaci choroby. Program profilaktyczny ma również ograniczać występowanie przypadków choroby o ciężkim przebiegu przez zapewnienie możliwości efektywnego leczenia. Screening ma również pomagać w świadomym wyborze, poprzez identyfikowanie chorób lub czynników ryzyka na wczesnym etapie życia, kiedy to więcej opcji na zadbanie o zdrowie czy leczenie jest dostępnych. 

Jak w praktyce wygląda osiąganie tych celów? Mammografia screeningowa zmniejsza śmiertelność z powodu raka piersi dzięki wczesnemu wykryciu choroby co pozwala na rozpoczęcie leczenia raka, który jest we wczesnym i bezobjawowym stadium, a to wiąże się z wyższymi szansami na całkowite wyleczenie. Cytologia przesiewowa ma za zadanie zmniejszyć nie tylko śmiertelność z powodu raka szyjki macicy, ale i zmniejszyć zachorowania, poprzez wykrywanie stanów przedrakowych szyjki macicy, które można leczyć. Odchodząc nieco od onkologicznych badań przesiewowych, w przypadku cukrzycy wykonuje się badanie dna oka celem  screeningu w kierunku retinopatii cukrzycowej; wczesne wykrycie tej patologii zmniejsza liczbę ciężkich przypadków choroby i wprowadzone leczenie może zapobiegać ślepocie jako powikłania cukrzycy. Natomiast badania prenatalne w przypadku wykrycia patologii płodu pozwalają rodzicom na podjęcie świadomej decyzji co do kontynuacji ciąży, leczenia dziecka czy rehabilitacji.

Skoro ustalono cele screeningu, to jak wybrać, w kierunku których chorób badać populację i jakimi metodami diagnostycznymi? Z pomocą przychodzą zasady określone przez dwóch naukowców, Jamesa Maxwella Glover Wilsona oraz Gunnara Jungnera. Obaj panowie w swoim życiu zawodowym zajmowali się szeroko pojętym zarządzeniem ochroną zdrowia i zdrowiem publicznym. W 1968 r. opublikowali książkę „Principles and Practice of Screening for Disease” (z ang. Zasady i Aspekty Praktyczne Badań Przesiewowych w Kierunku Chorób”). Przedstawione w niej zasady są do teraz uznawane za tzw. „złoty standard” screeningu. Słynny „dekalog” badań przesiewowych prezentuje się w następujący sposób: 

1. Schorzenie powinno być istotnym problemem zdrowotnym.
2. Powinno istnieć akceptowalne leczenie dla pacjentów z wykrytą chorobą. 
3. Obiekty służące diagnostyce i leczeniu powinny być dostępne. 
4. Choroba powinna mieć możliwą do rozróżnienia fazę utajoną i wczesno-objawową.
5. Powinien istniej odpowiedni test lub badanie w kierunku choroby.
6. Badanie powinno być akceptowane przez populację.
7. Naturalny przebieg choroby, od fazy utajonej do pełnoobjawowej powinien być odpowiednio znany i zrozumiany. 
8. Powinna być uzgodniona odpowiednia polityka co do tego, kogo traktować jako pacjentów. 
9. Koszt „znalezienia przypadku” (zawierający koszty diagnostyki oraz leczenia zdiagnozowanego pacjenta) powinny być ekonomicznie zrównoważone w odniesieniu do możliwych całkowitych wydatków na opiekę medyczną. 
10. „Szukanie przypadków” powinno być ciągłym procesem, a nie projektem wykonanym jednorazowo, na zasadzie „raz na zawsze”. 

Tych dziesięć zasad opisanych przez Wilsona i Jungera w pewnym sensie z góry determinuje które choroby zaliczymy do tych nadających się na cel badań screeningowych. Dlaczego? 

Badania screeningowe to działanie z założenia populacyjne, mające przynieść korzyści nie tylko jednostce, której dotyczy test, ale całej populacji do której dana jednostka należy. Dlatego choroby rzadkie są mniej brane pod uwagę jako potencjalne choroby do badań przesiewowych, bo po prostu (choć brzmi to nieco brutalnie) są one mniej istotnym problemem zdrowotnym pod kątem globalnym. Ponadto, choroby o łagodnym przebiegu również mogą nie być priorytetem screeningowym, ze względu na ich niewielki wpływ na stan ogólny, komfort i jakość życia pacjenta. Obydwie te kwestie odnoszą się do 1. punktu zasad Wilsona i Jungera. W przypadku chorób nowotworowych nikt nie ma wątpliwości, że są to schorzenia, będące ogromnym problemem zdrowotnym na świecie. Problem w tym, że rodzajów nowotworów jest ponad 200 i niektóre z nich są niezwykle rzadkie, dlatego wprowadzenie screeningu w takim przypadku poniekąd „kłóci się” się z zasadami Wilsona i Jungera. 

Drugą kwestią jest znalezienie odpowiedniego badania czy testu, który nadawałby się na narzędzie screeningowe. W niektórych przypadkach dysponujemy świetnymi badaniami, które pozwalają na prowadzenie efektywnego screeningu. Przykładem może być mammografia przesiewowa, która jako jedno z niewielu badań ma udowodniony wpływ na zmniejszenie śmiertelności z powodu raka piersi. 

W diagnostyce nowotworów często szuka się najlepszego badania do znalezienia i opisania choroby, tzw. „złotego standardu”, który dyktowałby rozwój kolejnych metod badawczych. Niestety, nie każdy nowotwór dysponuje takim „złotym stanadrdem” co sprawia, że znalezienie odpowiedniego narzędzia screeningowego staje się jeszcze trudniejsze.

 Jeżeli przyjrzymy się rakowi jajnika, to choć jest to istotny problem zdrowotny, to do tej pory nie udało się znaleźć odpowiedniego badania przesiewowego w jego kierunku. USG zdaje się być niewystarczające i ciężko znaleźć odpowiedni interwał czasu między badaniami. Choć przy wykryciu zmiany w obrębie jajnika wykonuje się kolejne badania obrazowe i laboratoryjne, to zwykle najważniejszy w diagnostyce nowotworu jest zabieg operacyjny, który jest często nie tylko leczniczy, ale również diagnostyczny. Z tego względu ciężko znaleźć badanie, które mogłoby posłużyć za pełnoprawne narzędzie screeningowe. Podobnie wygląda kwestia raka trzustki, które zwykle wykrywany jest w późnym stadium, co istotnie zmniejsza szanse na całkowite wyleczenie. W przypadku tego nowotworu również nie dysponujemy odpowiednim badaniem screeningowym; w USG jamy brzusznej trzustka jest często trudna do zobrazowania ze względu na położenie anatomiczne, a wykonywanie regularnie badań typu tomografia komputerowa jako badanie przesiewowe na dłuższą metę nie jest ani wydajne dla systemu i ani bezpieczne dla pacjenta. 

Skoro nie badania obrazowe, to może chociaż markery nowotworowe albo inne badanie laboratoryjne? Kwestia markerów nie jest niestety taka prosta, jak mogłoby się wydawać. Aktualnie istnieje pewna moda na stosowanie markerów jako profilaktyki chorób nowotworowych, jednak nie jest to najlepsze wykorzystanie tych badań. Markery nowotworowe służą głównie jako narzędzie pomocnicze w diagnostyce i monitorowaniu pacjentów w trakcie i po leczeniu. W przypadku wcześniej wspomnianego raka jajnika,  markery Ca-125 i HE4 służą m.in. jako elementy testu ROMA, obliczającego ryzyko złośliwości wykrytej w jajniku zmiany, a ponadto Ca-125 może być pomocne w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie czy monitorowania w kierunku ewentualnej wznowy. Podobnie wygląda wykorzystanie innych markerów, np. CEA pomocniczo w diagnostyce raka jelita grubego czy AFP przy diagnostyce zmian nowotworowych wątroby. Jednak nadal, jest jedynie narzędzie pomocnicze, a nie decydujący test czy badanie. Ponadto, minusem wykorzystania markerów stricte w diagnostyce jest to, że mogą one być podwyższone również przy chorobach nienowotworowych, np. podwyższony poziom CEA może towarzyszyć również chorobom zapalnym jelit typu choroba Leśniowskiego-Crohna czy marskości wątroby. To sprawia, że używanie markerów jako jedynego narzędzia diagnostycznego nie jest miarodajne.

Badania przesiewowe powinny być również akceptowane przez badaną populację, a co za tym idzie bezpieczne i łatwo dostępne. Z tego względu używanie niektórych badań jako potencjalnego screeningu nie jest dobrym pomysłem. Regularne wykonywanie tomografii komputerowej tylko jako badania przesiewowego u osób potencjalnie zdrowych szybko może się zrobić niebezpieczne, ze względu na duże dawki promieniowania jakie można zgromadzić podczas częstych i niepotrzebnych badań. Nie oznacza to, że tomografia to zła metoda diagnostyczna; wręcz przeciwnie, jest to świetne narzędzie, jeśli jest używane „z głową”. Dodatkowo istotna jest łatwa dostępność do badań, co udało się osiągnąć m.in. przy programach profilaktycznych raka piersi i raka szyjki macicy przez używanie mammmo- i cytobusów. Niestety, w przypadku części potencjalnych badań przesiewowych ciężko jest w tak łatwy sposób jest upowszechnić ze względu na zasoby i możliwości systemów ochrony zdrowia. 

Na ten moment w Polsce dysponujemy trzema programami profilaktycznymi, które dotyczą chorób nowotworowych, a dokładnie raka piersi, szyjki macicy i jelita grubego. Czy tego typu programów mogłoby być więcej? Oczywiście! Na rozwój tej gałęzi profilaktyki liczą lekarze na całym świecie, którzy intensywnie pracują nad nowymi metodami diagnostyki, które mogłyby posłużyć jako narzędzia screeningowe. Miejmy nadzieję, ze kolejne postępy w tym zakresie zobaczymy już niedługo, a na ten moment korzystajmy z obecnych narzędzi profilaktyki, które każdego dnia pomagają osiągać lepsze wyniki leczenia, a co za tym idzie lepszą jakość i komfort życia. Dbajmy o siebie i badajmy się, bo jak mawiał klasyk: „lepiej zapobiegać jest niż leczyć”. 

Autor: Dr n.med. Dariusz Godlewski – onkolog radioterapeuta, specjalista zdrowia publicznego. Pomysłodawca i założyciel Ośrodka Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów w Poznaniu. Jest autorem i współautorem kilkudziesięciu publikacji i wystąpień z zakresu epidemiologii nowotworów, genetyki onkologicznej i zdrowia publicznego. Jest także inicjatorem oraz realizatorem szeregu programów i kampanii profilaktycznych realizowanych zarówno w Wielkopolsce jak i na terenie całego kraju. Od wielu lat prowadzi wykłady z zakresu epidemiologii i profilaktyki nowotworów złośliwych, zwłaszcza raka piersi, dla lekarzy i studentów Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Jest również założycielem Społecznej Fundacji „Ludzie dla ludzi” oraz doradcą medycznym Federacji Stowarzyszeń Amazonki. 

Artykuł ukazał się w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Leczenie oszczędzające jako metoda preferowana w chirurgii raka piersi.”

Autorka: Marta Bartkowiak 

25 marca 2023 r.

Rak piersi należy do grupy chorób cywilizacyjnych i wg danych z Krajowego Rejestru Nowotworów zajmuje pierwsze miejsce wśród zachorowań na nowotwory u kobiet, a jednocześnie drugie miejsce biorąc pod uwagę umieralność w grupie kobiet. Tak niepokojąca statystyka może wynikać m.in z małego odsetka Polek, korzystających z możliwości wykonania przesiewowej mammografii, która obejmuje populację między 50 a 69 r.ż., czyli w okresie, gdzie obserwuje się największe ryzyko zachorowania na raka piersi (prawie 50 % wszystkich zachorowań). Z danych za rok 2019 wiemy, że  20 960 kobiet usłyszało diagnozę raka piersi, a wśród nich aż 19 769 zachorowało na postać raka inwazyjnego, podczas gdy raka przedinwazyjnego stwierdzono u 1191 osób. Niestety, pomimo większej wydawałoby się świadomości kobiet dotyczącej raka piersi, obserwuje się tendencję wzrostową zachorowalności na tę chorobę – co wynika prawdopodobnie z cywilizacyjnej predyspozycji do rozwoju tego nowotworu. Zgodnie z danymi WHO/GLOBOCAN szacuje się, iż w 2020 r. taką diagnozę usłyszało aż 24 644 Polek. Na całym świecie liczba ta przekracza 2,2 mln kobiet. Dla uzmysłowienia sobie skali problemu, można wyobrazić sobie, iż wg aktualnych statystyk jedna na siedem kobiet zachoruje na raka piersi w ciągu swojego życia.

Ponieważ już w chwili rozpoznania rak piersi uznawany jest za chorobę systemową, leczenie tego nowotworu powinno być zawsze zaplanowane w sposób  skojarzony. Głównym elementem leczenia wczesnego raka piersi bez przerzutów odległych i lokoregionalnych pozostaje niezmiennie leczenie chirurgiczne. Dodatkowo w zależności od typu operacji, biologii guza oraz stanu ogólnego pacjentki, stosuje się również tzw. leczenie uzupełniające takie jak hormonoterapia, radioterapia czy chemioterapia, często łączona w dzisiejszych czasach z immunoterapią. 

Od około 50 lat sukcesywnie maleje zakres rozległości leczenia chirurgicznego, co nie umniejsza jego znaczenia. Jeszcze nie tak dawno pacjentka z rakiem piersi kwalifikowałaby się do radykalnego zabiegu polegającego na usunięciu całości gruczołu piersiowego (tzw. mastektomia) z usunięciem całego zakresu chłonnego w obrębie jamy pachowej (tzw. limfadenektomia pachowa). Dziś wiemy, ze rozległe zabiegi nie polepszą rokowania w konfrontacji ze złą biologią nowotworu. Warto zaznaczyć również, ze rozwój lokoregionalny (miejscowy) a przerzuty odlegle, to zupełnie osobne problemy. 

W historii leczenia chirurgicznego raka piersi ważną datą jest rok 1889 rok –  wówczas po raz pierwszy odnotowano wykonanie radykalnej mastektomii z mięśniami piersiowymi i węzłami chłonnymi w jednym bloku przez Williama Halsteda. Po niecałym półwieczu Geoffrey Keynes dokonał wycięcia miejscowego guza wraz z wykorzystaniem igieł radowych, uzyskując tym samym 5-letnie przeżycie podobnie jak w przypadku mastektomii. Był to niewątpliwie przełom w ograniczaniu zakresu chirurgicznego leczenia raka piersi. Do podobnych wniosków doszedł George Crile Junior, który do 1971 roku wykonał 57 kwadrantektomii (tj częściowych wycięć piersi), również uzyskując zbliżone przeżycia jak u chorych po mastektomii. 

Prawdziwą rewolucję w leczeniu chirurgicznym raka piersi przyniosło badanie Milan 1 z roku 1973, którego wnioski zostały poparte w późniejszych badaniach [1].

Aktualnym trendem zgodnym z wytycznymi jest leczenie oszczędzające (breast conserving therapy – BCT). Jest to zdecydowanie mniej obciążający i stresujący zabieg niż mastektomia, dający długoterminowy, stabilny efekt kosmetyczny, a co najważniejsze jest przynajmniej tak samo bezpieczny pod kątem efektu onkologicznego jak mastektomia [2]. Co więcej, najnowsze dane ukazują kolejna istotną informację, iż leczenie oszczędzające ma przewagę nad mastektomią także w zakresie wyników odległych całego leczenia onkologicznego. W licznych retrospektywnych, populacyjnych badaniach na dużych grupach w I i II stadium zaawansowania raka piersi wykazano poprawę przeżyć w analizie BCT vs mastektomia. Duńskie badania na grupie prawie 60 000 pacjentek podzielonych na dwie grupy, wykazały, iż pacjentki które przeszły leczenie oszczędzające miały istotnie statystyczne lepsze przeżycia w porównaniu z grupą kobiet po mastektomii. Następnie do podobnych wniosków doszli badacze z Holandii, którzy analizowali grupę aż 130 000 pacjentek, które podzielili na podgrupy w zależności od wieku, podtypu biologicznego raka, stosowanej chemioterapii pooperacyjnej oraz wielkości guza i obecności przerzutów w węzłach chłonnych. Praktycznie we wszystkich analizowanych podgrupach poza populacją kobiet poniżej 40 r.ż. oraz grupą z przerzutami do więcej niż jednego węzła pachowego, uzyskano lepsze wyniki przeżyć odległych jak i przeżyć zależnych od raka piersi po wykonaniu BCT z uzupełniającą radioterapią w porównaniu z mastektomią. W dwóch wymienionych wyżej podgrupach wyniki przeżyć po BCT oraz mastektomii były podobne. Wnioski tego badania wykazały aż 25% przewagę leczenia oszczędzającego nad mastektomią we wczesnym raku piersi pod kątem przeżyć odległych [3]. Kolejne, typ razem amerykańskie badanie liczące ponad 100 000 kobiet wykazało istotnie lepsze 5 letnie przeżycia u kobiet po BCT w porównaniu z mastektomią zarówno dla stopnia I jak i II (92.9% vs 89.7%) [4]. W innym amerykańskim badaniu, wykazano istotnie mniejszą ilość nawrotów odległych raka piersi u pacjentek w stopniu II z potrójnie ujemnym podtypem choroby. Wiek chorych, wielkość guza czy status węzłowy nie miały statystycznego znaczenia [5].

Najnowsze badanie amerykańskie z 2022 roku na ponad 214 000 pacjentek wykazały jeszcze większe korzyści płynące z leczenia oszczędzającego raka piersi. W badaniu wzięły udział kobiety z różnymi podtypami raka w stopniu I lub II zaawansowania. W grupie badanej, gdzie poddane zostały leczeniu oszczędzającemu uzyskano znacząco lepsze przeżycia zależne od raka niż w grupie poddanej mastektomii. Wnioski te zmuszają do podjęcia konkretnych działań, mających na celu uświadamianie pacjentek, iż BCT we wczesnym raku piersi wpływa korzystnie na ich rokowania, a więc wykonując w takiej grupie chorych zabieg mastektomii, nie tylko wykonujemy zabieg okaleczający, ale również pogarszamy ich rokowania [6]. 

Również na cyklicznej międzynarodowej konferencji dotyczącej leczenia wczesnego raka piersi, odbywającego się co dwa lata w Wiedniu, poruszono kwestie leczenia oszczędzającego. W roku 2023 po raz pierwszy paneliści zatwierdzili zasadność BCT w raku wieloośrodkowym u kobiet w wieku pomenopauzalnym, z typem luminalnym (tj. hormonozależnym), bez nadeskpresji receptora HER2. U takich kobiet zaleca się więc wykonanie mnogich tumorektomii (miejscowych wycięć guza) z zachowaniem wolnego marginesu wycięcia i zadowalającego efektu kosmetycznego dla Pacjentki. Inaczej kwestia ta prezentuje się u kobiet z nowotworem o gorszej biologii tj. raków potrójnie ujemnych. Paneliści mieli zdania podzielone – 42% głosowało za wykonaniem mnogiej tumorektomii, tak jak w przypadku raków luminalnych, natomiast 30% opowiedziało się za wykonaniem mastektomii. Pozostali wstrzymali się od głosu. Różnice w podejściu do leczenia oszczędzającego w zależności od biologii wynikają z innego leczenia uzupełniającego – u kobiet w wieku pomenopauzalnym można zrezygnować z dawki radioterapii aplikowanej bezpośrednio w loże po guzie (tzw. boost), dzięki czemu bez względu na lokalizację dwóch guzów można zaplanować pooperacyjna radioterapię na całą pierś, bez obawy o nakładanie się pól z boostu. Poza tym specjaliści zatwierdzili również zasadność wykonywania zaawansowanych technik onkoplastycznych w resekcjach dużych guzów, gdzie ubytek tkankowy bez odpowiedniego zaopatrzenia, byłby estetycznie nieakceptowalny. Warunkiem są oczywiście „czyste” marginesy chirurgicznego wycięcia a także techniczna możliwość wykonania pooperacyjnej radioterapii. Z kolei po raz drugi w historii, uczestnicy konferencji uznali możliwość leczenia oszczędzającego nad mastektomią w przypadku nawrotu miejscowego. Warunkiem do przeprowadzenia ponownego leczenia oszczędzającego jest wielkość (nowego) guza poniżej 2 cm, biologia nowotworu (rak luminalny A) a także 5 lub więcej lat od czasu pierwszej diagnozy. [7]

Jak już wiemy z powyższych doniesień, powinno dążyć się do operacji oszczędzajacych we wczesnym raku piersi. Nie jest jednak powiedziane, iż kobiety, które przeszły pierwotnie leczenie systemowe z powodu większego zaawansowania nowotworu lub niekorzystnej biologii guza, pozbawione są możliwości wykonania BCT po neoadjuwantowym leczeniu. Pierwotne leczenie systemowe umożliwia nie tylko regresję zmian i kwalifikację do zabiegu nowotworów pierwotnie nieoperacyjnych, ale również dzięki zmniejszeniu objętości guza, pozwala na zaoszczędzenie piersi u kobiet, u których bez takiego leczenia byłoby konieczne wykonanie mastektomii. Warunkiem jest jednak wyjściowa objętość nowotworu, nieprzekraczająca 30% całej objętości gruczołu oraz pełna lub częściowa odpowiedź na leczenie systemowe. [8]

Aby uzyskać satysfakcjonujący dla Pacjentki efekt kosmetyczny, chirurg musi umieć dobrać odpowiednią technikę onkoplastyczną. Im większy ubytek tkankowy, tym bardziej zaawansowane techniki będą potrzebne do realizacji celu. W zależności od lokalizacji czy wielkości guza, można wykorzystać miąższ gruczołu otaczający lożę po wycięciu guza, albo tkanki bezpośrednio przylegające do piersi lub lokalne płaty tkankowe, np. z bocznej ściany klatki piersiowej lub z grzbietu. Przykładowe wykorzystanie kilku technik onkoplastycznych znajduje się na poniższych przykładach.

Przykład nr 1

Rak piersi lewej – lokalizacja kwadranty zewnętrzne. Technika chirurgiczna – mammoplastyka boczna (źródło – materiały własne Oddziału Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi Wielkopolskiego Centrum Onkologii).

Przykład nr 2

Rak piersi prawej – lokalizacja kwadranty górne. Technika chirurgiczna – płat zrotowany skórno-gruczołowy (źródło – materiały własne Oddziału Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi Wielkopolskiego Centrum Onkologii).

Przykład nr 3

Rak piersi lewej – okolica brodawki, kwadranty zewnętrzne. Technika chirurgiczna – mastopeksja z tzw. cięciem inverted T (źródło – materiały własne Oddziału Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi Wielkopolskiego Centrum Onkologii).

Rycina 4

Rak piersi prawej po leczeniu systemowym – pogranicze kwadrantów zewnętrznych. Technika chirurgiczna – płat lokalny LICAP z bocznej ściany klatki piersiowej (źródło – materiały własne Oddziału Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi Wielkopolskiego Centrum Onkologii).

Biorąc pod uwagę omówione powyżej, najnowsze dane, aktualnie leczenie chirurgiczne raka piersi powinno być ukierunkowane na techniki umożliwiające zachowanie gruczołu. Wykonanie leczenia oszczędzającego w ramach technicznych możliwości chirurgii raka piersi skutkuje stabilnym w czasie efektem kosmetycznym z wykorzystaniem tkanek własnych oraz w sposób istotny poprawia całkowitą prognozę onkologiczną pacjentów.

Bibliografia

[1] Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, Aguilar M, Marubini E. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1227-32. doi: 10.1056/NEJMoa020989. PMID: 12393819.

[2] AGO Guidelines Breast Version 2022.1E 

[3] Christiansen P, Carstensen SL, Ejlertsen B, Kroman N, Offersen B, Bodilsen A, Jensen MB. Breast conserving surgery versus mastectomy: overall and relative survival-a population based study by the Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG). Acta Oncol. 2018 Jan;57(1):19-25. doi: 10.1080/0284186X.2017.1403042. Epub 2017 Nov 23. PMID: 29168674.

[4] Wrubel E, Natwick R, Wright GP. Breast-Conserving Therapy is Associated with Improved Survival Compared with Mastectomy for Early-Stage Breast Cancer: A Propensity Score Matched Comparison Using the National Cancer Database. Ann Surg Oncol. 2021 Feb;28(2):914-919. doi: 10.1245/s10434-020-08829-4. Epub 2020 Jul 13. PMID: 32661849.

[5] Macfie R, Aks C, Panwala K, Johnson N, Jennifer Garreau. Breast conservation therapy confers survival and distant recurrence advantage over mastectomy for stage II Triple Negative Breast cancer. Am J Surg. 2021 Apr;221(4):809-812. doi: 10.1016/j.amjsurg.2020.04.016. Epub 2020 Apr 30. PMID: 32430151.

[6] Chu QD, Hsieh MC, Yi Y, Lyons JM, Wu XC. Outcomes of Breast-Conserving Surgery Plus Radiation vs Mastectomy for All Subtypes of Early-Stage Breast Cancer: Analysis of More Than 200,000 Women. J Am Coll Surg. 2022 Apr 1;234(4):450-464. doi: 10.1097/XCS.0000000000000100. PMID: 35290264.

[7] Marija Balic; Michael Gnant; Nadia Harbeck; Christoph Thomssen

St. Gallen/Vienna 2023: Optimization of Treatment for Patients with Primary Breast Cancer – A Brief Summary of the Consensus Discussion, APRIL 07 2023. Doi: 10.1159/000530584

[8] Dubsky P, Pinker K, Cardoso F, Montagna G, Ritter M, Denkert C, Rubio IT, de Azambuja E, Curigliano G, Gentilini O, Gnant M, Günthert A, Hauser N, Heil J, Knauer M, Knotek-Roggenbauerc M, Knox S, Kovacs T, Kuerer HM, Loibl S, Mannhart M, Meattini I, Penault-Llorca F, Radosevic-Robin N, Sager P, Španić T, Steyerova P, Tausch C, Peeters MTFDV, Weber WP, Cardoso MJ, Poortmans P. Breast conservation and axillary management after primary systemic therapy in patients with early-stage breast cancer: the Lucerne toolbox. Lancet Oncol. 2021 Jan;22(1):e18-e28. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30580-5. PMID: 33387500.

Autorka: Lek. Marta Bartkowiak, pracuje jako chirurg na Oddziale Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi Wielkopolskiego Centrum Onkologii

Artykuł ukazał się w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Jednoczasowe i odroczone rekonstrukcje wyniosłości piersiowej.”

Autorka: Katarzyna Pater-Listwan

25 marca 2023 r.

Wstęp

Od lat osiemdziesiątych XX wieku, po publikacji przełomowych wyników Umberto Veronesiego, podstawą i najbardziej preferowanym rodzajem chirurgicznego leczenia raka piersi pozostaje leczenie oszczędzające. Czasem nie można go jednak przeprowadzić z uwagi na czynniki takie jak  wielkość guza, wieloośrodkowość procesu nowotworowego czy obciążenia genetyczne pacjentki. W tych sytuacjach niejednokrotnie jedyną opcją chirurgiczną pozostaje mastektomia. Wprowadzenie na rynek implantów silikonowych w latach 60 XX wieku otworzyło nowe możliwości chirurgii onkologicznej i rekonstrukcyjnej. Wraz z dynamicznym postępem tych dziedzin na przełomie wieków XX I XXI mogliśmy zaobserwować poprawę w zakresie przeżyć chorych, spadek nawrotów miejscowych oraz wyraźny wzrost zadowolenia pacjentek (1,2). Nowe możliwości rekonstrukcyjne niosą za sobą nowe oczekiwania, także estetyczne, zarówno ze strony pacjentów jak i chirurgów. Oczekiwania te są jedną z sił napędowych nowoczesnej chirurgii onkologicznej i rekonstrukcyjnej, pozwalającą stale poprawiać wyniki leczenia.

Wszystkim pacjentkom kwalifikowanym do mastektomii, powinny zostać przedstawione opcje rekonstrukcji piersi, zarówno w formie jednoczasowej, jak i odroczonej. Należy wziąć pod uwagę ogólny stan zdrowia chorej, choroby towarzyszące oraz rodzaj pobieranych leków, a u pacjentek chorujących na cukrzycę dążyć do optymalnej kontroli wartości poziomu cukrów. Należy zaprzestać palenia tytoniu. Otyłość nie jest przeciwwskazaniem do przeprowadzenia zabiegu rekonstrukcji wyniosłości piersiowej, jednak należy mieć na uwadze, że zwiększa ona ryzyko potencjalnych powikłań (3,4). Wyjątkową grupę pacjentek stanowią chore po przebytej radioterapii na ścianę klatki piersiowej. Pooperacyjna radioterapia jest uważana za najbardziej niekorzystny czynnik pogarszający efekt kosmetyczny oraz zwiększający ilość komplikacji pooperacyjnych (5-8). Ryzyko należy zawsze przedyskutować z potencjalnymi kandydatkami do radioterapii przed planowanym leczeniem chirurgicznym. Istotną grupą ryzyka są także pacjentki po kilkumiesięcznym przedoperacyjnym leczeniu systemowym. Często dochodzi u nich do zjawiska utraty masy białkowej (sarkopenia), co przekłada się na zwiększone ryzyko powikłań po operacjach z jednoczasową rekonstrukcją wyniosłości piersiowej.

Rodzaje rekonstrukcji wyniosłości piersiowej

W obecnych czasach chirurgia onkologiczna dysponuje szerokim wachlarzem propozycji rekonstrukcyjnych zależnych od budowy anatomicznej, rodzaju i zaawansowania choroby oraz preferencji chorej. Można przedstawić umowny podział obejmujący podstawowe i najczęściej wykonywane zabiegi rekonstrukcyjne:

– Rekonstrukcja jednoczasowa z użyciem implantu/ekspandera.

– Rekonstrukcja odroczona – z użyciem implantu/ekspandera.

– Rekonstrukcje z użyciem tkanek własnych (płaty, przeszczep tłuszczu własnego)

I. Rekonstrukcja jednoczasowa z użyciem implantu/ekspandera.

Rekonstrukcję jednoczasową wykonuje się podczas jednego zabiegu bezpośrednio po przeprowadzeniu mastektomii. Obejmuje ona różne warianty operacji, w tym zabieg jednoetapowy oraz dwuetapowy. Podczas procedury jednoetapowej implant (proteza „ostateczna”) zostaje wszczepiony w przestrzeń po usuniętym gruczole piersiowym. Niekiedy, najczęściej w związku z niesprzyjającymi warunkami anatomicznym i uwarunkowaniami onkologicznymi (zbyt cienka tkanka podskórna, obawa o niedostateczną waskularyzację płatów skórnych, położenie guza blisko skóry niedające pewności radykalności chirurgicznej) pacjentka zostaje zakwalifikowana do zabiegu dwuetapowego. Polega on na wszczepieniu w przestrzeń po usuniętym gruczole piersiowym ekspandera tkankowego, który następnie wypełnia się roztworem soli fizjologicznej w określonych odstępach czasowych (najczęściej 1 do 3-tygodniowych, w zależności od podawanej objętości). aż do uzyskania zadowalającego „rozciągnięcia” płatów skórnych, co przekłada się na uformowanie wyniosłości piersiowej oraz kończy się wymianą ekspandera na implant ostateczny (Ryc. 1.). Wiąże się to z kolejnym zabiegiem operacyjnym. Należy zaznaczyć, iż odtwarzana wyniosłość piersiowa będzie możliwie najbardziej podobna do naturalnej piersi, ale najczęściej nie ma możliwości uzyskania identycznego wyglądu, kształtu, konsystencji i konturu, jak przed operacją.  Zabieg ma na celu odtworzenie jedynie wyniosłości, a nie wytworzenie piersi naturalnej.

Ryc. 1.  Rycina przedstawiająca ekspander założony do loży po usuniętym gruczole piersiowym (po stronie lewej) oraz implant ostateczny (strona prawa). 

Wybrane aspekty techniczne rekonstrukcji jednoczasowych piersi.

Rodzaj cięcia skórnego zależy od kształtu piersi, stopnia ptozy (czyli opadania gruczołu piersiowego), jakości tkanki podskórnej oraz położenia guza. W zależności od kształtu piersi i stopnia ptozy możemy wykonać:

1) mastektomię podskórną z jednoczasową rekonstrukcją wyniosłości piersiowej z użyciem implantu z usunięciem kompleksu otoczka – brodawka (ang. Skin Sparing Matectomy).

Zabieg ten, z uwagi na konieczność usunięcia większego pola płatów skórnych wykonujemy najczęściej z użyciem ekspandera. 

2) mastektomię podskórną z jednoczasową rekonstrukcją wyniosłości piersiowej z użyciem implantu z zachowaniem kompleksu otoczka – brodawka (ang. Nipple Sparing Mastectomy) – patrz Ryc. 2

.

Ryc. 2. Pacjentka poddana zabiegowi mastektomii podskórnej z zachowaniem kompleksu otoczka – brodawka z jednoczasową rekonstrukcją wyniosłości piersiowej z użyciem protezy ostatecznej. Po lewej stronie zdjęcie przed zabiegiem operacyjnym, po prawej 6 tygodni po operacji. 

Źródło: materiał własny autorów, Oddział Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi, Wielkopolskie Centrum Onkologii.

Wybrane rodzaje cięć w przypadku braku potrzeby redukcji skórnej zostały przedstawione na rycinie 3. Obecnie najbardziej preferowanym dostępem w naszym ośrodku, z uwagi na dobry efekt estetyczny oraz minimalną ilość powikłań, jest cięcie w dolno – bocznej części fałdu podpiersiowego (oznaczone kolorem niebieskim na ryc. 3).  

Ryc. 3. Rodzaje cięć skórnych dla mastektomii podskórnej z jednoczasową rekonstrukcją implantem.

3) mastektomię podskórną z jednoczasową rekonstrukcją wyniosłości piersiowej z użyciem implantu z zachowaniem (repozycją lub przeszczepem) kompleksu otoczka – brodawka z redukcją skóry (ang. Skin Reducing Mastectomy). Zgodnie z kryteriami (wg. Navy)  do tego rodzaju zabiegu kwalifikowane są pacjentki z  ptotycznymi piersiami i odległością między otoczką a fałdem podpiersiowym większą niż 8 cm oraz większą niż 25 cm odległością pomiędzy wcięciem mostka a brodawką (9). Kryteria te są jednak umowne i zależą od indywidualnych wskazań. Ryc. 4 przedstawia pacjentkę poddaną zabiegowi.   

Ryc. 4. Pacjentka po obustronnej mastektomii podskórnej z jednoczasową rekonstrukcją z użyciem implantu z z redukcją skóry oraz przeszczepem kompleksu otoczka brodawka. Po stronie lewej stan przed zabiegiem, środkowe zdjęcie – 4 tyg. po zabiegu, po stronie prawej – stan 10 tyg. po zabiegu.

Źródło: materiał własny autorów, Oddział Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi, Wielkopolskie Centrum Onkologii.

Położenie implantu: Idealny model położenia implantu ewoluował w czasie i do dziś jest przedmiotem licznych dyskusji. Implant położony może być pod mięśniem piersiowym większym (subpektoralnie) lub ponad mięśniem (prepektoralnie) (Ryc. 5). Rozwój chirurgii rekonstrukcyjnej sprawił, iż aktualnie coraz częściej preferowanym położeniem implantu w ośrodkach rekonstrukcyjnych jest  pozycja prepektoralna. Położenie to nadaje naturalny kształt wyniosłości piersiowej, co wynika w bardziej zbliżonego do anatomicznego położenia implantu w miejscu usuniętego gruczołu piersiowego. Najczęstszym ograniczeniem dla tej metody, skłaniającym chirurga do zastosowania dodatkowych metod wspomagających (takich jak lipotransfer czy założenie siatki wzmacniającej) lub odstąpienia od założenia protezy w pozycji prepektoralnej na rzecz subpektoralnej, są warunki anatomiczne (niedostateczne ukrwienie płatów skórno – podskórnych oraz niewystarczająca  grubość tkanki podskórnej – patrz tabela 1 ). 

Ryc. 5 Rycia przedstawiający położenie implantu w pozycji prepektoralnej (po stronie prawej) oraz subpektoralnej (strona lewa).

Tabela 1. Klasyfikacja pokrycia tkanki piersiowej.

Wg. Rancati A, Angrigiani C, Hammond D, Nava M, Gonzalez E, Rostagno R, Gercovich G. Preoperative digital mammography imaging in conservative mastectomy and immediate reconstruction. Gland Surg. 2016 Feb;5(1):9-14.  

  II. Rekonstrukcja odroczona – z użyciem implantu/ekspandera

Rekonstrukcja odroczona polega na odtworzeniu wyniosłości piersiowej po wykonanej w przeszłości mastektomii. Wykonuje się ją najczęściej przy użyciu ekspandera wszczepionego pod mięsień piersiowy lub, w zależności od jakości tkanek, w przestrzeń pomiędzy skóra i tkanką podskórną a mięśniem piersiowym większym. Jest to zabieg stosunkowo szybki i bezpieczny. W niektórych przypadkach można poprawić „jakość” miejsca biorczego (płaty skórno – podskórne) poprzez lipotransfer. Wyjątkową grupę pacjentek po mastektomii stanowią chore po przebytej radioterapii. U takich pacjentek większość chirurgów zaleca rekonstrukcję z użyciem tkanek własnych.

Ryc. 6. Pacjentka po zabiegu  mastektomii lewostronne (strona lewa) oraz odroczonej rekonstrukcji dwuetapowej z założeniem ekspandera, jego wymianą na protezę ostateczną oraz rekonstrukcji brodawki (strona   prawa). 

Źródło: materiał własny autorów, Oddział Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi, Wielkopolskie Centrum Onkologii.

III. Rekonstrukcje z użyciem tkanek własnych

Rekonstrukcje z użyciem tkanek własnych zyskały popularność z uwagi na ograniczenia rekonstrukcji implantowych. Ten rodzaj odtworzenia wyniosłości piersiowej stosowany jest zwłaszcza u chorych po przebytej radioterapii na ścianę klatki piersiowej, która znacznie obniża jakość i elastyczność tkanek po mastektomii, uniemożliwiając pożądane rozciągnięcie koperty skórnej/skórno – mięśniowej po założeniu ekspandera. Dla pacjentek główną zaletą tego typu rekonstrukcji jest bardziej „naturalne” odczucie odtworzonej wyniosłości, ponieważ jej częściową lub całkowitą objętość stanowią naturalnie unaczynione i unerwione tkanki własne pacjentki. Główne wady dotyczą strony dawczej, czyli miejsca, z którego pobierany jest materiał do rekonstrukcji i mogą obejmować m.in długie blizny czy opóźnione gojenie. Zabiegi te są czasochłonne i skomplikowane, jednak efekty długoterminowe uważane są za trwalsze i bardziej satysfakcjonujące. Przykładowe miejsca pobrania tkanki do rekonstrukcji przedstawione zostały na rycinie 7. 

Ryc. 7 Przykładowe miejsca pobrania tkanki do rekonstrukcji z tkanek własnych. DIEP – Deep inferior epigastric artery perforator; LSGAP – lateral superior gluteal artery perforator; SGAP – superior gluteal artery perforator; TRAM  – transverse rectus abdominis myocutaneous; TUG – transverse upper gracilis.

Tkankę dawczą można pobrać z różnych miejsc anatomicznych. Obecnie wśród najpopularniejszych płatów należy wymienić:

1. Płaty skórno – tłuszczowe: Płat DIEP (ang. Deep Inferior Epigastric Perforator) jest płatem opartym na perforatorach tętnicy nabrzusznej dolnej głębokiej. Jest to tzw. płat wolny, co oznacza, że naczynia zaopatrujące go w krew są odcinane wraz z płatem, a następnie po jego przeniesieniu zespalane z naczyniami na klatce piersiowej.
2. Płaty skórno mięśniowe:

• Płat LD (łac. latissimus dorsi) z mięśnia najszerszego grzbietu –  jest to najstarsza technika rekonstrukcji piersi z użyciem tkanek własnych wykonana pierwszy raz w roku 1906 przez Iginio Tensiniego. Ryc. 8 przedstawia pacjentkę przed i po dwuetapowej rekonstrukcji wyniosłości piersiowej po stronie lewej z użyciem płata LD i ekspandera oraz po wymianie ekspandera na implant ostateczny i sametryzacji piersi prawej.
• Płat TRAM (ang. Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap). z wykorzystaniem uszypułowanego płata skórno-mięśniowego zawierającego jeden z mięśni prostych brzucha.  

Ryc. 8 Pacjentka przed i po dwuetapowej rekonstrukcji wyniosłości piersiowej po stronie lewej z użyciem płata LD i ekspandera oraz po wymianie ekspandera na implant ostateczny i symetryzacji piersi prawej.

Źródło: materiał własny autorów, Oddział Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi, Wielkopolskie Centrum Onkologii.

Przeszczep tłuszczu własnego

Przeszczep tłuszczu własnego w ostatnich latach zyskuje na popularności zarówno wśród chirurgów zajmujących się rekonstrukcjami piersi jak i pacjentek. Do zalet tej metody należą: mała inwazyjność, niska liczba powikłań oraz szybkość zabiegu, skracająca niezbędny czas pobytu w szpitalu. Jest to zabieg stosowany powszechnie dla poprawienia grubości i ukrwienia płatów skórnych po mastektomii oraz wypełnienia i korekcji ubytków konturowych po zabiegach rekonstrukcyjnych (10). W ostatnich latach trwają próby odtworzenia całej wyniosłości piersiowej z użyciem tłuszczu własnego lub pozostawieniem jedynie niewielkiego implantu celem uzyskania odpowiedniej projekcji wyniosłości piersiowej (11). Do wad lipo transferu należy konieczność, niekiedy wielokrotnego, powtórzenia zabiegu,  z uwagi na duży odsetek resorpcji tłuszczu (25–52%) (12).

Powikłania po zabiegach rekonstrukcyjnych

Szczegółowy opis powikłań wykracza poza ramy tego artykułu, dlatego autorzy ograniczają się do krótkiego omówienia najważniejszym możliwych powikłań. Możemy je podzielić na ostre i odległe. Stany ostre niejednokrotnie wymagają usunięcia implantu. Obejmują one zakażenie implantu oraz jego odsłonięcie z martwicą skóry, a także krwiaki i seromę (nawracający zbiornik chłonki ponad implantem). Powikłania odległe obejmują przykurcz torebkowy, przewlekłe dolegliwości bólowe, przemieszczenie, rotację i pęknięcie implantu. Wśród rzadkich powikłań należy wymienić także:

• Anaplastycznego chłoniaka wielkokomórkowego (BIA-ALCL Breast Implant-Associated Anaplastic Large-Cell Lymphoma) – jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z tkanki chłonnej (z komórek T). Ryzyko jego wystąpienia wynosi od 1:3.000-130.000 i dotyczy głównie chorych po wszczepieniu implantów teksturowanych.
• Zespół autoimmunologiczny / autozapalny wywołany przez adiuwanty (ASIA – autoimmune /autoinflammatory syndrome induced by adjuvants) – prawdopodobnie występujący na skutek nietolerancji silikonu lub innych substancji znajdujących się w implantach. Etiologia i manifestacja kliniczna pozostaje jednak nieznana, a sama jednostka wymaga dalszych szczegółowych badań (13).

Bibliografia

1. Ryu JM, Paik HJ, Park S, et al. Oncologic outcomes after immediate breast reconstruction following total mastectomy in patients with breast cancer: a matched case-control study. J Breast Cancer. 2017;20:74–81.

2.. Chang JM, Kosiorek HE, Dueck AC, et al. Trends in mastectomy and reconstruction for breast cancer; a twelve year experience from a tertiary care center. Am J Surg. 2016;212:1201–1210.

3. Huo J, Smith BD, Giordano SH, Reece GP, Shih YT. Postmastectomy breast reconstruction and its subsequent complications: A comparison between obese and non-obese women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2016;157:373–383.

4. McCarthy CM, Mehrara BJ, Riedel E, et al. Predicting complications following expander/implant breast reconstruction: An outcomes analysis based on preoperative clinical risk. Plast Reconstr Surg. 2008;121:1886–1892.

5. Reish RG, Lin A, Phillips NA, et al. Breast reconstruction outcomes after nipple-sparing mastectomy and radiation therapy. Plast Reconstr Surg. 2015;135:959–966.

6. Nelson JA, Disa JJ. Breast reconstruction and radiation therapy: An update. Plast Reconstr Surg. 2017;140(5S Advances in Breast Reconstruction):60S–68S.

7. Weichman KE, Cemal Y, Albornoz CR, et al. Unilateral preoperative chest wall irradiation in bilateral tissue expander breast reconstruction with acellular dermal matrix: A prospective outcomes analysis. Plast Reconstr Surg. 2013;131:921–927.

8. Jagsi R, Jiang J, Momoh AO, et al. Complications after mastectomy and immediate breast reconstruction for breast cancer: A claims-based analysis. Ann Surg. 2016;263:219–227.

9. Nava MB, Cortinovis U, Ottolenghi J, Riggio E, Pennati A, Catanuto G, et al. Skin-reducing mastectomy. Plast Reconstr Surg. 2006;118:603–10.

10. Auclair E., Anavekar N. Combined Use of Implant and Fat Grafting for Breast Augmentation. Clin. Plast. Surg. 2015;42:307–314. doi: 10.1016/j.cps.2015.03.005.

11.  Stillaert F.B.J.L., Lannau B., Van Landuyt K., Blondeel P.N. The Prepectoral, Hybrid Breast Reconstruction: The Synergy of Lipofilling and Breast Implants. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2020;23:e2966.

12. Kim H.Y., Jung B.K., Lew D.H., Lee D.W. Autologous Fat Graft in the Reconstructed Breast: Fat Absorption Rate and Safety based on Sonographic Identification. Arch. Plast. Surg. 2014;41:740–747. doi: 10.5999/aps.2014.41.6.740.

13. Colaris MJL, de Boer M, van der Hulst RR, Cohen Tervaert JW. Two hundreds cases of ASIA syndrome following silicone implants: a comparative study of 30 years and a review of current literature. Immunol Res. 2017 Feb;65(1):120-128. doi: 10.1007/s12026-016-8821-y. PMID: 27406737; PMCID: PMC5406475.

Autorka: Lek. Katarzyna Pater – Listwan, Starsza Asystentka Oddziału Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi Wielkopolskiego Centrum Onkologii

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

BRACHYTERAPIA – interwencyjna radioterapia w leczeniu raka piersi.

Autor: dr n. med. Artur J. Chyrek

20 grudnia 2022 r.

Brachyterapia to wyjątkowa, zabiegowa forma radioterapii polegająca na umieszczeniu źródeł promieniowania jonizującego w ciele Pacjenta. Jej bezpośrednim celem jest dostarczenie precyzyjnie odmierzonej dawki promieniowania do określonej objętości guza lub loży pooperacyjnej. 

Bezpośrednie wprowadzenie izotopu pierwiastka promieniotwórczego za pomocą specjalnych aplikatorów w okolicę leczoną powoduje, że może ona otrzymać bardzo wysoką dawkę promieniowania. Jednocześnie wysoki gradient (spadek dawki wprost proporcjonalny do kwadratu odległości od źródła promieniowania, charakterystyczny dla tej metody leczenia) powoduje, że tkanki zdrowe, położone dalej poza okolicą leczoną, zostają zaoszczędzone. Pozwala to na wyeliminowanie komórek nowotworowych o nieograniczonym potencjale dzielenia się przy jednoczesnym zachowaniu funkcji obszaru leczonego i utrzymaniu wysokiej jakości życia.

Metoda ta jest stosowana głównie w leczeniu ogniska pierwotnego nowotworu. Może być używana jako samodzielne leczenie radykalne w przypadkach wybranych nowotworów we wczesnym stadium rozwoju (m.in. raki skóry, prostaty, prącia, wargi, języka, dna jamy ustnej) lub jako leczenie radykalne skojarzone z napromienianiem z pól zewnętrznych (teleradioterapią) w przypadkach guzów o większym zaawansowaniu (m.in. raki prostaty, szyjki macicy). Niejednokrotnie wskazana jest również jako terapia uzupełniająca po zabiegach chirurgicznych w celu zabicia komórek nowotworowych, które mogły pozostać w polu operowanym, również samodzielnie lub w skojarzeniu z teleradioterapią (m.in. raki piersi, macicy, skóry, wargi, języka, dna jamy ustnej). Stosowana jest także często jako leczenie paliatywne, które ma na celu ograniczenie objawów wynikających z miejscowego szerzenia się nowotworu (nowotwory płuc, przełyku, dróg żółciowych, czerniaki skóry). Unikalne właściwości tej metody pozwalają również na zastosowanie jej jako leczenia radykalnego w przypadku wystąpienia wznów miejscowych u tych pacjentów, którzy otrzymali wcześniej wysokie dawki promieniowania metodą teleradioterapii (tzw. brachyterapia ratunkowa – stosowana głównie w przypadku wznów raka prostaty, piersi oraz nowotworów regionu głowy i szyi). 

           Generalnie brachyterapię można podzielić ze względu na sposób umieszczenia izotopu, czas pozostawania źródeł w obrębie tkanek oraz aktywność źródła – podział ten przedstawiono w Tabeli 1, natomiast główne pierwiastki wykorzystywane w brachyterapii przedstawiono w Tabeli 2 (uwzględniono tylko techniki i pierwiastki aktualnie stosowane).

Tabela 1. Podział brachyterapii (BT) za profesorem Januszem Skowronkiem [1].

Tabela 2. Najczęściej stosowane izotopy pierwiastków promieniotwórczych [2].

Aktualnie w Polsce, w leczeniu raka piersi stosuje się głównie brachyterapię HDR z użyciem pierwiastka Irydu 192. Wskazania do brachyterapii w tym rozpoznaniu obejmują dwie grupy pacjentek. 

Pierwszą i aktualnie najliczniejszą grupą są pacjentki, które otrzymały leczenie chirurgiczne oszczędzające gruczoł piersiowy (ang. breast conserving therapy – BCT). Po takim postępowaniu zawsze konieczne jest przeprowadzenie uzupełniającej radioterapii [3].

Zdecydowana większość kobiet w naszym kraju kwalifikowana jest do uzupełniającej teleradioterapii całej piersi. U znacznej części tych pacjentek wskazane jest podanie wyższej dawki bezpośrednio na lożę po guzie (tzw. „boost”), ze względu na dodatkowe czynniki ryzyka zwiększające możliwość wystąpienia wznowy w tym miejscu [3,4]. W takim przypadku śródtkankowa brachyterapia jest jedną z najlepiej zbadanych metod pozwalających na zdecydowane obniżenie ryzyka wznowy miejscowej w piersi leczonej – zwłaszcza u chorych przed 50 rokiem życia [5] – z jednoczesnym obniżeniem dawek promieniowania w narządach krytycznych (takich jak płuca, serce, skóra i żebra) w porównaniu do teleradioterapii [6]. 

Dzięki rozpowszechnieniu badań profilaktycznych oraz rosnącej świadomości onkologicznej naszego społeczeństwa coraz większa ilość nowotworów piersi diagnozowana jest na wczesnym etapie zaawansowania. W przypadku, gdy chirurgicznie usunięty guz jest mniejszy niż 3 cm, a pacjentka jest po 50 roku życia, zamiast radioterapii z pól zewnętrznych obejmujących całą pierś zastosować można tzw. przyspieszone częściowe napromienianie piersi (ang. accelerated partial breast irradiation – APBI) [3,4,7]. Wówczas zamiast całego gruczołu piersiowego napromienia się tylko lożę po guzie z niewielkim marginesem.  Jedną z najlepiej zbadanych metod- także w przypadku APBI- jest śródtkankowa brachyterapia. Wyniki randomizowanego, wieloośrodkowego badania klinicznego trzeciej fazy wykazały, że u pacjentek z nisko zaawansowanym rakiem pozwala ona na uzyskanie tak samo wysokiej skuteczności leczenia, co napromienianie całej piersi, przy zdecydowanie mniejszej toksyczności, zwłaszcza ze strony skóry [8,9]. Co równie ważne metoda ta pozwala na zdecydowane skrócenie czasu leczenia i szybszy powrót pacjentek do normalnego życia. Standardowo leczenie trwa pięć dni, czyli trzykrotnie krócej od najszybszego schematu stosowanego przy napromienianiu całej piersi. Aktualnie na świecie toczą się badania mające na celu zbadanie jeszcze krótszych schematów leczenia. W Zakładzie Brachyterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii prowadzimy badanie drugiej fazy „High-Five APBI” (identyfikator ClinicalTrials.gov: NCT05142202) mające na celu ocenę schematu składającego się z 5 frakcji leczenia podanych w trzy dni. Wstępne wyniki prowadzonego w ten sposób leczenia zaprezentowane na ostatnim Kongresie Polskiego Towarzystwa Brachyterapii są bardzo obiecujące, a chęć udziału pacjentek w badaniu duża. 

Drugą, zdecydowanie mniej liczną grupą są pacjentki, u których po pierwotnym radykalnym leczeniu doszło do wystąpienia wznowy miejscowej.

Do tej pory w przypadku wznów miejscowych po BCT i uzupełniającej radioterapii standardem leczenia ratunkowego była mastektomia. Jak pokazują najnowsze doniesienia z Francji, okazuje się, że u starannie wyselekcjonowanej grupy pacjentek dzięki ponownemu chirurgicznemu leczeniu oszczędzającemu i uzupełniającej śródtkankowej brachyterapii APBI udaje się nie tylko wyleczyć wznowę z zachowaniem piersi, ale także uzyskać dobry efekt kosmetyczny [10]. 

Także w przypadku wznów miejscowych występujących w skórze po pierwotnej mastektomii z uzupełniającą teleradioterapią można stosować – samodzielną lub skojarzoną z chirurgią- powierzchniową brachyterapię ratunkową, co pozwala na uzyskanie kontroli miejscowej u ponad 70% leczonych pacjentek [11].

Zabieg założenia aplikatorów do śródtkankowej brachyterapii loży po guzie piersi jest procedurą stosunkowo mało inwazyjną. W Wielkopolskim Centrum Onkologii praktycznie wszystkie zabiegi odbywają się w tzw. krótkim znieczuleniu dożylnym bez potrzeby intubacji pacjentki. Plastikowe aplikatory zakładane są w sterylnych warunkach przezskórnie za pomocą specjalnych igieł, tak by objąć lożę po guzie wraz z niewielkim marginesem. Po wybudzeniu pacjentki mają wykonywaną tomografię komputerową, na której podstawie fizyk medyczny w porozumieniu z lekarzem radioterapeutą przygotowuje indywidualny plan leczenia promieniowaniem jonizującym. W czasie przygotowywania planu pacjentki pozostają pod stałą opieką pielęgniarską. Po zaakceptowaniu planu leczenia przez lekarza prowadzącego pacjentka przewożona jest do tzw. bunkra, w którym technik elektroradiologii podłącza aplikatory za pomocą specjalnych łączników bezpośrednio do aparatu HDR. Następnie z poziomu sterowni HDR rozpoczynana jest realizacja leczenia, które trwa zazwyczaj około 15-25 min. w zależności od aktualnej aktywności źródła promieniotwórczego. W przypadku brachyterapii stosowanej jako „boost” po zakończeniu sesji terapeutycznej aplikatory śródtkankowe są usuwane, a pacjentka w towarzystwie osoby towarzyszącej może udać się do domu. Natomiast w przypadku brachyterapii APBI sama sesja napromieniania powtarzana jest kilkukrotnie w zależności od stosowanego schematu leczenia (5 – 8 razy w ciągu trzech-pięciu dni). Najczęściej odbywa się to w trybie ambulatoryjnym (pacjentki przychodzą na leczenie z domu lub z hostelu), a aplikatory usuwane są dopiero po zakończonym cyklu leczenia. Jak już wspomniano efekty kosmetyczne po leczeniu śródtkankową brachyterapią są bardzo dobre. Należy też dodać, że w zdecydowanej większości przypadków po miejscach, gdzie znajdowały się aplikatory nie pozostaje żaden ślad.

Dr n. med. Artur J. Chyrek – Starszy Asystent, Kierownik Pracowni Implantów Stałych, Zakład Brachyterapii, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu. 

Tel. Sekretariat – 618850-818

Tel. Dyżurka lekarska – 618850-918

1. Skowronek J. Brachyterapia ogólna. dostęp: https://www.wco.pl/zb/files/download/Warsztaty-naukowe-konspekt-brachyterapia.pdf
2. Meertens H, Briot E. Radiophysics. The GEC-ESTRO Handbook of Brachytherapy. 2002. 
3. Jassem J, Krzakowski M, Bobek-Billewicz B, et al. Breast cancer. Oncol Clin Pract 2020; 16. DOI: 10.5603/OCP.2020.0038.
4. NCCN Guidelines Guidelines Version 4.2022 Invasive Breast Cancer
5. Bartelink H, Maingon P, Poortmans P et al. European Organisation for Research and Treatment of Cancer Radiation Oncology and Breast Cancer Groups. Whole-breast irradiation with or without a boost for patients treated with breast-conserving surgery for early breast cancer: 20-year follow-up of a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 Jan;16(1):47-56. doi: 10.1016/S1470-2045(14)71156-8. Epub 2014 Dec 9. Erratum in: Lancet Oncol. 2015 Jan;16(1):e6. PMID: 25500422.   
6. Terheyden MM, Melchert C, Kovács G. External beam boost versus interstitial high-dose-rate brachytherapy boost in the adjuvant radiotherapy following breast-conserving therapy in early-stage breast cancer: a dosimetric comparison. J Contemp Brachytherapy. 2016 Aug;8(4):294-300. doi: 10.5114/jcb.2016.61973. Epub 2016 Aug 29. PMID: 27648082; PMCID: PMC5018531.
7. Correa C, Harris EE, Leonardi MC et al. Accelerated Partial Breast Irradiation: Executive summary for the update of an ASTRO Evidence-Based Consensus Statement. Pract Radiat Oncol. 2017 Mar-Apr;7(2):73-79. doi: 10.1016/j.prro.2016.09.007. Epub 2016 Sep 17. PMID: 27866865.
8. Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G et al. Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2016 Jan 16;387(10015):229-38. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00471-7. Epub 2015 Oct 19. PMID: 26494415.
9. Polgár C, Ott OJ, Hildebrandt G et al; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). Late side-effects and cosmetic results of accelerated partial breast irradiation with interstitial brachytherapy versus whole-breast irradiation after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: 5-year results of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017 Feb;18(2):259-268. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30011-6. Epub 2017 Jan 14. PMID: 28094198.
10. Hannoun-Levi JM, Gal J, Schiappa R, Chand ME. 10-Year oncological outcome report after second conservative treatment for ipsilateral breast tumor event. Clin Transl Radiat Oncol. 2022 Nov 1;38:71-76. doi: 10.1016/j.ctro.2022.10.008. PMID: 36388247; PMCID: PMC9646647.
11. Harms W, Krempien R, Hensley FW, Berns C, Wannenmacher M, Fritz P. Results of chest wall reirradiation using pulsed-dose-rate (PDR) brachytherapy molds for breast cancer local recurrences. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Jan 1;49(1):205-10. doi: 10.1016/s0360-3016(00)01360-2. PMID: 11163516.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Radioterapia

Autor: dr n. med. Wojciech Burchardt

20 grudnia 2022 r.

Radioterapia jest metodą leczenia nowotworów, która polega na dostarczeniu do guza nowotworowego odpowiedniej dawki promieniowania jonizującego w celu jego zniszczenia. Guzem nowotworowym mogą być raki, mięsaki lub guzy złośliwe pochodzące z innych tkanek. Leczenie odbywa się w sposób bezpieczny i precyzyjny przy użyciu specjalistycznej aparatury. Promieniowanie wpływa także na zdrowe komórki, jednakże mogą one znacznie łatwiej naprawić powstałe uszkodzenia niż komórki nowotworowe. 

Podział radioterapii

Istnieje wiele podziałów radioterapii w zależności od analizowanej cechy. Główny podział opiera się na odległości leczonej zmiany od źródła promieniowania. Wyróżniamy:

• teleradioterapię (tele –z greckiego daleko) – napromienianie z pól zewnętrznych. Stanowi około 80 procent wszystkich procedur radioterapii, często jest zamiennie stosowana ze słowem radioterapia i tak będzie nazywana w tym artykule; 
• brachyterapię (brachy -z greckiego krótki, blisko) – napromienianie wybranego obszaru z bliskiej odległości lub umieszczenie źródła promieniowania bezpośrednio w obszarze napromienianym. Najczęściej realizowana z użyciem izotopów promieniotwórczych. 

Teleradioterapia obecnie w naszym kraju jest realizowana przez przyspieszacze liniowe (LINAC z ang. linear accelerator). Są to aparaty terapeutyczne zasilane prąd. Generują one promieniowania jonizujące, którym najczęściej są wysokoenergetyczne fotony. W momencie wyłączenia aparatu   promieniowanie praktycznie całkowicie zanika w danym pomieszczeniu , wokół i w pacjencie (pacjent nie jest źródłem promieniowania dla otoczenia ). 

Podział teleradioterapii

Teleradioterapia (radioterapia) jest dynamicznie rozwijającą się dziedziną i można w niej wyróżnić podział m.in. ze względu na rodzaj rekonstrukcji obszaru leczonego, rodzaj stosowanej wiązki, jak i sposobu jej podawania. 

• Radioterapia 2D – radioterapia realizowana w oparciu o obrazy dwuwymiarowe np. z zastosowaniem fluoroskopii RTG. Jest mało precyzyjną, ale za to bardzo szybką w realizacji metodą.  Od planowania do podania leczenia może minąć tylko 60 minut. Radioterapia 2D nie uwzględnia jednak dawek promieniowania podanych na narządy zdrowe. Realizowana jest najczęściej w ramach postępowania paliatywnego, w celu szybkiego zmniejszenia dolegliwości bólowych lub ze wskazań zagrażających życiu ( takich jak np. zespół żyły głównej górnej u pacjentów z rakiem płuca) .
• Radioterapia konformalna 3D (3DCRT – z ang. 3 Dimensional Conformal RadioTherapy) – radioterapia z wiązką statyczną, realizowana w oparciu o trójwymiarową rekonstrukcję obszaru leczonego z określeniem dawek w organach ryzyka (narządy zdrowe w polu napromienianym, OAR – z ang. Organ At Risk). Obrazy do leczenia uzyskiwane są z użyciem tomografu komputerowego. Często realizowana jest łącznie z protokołem obrazowania w trakcie leczenia (IGRT- z angielskiego Image Guided RadioTherapy), jak i bramkowaniem oddechowym (z angielskiego gating). 
• Radioterapia IMRT (z ang. Intensity Modulated RadioTherapy) – jest to radioterapia wiązką dynamiczną. Zawsze jest realizowana w oparciu trójwymiarową rekonstrukcję obszaru leczonego (tomografia komputerowa). Dzięki nowoczesnym systemom komputerowym i algorytmom obliczeniowym możliwe jest, aby w trakcie podawania wiązki, w jej świetle wysuwały się listki (blaszki) wewnątrz kolimatora aparatu terapeutycznego w celu zmiany kształtu wiązki promieniowania. Wówczas możliwe jest znaczne zmniejszenia dawek w organach ryzyka i zmniejszenie toksyczności leczenia, z zachowaniem dawek promieniowania w guzie. Z drugiej strony takie leczenie wymaga dobrego ustabilizowania pacjenta, dłuższego przygotowania planu leczenia, trudniejszej weryfikacji dozymetrycznej planu leczenia.
• Techniki łukowe – często nazwane VMAT – od nazwy techniki jednego z wiodących producentów aparatów terapeutycznych. Jest to rozwinięcie opisanej wyżej techniki IMRT.  Leczenie w tej technice nie jest podawane z określonych pól statycznych (pozycji), ponieważ aparat wykonując ruch okrężny wokół pacjent podaje promieniowanie przez cały okres, w którym się porusza. Pozwala to znacznie skrócić czas leczenia, ale wymaga dużej precyzji i powtarzalności ułożenia pacjenta. 
• IGRT – Imaging Guided RadioTherapy – jest to sposób prowadzenia radioterapii, w której integralnym elementem w trakcie leczenia jest weryfikacja obrazowa obszaru leczonego. Wykonuje się to według określonego protokołu przez obrazowanie fluroskopowe (RTG), tomografię komputerową lub zespolony z aparatem rezonans magnetyczny.
  Szczególne podtypy IGRT to : 
• Bramkowanie oddechowe ( z ang. gating) – polega na przygotowaniu radioterapii w oparciu o zmianę ułożenia i kształtu klatki piersiowej i jamy brzusznej pacjenta w trakcie oddychania. Pozwala to znacznie zmniejszyć dawki w narządach krytycznych w trakcie leczenia, ale wydłuża znacznie czas podawania każdej frakcji i wymaga większych nakładów środków w celu wykonania planu leczenia. To leczenie wymaga od pacjenta pewnej dyscypliny i umiejętności oddychania . Jest często stosowane np. w leczeniu raka piersi – napromienianie na głębokim wdechu.
• Śledzenie obszaru napromienianego – ( z ang.tTracking) – polega na śledzeniu obszaru leczonego za pomocą systemu obrazowania w trakcie napromieniania. System może się opierać się na śledzeniu wybranej kości lub wymaga wcześniejszego wszczepienia metalowych znaczników, ale nie wydłuża czasu podawania frakcji (np. radiochirurgia w leczeniu raka prostaty czy przerzutów nowotworowych do kręgosłupa)
• Technika spiralna – najczęściej nazywana jest tomoterapią od nazwy własnej urządzenia. Polega na prowadzeniu wiązki dookoła pacjenta w skojarzeniu z ruchem postępowym stołu terapeutycznego. Dzięki temu wiązka jest wprowadzona w postaci rozciągniętej spirali (sprężyny). Metoda jest bardzo przydatna dla długich obszarów napromieniania i zmian powierzchownych. 

• Stereotaktyczna radiochirurgia (SRS – z ang. sterotactic radiosugery) – często nazywana leczeniem nożem cybernetycznym (CyberKnife). Nazwa pochodzi od producenta jednego z urządzeń stosowanych przy  realizacji tego leczenia. Leczenie stereotaktyczne polega na wprowadzeniu do objętości guza wielu wiązek promieniowania o niewielkiej powierzchni, ale z wielu punktów rozmieszczonych wokół pacjenta. Punkty te nie muszą leżeć w jednej płaszczyźnie jak w standardowych przyspieszaczach liniowych, a mogą być roztoczone sferycznie (kuliście) wokół niego. Zastosowanie jednorazowo bardzo wysokich dawek powoduje odmienny efekt oddziaływani radioterapii powodując całkowite zniszczenie guza nawet z zastosowaniem jednej frakcji, dlatego nazywana jest chirurgią. Z tego powodu wymaga bardzo precyzyjnego dostarczenia leczenia np. z użyciem systemów śledzenia obszaru leczonego (tracking). Dodatkowo optymalnie jest, gdy obszar napromieniania ma kształt kulisty lub elipsoidalny. Najczęściej zastosowanie znajduje w przypadkach radykalnego niszczenia przerzutów nowotworowych zlokalizowanych w mózgu czy kręgosłupie, a także leczenia raka prostaty. Technika ta nie znajduje zastosowania do napromieniania dużych powierzchni. 

Działanie radioterapii

Radioterapia wykorzystuje promieniowanie jonizujące uzyskane intencjonalnie w aparaturze terapeutycznej. Uzyskane promieniowanie jonizujące reaguje z materią (tkanką) na kilka sposobów. Jest to uzależnione od energii promieniowania, a także jego rodzaju. 

Najczęściej wykorzystywanym rodzajem promieniowania jonizującego są fotony, ale można też uzyskać naładowane cząsteczki o danej masie, takie jak elektrony lub protony (protonoterapia). Generowanie protonów wymaga odrębnej specjalnej aparatury dedykowanej dla tego leczenia. Najczęściej wykorzystuje się fotony o energii od 6 od 15 MeV (1 MeV mega elektronowolt =1 000 000 eV), które większości przypadków realizują w najlepszy sposób przyjęty plan leczenia. Fotony nie mają ładunku, ale mogą oddziaływać z tkankami, czego efektem może być jonizacja cząsteczek chemicznych znajdujących się w komórce obszaru napromieniowanego (guz nowotworowy). Jonizacja, czyli wybicie elektronu z cząsteczki chemicznej, może dotyczyć bezpośrednio nici DNA w jądrze komórkowym i w ten sposób doprowadzić do śmierci komórki nowotworowej. Znacznie częściej foton reaguje z substancjami chemicznymi w komórce powodując powstanie dużej ilości wolnych rodników (tzw. niszczące cząsteczki), które następnie przerywają nić DNA.

Mechanizmy niszczenia tkanki nowotworowej mogą się trochę różnić przy stosowaniu protonoterapii, gdzie większy udział ma bezpośrednie niszczenie DNA lub w przypadku stosowania wysokich dawek frakcyjnych (np. stereotaktycznej radiochirurgii)- wówczas występuje dodatkowo wpływ promieniowania na naczynia krwionośne w tkance nowotworowej i błonie komórkowej. 

Po oddziaływaniu fizycznym promieniowania z tkanką kolejnym efektem są skutki chemiczne, ostatecznie występuje efekt biologiczny. W zależności od napromieniowanego obszaru i rodzaju guza, a także otaczających tkanek zdrowych możemy obserwować różnego rodzaju skutki biologiczne oddziaływania promieniowania z tkankami. 

Działanie promieniowania na szybkodzielący się guz nowotworowy polega na zniszczeniu jego komórek, rozpadzie guza oraz wystąpieniu zapalenia w tym obszarze. Klinicznie obserwujemy np. zaczerwienienie się obszaru leczonego i ostatecznie stopniowe zmniejszanie się guza lub martwicę. 

Mimo stałego postępu technicznego i coraz bardziej precyzyjnych technik radioterapii nadal część tkanek zdrowych w otoczeniu guza nowotworowego otrzymuje pewną dawkę promieniowania.  Oddziaływanie tkanek zdrowych z promieniowaniem jest uzależnione od rodzaju tkanki. Tkanki takie jak błona śluzowa bardzo szybko reagują na promieniowanie, a tkanka nerwowa reaguje bardzo późno – po kilku miesiącach lub latach. Reakcja tkanki zdrowej z promieniowaniem jest nazywana odczynem popromiennym.

Wyróżniamy odczyny popromienne:

• Odczyny wczesne – jest to reakcja tkanek zdrowych, która występuje w trakcie leczenia do ok. 3 miesięcy po zakończonym leczeniu. Są one w pełni wyleczalne i ustępują. Przykładem może być odczyn obserwowany w trakcie radioterapii obszaru z objęciem skóry (np. pierś). Pierwszym objawem będzie zaczerwienienie przy wzrastaniu dawki promieniowania, a więc ilości podanych frakcji. W następnym etapie może pojawić się złuszczenie, a następnie zlewne złuszczenie z wysiękiem. Odczyn może jeszcze narastać nadal przez kilka dni do dwóch tygodni po zakończonym leczeniu. Jednakże nie zawsze występuje i jego nasilenie nie koreluje ze skutecznością lub brakiem skuteczności leczenia. Stanowi indywidualna cechę tkanek danego pacjenta.
• Odczyny późne – występują po 3-6 miesiącu od zakończenia leczenia. Odczyn późny może nie wystąpić lub mieć małe bądź nieistotne nasilenie. Gdy jednak wystąpi, w większości przypadków już jest nieodwracalny.  Leczenie w takim przypadku będzie polegało na objawowym zmniejszaniu objawów i dolegliwości. W przypadku omawianej powyżej skóry, może wystąpić jej zwłóknienie i obrzęk, a w przypadku nerwów – może występować  ból lub zaburzenia czucia.  

Wystąpienie odczynów popromiennych jest częściowo uzależnione od indywidualnych skłonności danej osoby, ale możemy starać się zmniejszyć ich nasilenie i wystąpienie. Przeciwdziałanie odczynom popromiennym może polegać na stosowaniu preparatów ochronnych rekomendowanych przez lekarza onkologa radioterapeutę, pielęgniarkę onkologiczną, jak i zespół realizujący leczenia. Czasem jest możliwe podawanie preparatów dożylnych w leczeniu niektórych lokalizacji, choć ich dostępność i skuteczność jest ograniczona. Przede wszystkim warto pamiętać o odpowiedniej higienie obszaru leczonego, zbilansowanej i dobranej do leczenia diecie, nastawieniu psychicznym,  a po leczeniu o odpowiedniej rehabilitacji.

Podział leczenia w zależności od intencji terapeutycznej 

Leczenie z udziałem radioterapii może mieć może mieć różny charakter w zależności od rodzaju leczonego nowotworu, stadium zaawansowania choroby, stanu ogólnego pacjenta ,a także momentu jej zastosowania. Wyróżniamy radioterapię przedoperacyjną, radykalną, uzupełniającą tzw. adjuwantową, paliatywną (objawową).  

• Leczenie przedoperacyjne (neoadjuwantowe) – po zastosowaniu promieniowania jonizującego planowanym leczeniem jest operacyjne usunięcie nowotworu. Dzięki zastosowaniu radioterapii możemy uzyskać mniejszą liczbę nawrotów i zmniejszenia się guza, co  zmniejsza zakres operacji.  Takie postępowanie wykorzystywane jest m.in. w leczeniu raka odbytnicy i przełyku.
• Leczenie radykalne radioterapią polega na napromienieniu guza nowotworowego celem jego całkowitego zniszczenia i wyleczenia pacjenta. Niekiedy wzmacnia się efekt radioterapii poprzez dodanie leczenia systemowego. W przypadku dodania chemioterapii, leczenie nazywane jest radiochemioterapią, a w przypadku dodania leku biologicznego może nazywać się radioimmunoterapią. Radioterapia radykalna jest stosowane w leczeniu m.in. raków regionu głowy i szyi, nowotworów ginekologicznych czy raka prostaty. 
• Leczenie uzupełniające radioterapią – stosuje się je po leczeniu chirurgicznym, a ma na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu nowotworu po leczeniu chirurgicznym, np. radioterapia po leczeniu oszczędzającym w raku piersi. 
• Leczenie paliatywne (objawowe) radioterapią – jest to leczenie stosowane u pacjentów, u których nie można wyleczyć choroby nowotworowej, a obecność guza pierwotnego lub przerzutu powoduje lub może spowodować określone istotne dolegliwości. Przykładem może być radioterapia przeciwbólowa przerzutów do kości, przeciwkrwotoczna w raku pęcherza moczowego.  Jej cechą jest krótki okres przygotowania i realizacji. 

Proces radioterapii

Radioterapia jest leczeniem wysocespecjalistycznym, wymagającym odpowiedniego przygotowania. Leczenie jest przeprowadzane w pomieszczeniach zwanymi bunkrami. W przygotowaniu planu leczenia zaangażowanych jest wiele urządzeń i specjalistów z różnych dziedzin, takich jak fizyk medyczny, elektroradiolog, pielęgniarka i lekarz onkolog radioterapeuta. Przeciętnie przygotowanie planu leczenia trwa od 3 do 14 dni.

Proces radioterapii składa się z: 

• wykonania unieruchomienia 
• wykonania badania obrazowego do planowanie leczenia
• konturowania – określenia objętości napromienianej, określenia narządów krytycznych
• planowania – wykonania planu leczenia
• dozymetrii – weryfikacji planu leczenia 
• napromieniania guza – realizacji planu leczenia

Unieruchomienie 

Rodzaj unieruchomienia jest uzależniony od lokalizacji obszaru leczonego. W przypadku regionu głowy i szyi najczęściej stosuje się maskę termoplastyczną, a w przypadku napromieniania piersi jest to specjalna podkładka z możliwością odpowiedniego powtarzalnego jej dopasowania. Ten etap najczęściej wykonuje elektroradiolog. 

Badanie obrazowe – tomografia komputerowa 

W odpowiednio dobranym unieruchomieniu i pozycji pacjent ma wykonywane badanie tomografii komputerowej w celu wprowadzenia jego kształtu, lokalizacji guza i narządów krytycznych do komputerowego systemu planowania leczenia. Całe badanie trwa około 30 sekund i jest niewyczuwalne dla badanego. Ważne jest, aby pacjent był ułożony wygodnie i powtarzalnie na tym etapie, bo będzie miało to znaczenie w trakcie leczenia. Na zakończenie wykonywane są obrysy na ciele pacjenta, w celu późniejszego odtworzenia ułożenia na aparacie terapeutycznym (w niektórych zakładach tatuuje się kropkę). Czasami w trakcie tego etapu konieczne jest badania z podaniem dożylnym kontrastu lub dodatkowo zastosowanie obrazowania z udziałem rezonansu magnetycznego. Ten etap najczęściej wykonuje elektroradiolog.

Konturowanie – określenie objętości napromienianej 

W komputerowym systemie planowania lekarz onkolog radioterapeuta wyznacza obszar, do którego ma zostać dostarczona zadana dawka promieniowania. Następnie określane są narządy krytyczne istotne dla danej lokalizacji (np. w raku piersi  będą to płuca  serce, rdzeń kręgowy, tarczyca, zdrowa pierś,  splot barkowy). 

Planowanie – wykonanie planu leczenia

Fizyk medyczny w systemie planowania i z jego pomocą dobiera odpowiednią liczbę i wielkość pól napromieniania, by zrealizować zadane leczenie. Dedykowane algorytmy komputerowe pomagają w uzyskaniu optymalnego rozkładu dawki. 

Dozymetria – weryfikacja planu leczenia

Na tym etapie fizycy medyczni sprawdzają ,czy zaplanowane leczenie jest możliwe do wykonania przez aparat terapeutyczny.  W technikach dynamicznych (IMRT) weryfikacji najczęściej odbywa się przed rozpoczęciem leczenia, a w technikach statycznych (3DCRT) najczęściej w trakcie leczenia. 

Napromienianie

Napromienianie przeprowadzane jest we wspomnianych specjalnych pomieszczeniach zwanych bunkrami, które izolują promieniowanie od otoczenia. Pacjent jest układany na takiej samej podkładce, takim samym stole i pozycji, jak podczas badania tomografii komputerowej na poprzednim etapie. Radioterapia realizowana przez aparat terapeutyczny jest niewyczuwalna dla pacjenta. W trakcie leczenia przebywa on sam w bunkrze, a elektroradiolodzy realizujący leczenie mają z nim stały kontakt za pomocą systemu głośników, kamer i mikrofonów. Ważne jest, aby w trakcie leczenia leżeć nieruchomo, a w razie jakichkolwiek problemów zasygnalizować to, np. przez podniesienie ręki.. Samodzielne wstawanie lub schodzenie ze stołu terapeutycznego jest zabronione. Po zakończonej poszczególnej sesji (frakcji) zarówno w bunkrze, jak i w pacjencie nie jest już emitowane promieniowanie jonizujące – nie jest on zagrożeniem dla środowiska i bliskich. 

Radioterapia w Polsce 

Radioterapia jest wysoce specjalistycznym leczeniem. Jest dostępna w Polsce w 55 zakładach radioterapii i w większość zakładów wyposażenie jest na poziomie krajów Europy Zachodniej.

Na stronie projektu “Radioterapia leczy raka”,  znajdują się przydatne i praktyczne informacje w formie tekstu i krótkich klipów dla pacjentów w trakcie, przed lub po radioterapii, jak i mapa ośrodków radioterapii. 

www.radioterapialeczyraka.pl

Ponadto warto zapoznać się ze stronami:

 Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej:

Polskie Towarzystwo Radioterapii Onkologicznej (ptro.org.pl)

 Polskiego Towarzystwa Brachyterapii:

Polskie Towarzystwo Brachyterapii – PTB (brachyterapia.com)

i ze stroną konsultanta krajowego zawierającą aktualny raport na temat stanu radioterapii w Polsce

Strona konsultanta wojewódzkiego (io.gliwice.pl)

Autor: dr n. med. Wojciech Burchardt – Jest lekarzem, onkologiem radioterapeutą. Ukończył Wydział Lekarski Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Kształcenie podyplomowe odbył w Wielkopolskim Centrum Onkologii oraz na kursach i stażach w Polsce i zagranicą.

Od 2009 roku pracuje w Zakładzie Brachyterapii w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu. Swoje zainteresowania zawodowe skupia głównie na nowotworach prostaty, piersi, skóry, ale także prowadzi leczenie chorych na nowotwory przełyku i płuc. W szczególności interesuje się małoinwazyjnymi leczeniem raka prostaty i skóry.

Tytuł doktora nauk medycznych uzyskał w 2015 roku na podstawie pracy badawczej o analizie stężenia PSA u chorych z rakiem prostaty po brachyterapii HDR lub LDR.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Zmiana dla zmiany. 

Autor: dr n. med. Dariusz Godlewski

25 listopada 2022 r.

Nie ma chyba dziedziny życia w której by kolejni rządzący naobiecywaliby tak dużo zmian funkcjonowania, nowych regulacji prawnych, kolejnych źródeł finansowania co w medycynie. Można pochwalać intencje gdyby miały one prawdziwe podłoże a nie były merkantylnymi formami przyciągnięcia wyborców. 

Mijające siedem lat rządów jednej i  tej samej ekipy pokazuje brak spójnego pomysłu na funkcjonowanie polskiego systemu ochrony zdrowia w ogóle, a onkologii szczególnie. 

Najpierw w 2015 roku słyszeliśmy o kontynuowaniu reform profesora Religi, następnie o likwidacji Narodowego Funduszu Zdrowia jako źródła wszelkiego zła. Dzisiaj wiemy, że żaden z tych pomysłów nie doczeka się realizacji.  NFZ był do niedawna dysponentem większości pieniędzy na finansowanie ochrony zdrowia. Mieliśmy gwarancję, że  płacone przez nas wszystkich zatrudnionych, studiujących składki zdrowotne, zgromadzone w NFZ będą  wydatkowane rzeczywiście wyłącznie na zaspokajanie potrzeb zdrowotnych Polaków. Dzisiaj nie mamy takiej pewności. Fakt iż w roku ubiegłym w budżecie NFZ pozostało kilka miliardów złotych było jednym z bodźców aby „położyć polityczne łapy” na tych środkach. To że pieniądze pozostały w budżecie rezerwowym było konsekwencją wykonania mniejszej liczby świadczeń medycznych z powodu np. wyłączenia całych oddziałów szpitalnych w wyniku pandemii. Placówki służby zdrowia otrzymały mniej pieniędzy bo mniej usług świadczyły, świadczyły mniej usług z powodu najczęściej narzuconych odgórnie dyrektyw. 

Rząd przyjął 8 listopada 2022r projekt ustawy „O zawodzie lekarza i lekarza dentysty” w którym zapisano m.in. zabranie z kasy NFZ funduszu zapasowego w wysokości 6 miliardów złotych. We wspomnianym wyżej projekcie ustawy o zawodach lekarskich znalazły się też zapisy dodatkowego obciążenia NFZ  wydatkami, które dotychczas ponosił budżet państwa, w tym Ministerstwa Zdrowia.  

Z budżetu państwa nie będą już kupowane szczepionki, ani te dla dzieci, ani szczepionki przeciw covid. Narodowy Fundusz Zdrowia przejmie też z budżetu państwa finansowanie darmowego leczenia farmaceutycznego seniorów powyżej 75 roku życia oraz kobiet w ciąży. Jeśli projekt wejdzie w życie Ministerstwo Zdrowia nie będzie już płacić za wysokospecjalistyczne świadczenia medyczne, a koszty takiego leczenia poniesie NFZ. 

Narodowy Fundusz Zdrowia, zgodnie z przyjętym przez rząd projektem, przejmie także obowiązki państwa w zakresie ubezpieczenia uczniów, studentów, doktorantów, żołnierzy, osób z kartą Polaka, czy kombatantów. Dotąd koszty tych ubezpieczeń i związanych z nimi świadczeń ponosił budżet państwa, dziś kosztami leczenia tych grup obciążony będzie Narodowy Fundusz Zdrowia.

Jak tłumaczą autorzy projektu: „Zmiana ma na celu ograniczenie wydatków budżetu państwa oraz kosztów administracyjnych związanych z opłacaniem składki”. I to prawda, dzięki przyjętym przez rząd rozwiązaniom, budżet państwa przeznaczy na ochronę zdrowia o 71 miliardów złotych mniej w ciągu najbliższych 10 lat. 

Projekt nie był konsultowany ani ze środowiskiem medycznym, ani z pacjentami. Autorzy projektu zmian w ustawie tłumaczą: (..) Z uwagi na jednoznacznie pozytywny lub neutralny charakter projektu, odstąpiono od konsultacji w celu umożliwienia uchwalenia projektowanych zmian w terminie pozwalającym na ich implementację równolegle z pracami związanymi z opracowaniem projektu ustawy budżetowej na rok 2023″.  

Ile to razy słyszeliśmy przy okazji zwiększenia składki na zdrowie w „Polskim Ładzie”, że podwyżka ta służyć będzie poprawie jakości i dostępności świadczeń. Dziś chyłkiem, w przepisach o zawodach lekarskich rząd nakłada na NFZ finansowanie kolejnych wydatków. Oznacza to, że całe gadanie, o tym jak podwyżki składek posłużą w całości poprawie jakości i dostępu do świadczeń można między bajki włożyć. W ochronie zdrowia spektakularnej zmiany nie będzie, jeśli już to na gorsze. Zebrane od nas pieniądze odciążą za to budżet państwa.

Jak wyliczają dziennikarze, w wyniku nowych rządowych regulacji, budżet NFZ, w ciągu 10 lat, zostanie uszczuplony o 77 mld zł, a budżet państwa zyska w tym czasie ponad 71 mld oszczędności. 

Drożyzna a funkcjonowanie placówek medycznych

Wiemy już, że rząd chce obciążyć NFZ swoimi dotychczasowymi wydatkami na zdrowie. Kosztami podwyżek płac dla personelu szpitali, kadry medycznej placówek zostały obciążone dyrekcje placówek ochrony zdrowia. System wynagrodzeń w ochronie zdrowia zaczął być regulowany ustawami. Politycy uchwalają i przegłosowują ustawę o podwyżkach dla pracowników służby zdrowia nie przejmując się czy szpitale, przychodnie czy inne placówki ochrony zdrowia mają na podwyżki zabezpieczone środki finansowe czy też nie. 

Przychody większości placówek to przede wszystkim środki pochodzące z zawartych kontraktów z NFZ. Stawki za poszczególne procedury medyczne za które płaci Fundusz bardzo często są niedostatecznie  waloryzowane i nie pokrywają nawet kosztów z tytułu prowadzenia bieżącej działalności ośrodka, nie mówiąc remontach, zakupach sprzętu medycznego, inwestycjach czy podwyżkach płac. Wiele placówek korzysta ze wsparcia samorządów i organizacji pozarządowych aby finansować niezbędne remonty czy zakupy wyposażenia. 

Inflacja dotyka placówki medyczne tak jak wszystkie inne firmy. Mamy powszechny wzrost cen energii, gazu, żywności wszelkiego rodzaju usług dodatkowych. Podrożały koszty serwisowania urządzeń medycznych, ubezpieczeń, leków i sprzętu medycznego od odzieży roboczej poprzez igły, strzykawki, materiały opatrunkowe i do dezynfekcji czyli koszty które każda placówka ponosi. To wszystko powoduje, że przyszłość ochrony zdrowia w Polsce rysuje się w coraz ciemniejszych barwach. 

Problemy kadrowe

Długość życia w Europie i w Polsce stale wzrasta. Demografia i czynniki środowiskowe powodują, że liczba ludzi potrzebujących świadczeń medycznych będzie, w najbliżej przyszłości systematycznie rosła. Aby spełnić potrzeby zdrowotne Polaków będziemy musieli radykalnie zwiększyć liczbę udzielanych świadczeń zdrowotnych oraz dysponować kadrą medyczna, techniczną, opiekuńczą, która będzie w stanie te rosnące potrzeby zdrowotne obywateli spełnić.

Tymczasem w Polsce obserwujemy dramatyczne braki kadrowe we wszystkich kategoriach personelu medycznego. W wyniku braku wykwalifikowanej kadry zamykane są kolejne oddziały szpitalne, wydłużają się kolejki do świadczeń w tym do operacji ratujących życie. We wszystkich kategoriach personelu medycznego powstały luki pokoleniowe których choćby „załatanie” zajmie kilka, kilkanaście lat bo tyle trwa proces edukacji w zawodach medycznych, zwłaszcza szkolenie lekarzy specjalistów. Aby młodzi chcieli pracować w ochronie zdrowia, zwłaszcza w dziedzinach medycznych takich jak pielęgniarstwo, diagnostyka laboratoryjna, technika medyczna powinni być lepiej wynagradzani, a ich środowisko pracy powinno być lepiej zorganizowane.  

Rządzący powinni mieć świadomość, tego że jak wskazują badania 1/3 aktualnych studentów medycyny chce wyjechać z kraju. I co istotne, młodzi deklarują, że motywacją do wyjazdu z kraju, są nie tylko wyższe niż w Polsce zarobki (bo te przynajmniej w środowisku lekarskim są dobre, choć okupione często pracą na więcej niż jeden etat). Systemy zdrowia w Europie Zachodniej dają im większy komfort pracy, czas dla pacjentów, dostęp do najnowszych medycznych odkryć i terapii.

Młodzi medycy nie chcą żyć jak ich starsi koledzy, którzy średnio pracują dziennie po 10-12 godzin. Ze szpitala biegną do przychodni albo do punktu pomocy wieczorowej lub biorą po kilka- kilkanaście dyżurów w miesiącu. Młodzi chcą mieć czas dla siebie, na życie prywatne, chcą mieć czas na podnoszenie kwalifikacji, na rozwój swoich zainteresowań, czas na wychowywanie dzieci i bycie z rodziną. 

Nie chcą być obarczeni wiecznie balastem niedostatków organizacyjnych i finansowych systemu w którym pracują. Chcieliby leczyć chorych zgodnie z europejskimi standardami, korzystając z najnowszych dostępnych terapii. Dla młodych lekarzy doba też ma 24 godziny a tydzień 7 dni i chcą sami decydować jak ten czas wykorzystywać aby godnie żyć. 

W Polsce system kształcenia kadr medycznych już wcześniej pozastawiał wiele do życzenia. Nie rozwiąże tego tworzenie nowych uczelni czy otwieranie kierunków medycznych na uczelniach w mniejszych miastach, bo medycyna  mimo wszystko ma w sobie dużo z rzemiosła. Trzeba mieć mistrza od którego można się czegoś nauczyć i to już na ćwiczeniach w trakcie kolejnych lat studiów, stażu czy specjalizacji. Co do tych ostatnich to zadziwiającym jest powtarzający się rok do roku deficyt w naborze na te najtrudniejsze specjalizacje. 

Ostatnia kampania Ministerstwa Zdrowia zachęcająca studentów do wyboru specjalizacji onkologicznych jest dość infantylna i mało przekonująca. Onkologia jest trudna dziedziną medycyny z wielu względów. Przede wszystkim jest dużym obciążeniem psychicznym  dla zawodów medycznych w niej funkcjonujących. Studia nie przygotowują do funkcjonowania w sytuacjach trudnych, do prowadzenia pacjenta w stanie  ciężkim i krytycznym, do rozmowy z nim i jego rodziną o wyborach i ryzykach, o ograniczeniach w możliwości  wyboru terapii ze względu na jej dostępność bądź niedostępność w kraju. 

Do wyboru specjalizacji onkologicznej nie zachęca także polski standard opieki nad chorymi onkologicznie – dostępność nowoczesnych terapii, najnowszych leków i metod leczenia. Decydenci powinni stworzyć system atrakcyjnych zachęt dla studentów medycyny, którzy zdecydują się na wybór specjalizacji onkologicznych,

Zmiana dla zmiany w onkologii

Mimo przygotowywania kolejnych strategii, rozpoczynania kolejnych programów zwalczania chorób nowotworowych borykamy się z podobnymi problemami od lat i radykalnej poprawy nie widać. Diagnozujemy coraz więcej nowotworów, a liczba zachorowań na raka, jak wskazują prognozy epidemiologiczne dla Polski, będzie systematycznie rosła. A u nas brakuje i ludzi i sprzętu i świadomości pacjentów. Od lat, w Polsce borykamy się z problemem opóźnionej diagnostyki nowotworów. Diagnozujemy nowotwory za późno, w zaawansowanym stadium choroby, a leczenie, zbyt często, jest wdrażane bardzo późno. 

Jedną z przyczyn tego stanu rzeczy jest niska zgłaszalność osób z grup podwyższonego ryzyka na badania przesiewowe. Zbyt mała liczba korzystających z programów skriningowych od lat jest polską bolączką. W pandemii problem ten się dramatycznie pogłębił. Oznacza to, że w tym roku i w kolejnych latach będziemy diagnozować jeszcze więcej „późnych”, zaawansowanych nowotworów, których leczenie jest trudniejsze i droższe, a rokowania gorsze.  

Szacuje się, że w Polsce z nowotworem żyje ponad milion osób. W 2019 roku na raka zachorowało w naszym kraju ponad 170 tys. osób. Według danych Ministerstwa Zdrowia, z 2021 roku, do opieki nad tą armią chorych mieliśmy 555 czynnych onkologów, 235 hematologów oraz 1075 onkologów klinicznych. We wszystkich trzech dziedzinach nie obsadzono od 37 do 41 proc. przyznanych przez resort zdrowia miejsc specjalizacyjnych. Studenci medycyny unikają wyboru specjalizacji z dziedziny onkologii, są to specjalizacje trudne, obciążające psychicznie i niezbyt dochodowe. Młody lekarz wybierając np. specjalizację onkologa klinicznego musi się liczyć z kolejnymi (po 6-letnich studiach medycznych) pięcioma latami nauki, aby móc przystąpić do egzaminu specjalizacyjnego. Z głową pełną ideałów, bo tę specjalizację, raczej wybierają ludzi z misją, młody specjalista wpada w polski system opieki onkologicznej w której poza pacjentami, których przypada na jednego onkologa zdecydowanie za dużo, wszystkiego innego brakuje.

Czynni lekarze onkolodzy borykają się z syndromem wypalenia zawodowego, który dotyczy aż 75 proc. lekarzy specjalności onkologicznych. Wyniki badania ankietowego, przeprowadzonego przez Sekcję Młodych Onkologów Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, wskazują, że lekarze onkolodzy skarżą się na przeciążenie pracą administracyjną, na złą organizację miejsca pracy, na zbyt mało czasu jaki mogą poświęcić dla pojedynczego pacjenta. Zwłaszcza młodzi lekarze, do czterdziestego roku życia deklarują, że są wyczerpani emocjonalnie, nie odczuwają satysfakcji z pracy zawodowej, są przeciążeni pracą. Tracą potrzebny balans pomiędzy życiem prywatnym a zawodowym. Spośród badanych lekarzy onkologów aż 46% rozważa zmianę specjalizacji.

Autor: Dr n.med. Dariusz Godlewski – onkolog radioterapeuta, specjalista zdrowia publicznego. Pomysłodawca i założyciel Ośrodka Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów w Poznaniu. Jest autorem i współautorem kilkudziesięciu publikacji i wystąpień z zakresu epidemiologii nowotworów, genetyki onkologicznej i zdrowia publicznego. Jest także inicjatorem oraz realizatorem szeregu programów i kampanii profilaktycznych realizowanych zarówno w Wielkopolsce jak i na terenie całego kraju. Od wielu lat prowadzi wykłady z zakresu epidemiologii i profilaktyki nowotworów złośliwych, zwłaszcza raka piersi, dla lekarzy i studentów Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Jest również założycielem Społecznej Fundacji „Ludzie dla ludzi” oraz doradcą medycznym Federacji Stowarzyszeń Amazonki. 

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Wczesne wykrywanie raka. Unia Europejska rekomenduje nowe podejście do badań przesiewowych. 

Autor: dr n. med. Dariusz Godlewski

25 listopada 2022 r.

Odpowiednia profilaktyka i wczesne wykrywanie zmian nowotworowych zwiększają szanse chorych na wyleczenie. Wprowadzona niedawno rekomendacja Komisji Europejskiej może pomóc w szybszym diagnozowaniu takich nowotworów jak rak piersi, rak szyjki macicy i rak jelita grubego. Komisja rekomenduje także zorganizowanie większej liczby badań przesiewowych w celu diagnozy i leczenia raka prostaty, płuc oraz w pewnych okolicznościach – żołądka. To szczególnie ważne, zwłaszcza dzisiaj, po pandemii wirusa COVID-19. Kolejne fale pandemii spowodowały znaczący spadek liczby przeprowadzonych badań profilaktycznych w zakresie nowotworów, a także spadki liczby pacjentów onkologicznych korzystających z chemioterapii, radioterapii czy leczenia chirurgicznego. Więcej szczegółów w dalszej części artykułu.

20 września 2022 roku Komisja Europejska zaproponowała nowe rekomendacje do badań przesiewowych prowadzonych w krajach członkowskich UE. Celem nowych unijnych rekomendacji jest poszerzenie grup docelowych w już realizowanych badaniach przesiewowych, takich jak skrining mammograficzny czy badania przesiewowe w zakresie raka jelita czy raka szyjki macicy oraz zorganizowanie badań przesiewowych w zakresie innych rodzajów nowotworów np. raka płuc, nowotworu żołądka czy raka prostaty. 

Według unijnych szacunków, co drugi obywatel UE zachoruje w  czasie swojego życia na raka. Spośród wszystkich osób, które zachorują na nowotwory, przeżyje tylko połowa. Pandemia covid 19 wpłynęła negatywnie na wczesne wykrywanie i diagnozowanie nowotworów w całej Unii Europejskiej. Bez podjęcia radykalnych działań za niecałe 15 lat nowotwory będą główną przyczyną zgonów w Europie. 

– Szacuje się, że w 2020 r. u 2,7 mln osób mieszkających w UE zdiagnozowano raka, a ponad 1,3 mln osób straciło życie z powodu tej choroby. Wiemy, że wczesna diagnoza ratuje życie i poprawia jego jakość. Dziś, w ramach europejskiego planu walki z rakiem, wyznaczamy nowy kierunek badań przesiewowych w kierunku raka w UE.  Dzięki naszym nowym zaleceniom unijny program badań przesiewowych w kierunku raka obejmie rodzaje nowotworów, które łącznie stanowią prawie 55 proc. wszystkich nowych przypadków diagnozowanych co roku w UE. Nasze nowe zalecenia, oparte na dowodach naukowych i wybitnych wynikach badań nad rakiem z ostatnich 20 lat, wzmocnią nasze działania w całej UE na rzecz wczesnego działania i wypełnienia luki wynikającej z wpływu COVID-19 na diagnostykę nowotworów i opiekę nad chorymi. Wspólnie możemy odwrócić tendencje w zakresie raka – twierdzi Stella Kyriakides, komisarz ds. zdrowia i bezpieczeństwa żywności Unii Europejskiej. 

Według nowych rekomendacji, Unia Europejska wesprze państwa członkowskie w zadbaniu o to, aby 90% obywateli UE kwalifikujących się do badań przesiewowych (rak piersi, szyjki macicy i jelita grubego) miało możliwość ich bezpłatnego wykonania. 

Nowe unijne rekomendacje zdecydowanie poszerzają grupy docelowe objęte badaniami przesiewowymi w kierunku raka piersi. Według zaleceń, badaniem przesiewowym objęte będą kobiety w wieku od 45 do 74 lat. W niektórych krajach UE to zalecenie już funkcjonuje. W Polsce, skriningiem mammograficznym objęte są kobiety w przedziale wiekowym 50-69 lat. 

Rozszerzenie grupy docelowej o młodsze i starsze kobiety podyktowane jest stałą tendencją wzrostową diagnozowanych nowotworów piersi w grupach kobiet w przedziale wieku 45-50 lat i 70-75 lat. 

W Polsce, według danych Krajowego Rejestru Nowotworów od 1999 roku systematycznie rośnie liczba zachorowań na raka piersi w obu tych grupach wiekowych. 

W przypadku badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy grupa kobiet objęta badaniami została powiększona. Według nowych rekomendacji, przynajmniej co pięć lat powinny być przeprowadzane badania na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) u kobiet w wieku od 30 do 65 lat, z uwzględnieniem statusu szczepień przeciwko HPV w celu wczesnego wykrywania raka szyjki macicy. 

Zmianie uległy także rekomendacje odnośnie profilaktyki raka jelita grubego. Komisja Europejska „wzywa do przeprowadzenia badania kwalifikacyjnego w kierunku raka jelita grubego u osób w wieku 50–74 lat za pomocą badania kału metodą immunochemiczną w celu określenia ewentualnych badań następczych w formie endoskopii/kolonoskopii”.

W oparciu o najnowsze dane i wyniki badań naukowych, w zaleceniach rozszerzono rekomendowane badania przesiewowe na trzy kolejne nowotwory. W nowych unijnych rekomendacjach zaleca się zorganizowane badań przesiewowych populacji w kierunku raka płuc, prostaty i – w pewnych okolicznościach – żołądka.

• „badanie w kierunku raka płuc u osób, które obecnie dużo palą, oraz u eks-palaczy w wieku 50–75 lat;
• badanie w kierunku raka prostaty u mężczyzn w wieku do 70 lat na podstawie testu na antygen gruczołu krokowego oraz badania metodą obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jako badania następczego;
• badania przesiewowe na obecność Helicobacter pylori oraz nadzór nad przednowotworowymi zmianami patologicznymi żołądka w miejscach o wysokiej zachorowalności na raka żołądka i wysokim współczynniku umieralności”.

W nowych rekomendacjach dotyczących badań przesiewowych wiele miejsca poświęca się kwestii zapewnienia równego dostępu do badań przesiewowych dla mieszkańców dużych miast i małych miejscowości oraz wsi oraz dla równego dostępu do badań dla różnych grup społeczno-ekonomicznych czy osób z niepełnosprawnościami. Według nowych rekomendacji, programy badań profilaktycznych w poszczególnych krajach UE powinny być monitorowane za pośrednictwem europejskiego systemu informacji o raku i rejestru nierówności w przeciwdziałaniu nowotworom.

Nowe unijne rekomendacje dotyczące badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania chorób nowotworowych zastąpią zalecenia z 2003 roku, które wymagają poszerzenia i aktualizacji. W opublikowanym w 2017 r. sprawozdaniu z ich realizacji wskazano nowe wyzwania i potrzeby wynikające z zebranych danych oraz najnowszych wyników badań naukowych, które przemawiają za rozszerzeniem zaleceń dotyczących badań przesiewowych na inne nowotwory niż te objęte dotychczasowymi zaleceniami.

Na wdrożenie nowych rekomendacji w zakresie badań przesiewowych przeznaczono 38,5 mln euro z programu „UE dla Zdrowia” oraz 60 mln euro w ramach programu „Horyzont Europa”. Dalsze wsparcie programów badań przesiewowych może pochodzić z europejskich funduszy: regionalnych, społecznych i spójności. Dodatkowe środki Komisja wyasygnuje na finansowanie badań przesiewowych, w kierunku wczesnego wykrywania raka, w ramach Programu UE dla zdrowia na 2023r.

Aby wesprzeć wdrażanie, przy wsparciu finansowym programu „UE dla zdrowia” opracowane zostaną wytyczne UE dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka i leczenia nowotworów w zakresie raka płuc, prostaty i żołądka. Istniejące wytyczne UE dotyczące raka piersi, jelita grubego i raka szyjki macicy będą regularnie aktualizowane.

Badania przesiewowe w Polsce

Najnowsze dane Krajowego Rejestru Nowotworów wskazują, że w 2019 roku w Polsce na raka zachorowało ponad 171 tysięcy osób. Z powodu chorób nowotworowych, w 2019 roku zmarło w naszym kraju ponad 100 tysięcy ludzi. Na każde 100 tys. mieszkańców Polski, u 446 zdiagnozowano nowotwór. Szacuje się, że obecnie, z chorobą nowotworową, żyje w naszym kraju około miliona dwustu tysięcy osób.

Najczęstszym nowotworem, na jaki zapadali polscy mężczyźni w 2019 roku, był rak gruczołu krokowego – 20,6% zdiagnozowanych zachorowań, rak płuca 16,1%, nowotwór okrężnicy 6,8%, pęcherza moczowego (6,1%) oraz nowotwory złośliwe odbytnicy i żołądka. 

Najczęstszym nowotworem, na jaki chorują Polki, to od lat złośliwy rak piersi 22,9%, płuca 9,9%, trzonu macicy 7,9%. Na kolejnych miejscach znajdują się rak okrężnicy, jajnika, tarczycy i szyjki macicy. Nowotwory są drugą przyczyną śmierci kobiet w średnim wieku 45-64 lata. Zachorowalność na raka w tej grupie wiekowej systematycznie rośnie od lat 90-tych. Taki sam trend wzrostowy obserwuje się w najstarszej grupie kobiet, które ukończyły 65 roku życia. Rozszerzenie grupy docelowej pań, do których adresowane są programy badań przesiewowych np. w kierunku wczesnego wykrywania raka piersi są w świetle tych danych jak najbardziej uzasadnione.

W Polsce prowadzone są następujące programy badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania chorób nowotworowych: 

– badania przesiewowe w kierunku wczesnego wykrywania raka piersi – program adresowany do kobiet w wieku 50-69 lat; 

– badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy – program adresowany jest do kobiet w wieku 25-59 lat;

W Polsce zgłaszalność na badania przesiewowe w kierunku raka piersi, według danych Narodowego Funduszu Zdrowia z listopada 2022 roku, nie przekroczyła 40%. Na badania cytologiczne, stanowiące badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy, według danych NFZ na dzień 1 listopada 2022r, zgłosiło się nieco ponad 11% uprawnionych kobiet.  

Covid 19 a diagnozowanie i leczenie nowotworów

Istotnym czynnikiem wpływającym na bardziej zdecydowane działania Unii Europejskiej w zakresie wprowadzenia i finansowania programów wczesnego wykrywania chorób nowotworowych była pandemia covid. Wirus spowodował pogorszenie szybkości diagnozowania i leczenia nowotworów w całej Unii Europejskiej. 

W Polsce, według danych zebranych w raporcie: u „Wpływ pandemii Covid-19 na system opieki onkologicznej”, liczba wykonanych badań przesiewowych w zakresie mammografii oraz cytologii znacząco spadła w czasie pandemii. 

„Liczba zrealizowanych przesiewowych badań mammograficznych w 2020 r. była mniejsza niż w latach poprzedzających pandemię i wynosiła 763,8 tys., co oznacza spadek o 27% względem liczby zrealizowanych badań w 2019 r.”

„Liczba zrealizowanych cytologicznych badań przesiewowych w 2020 r. była mniejsza niż w latach poprzedzających pandemię i wynosiła 293,3 tys., co oznacza spadek o 39% względem liczby zrealizowanych badań w 2019 r. Należy również zauważyć, że liczba realizowanych badań cytologicznych systematycznie zmniejszała się w latach 2015-2019 r”.

Pandemia covid spowodowała wydanie mniejszej liczy kart dilo o około 8%, spadki liczby pacjentów odnotowano w zestawienia leczenia chirurgicznego, w radioterapii i chemioterapii. 

W początkowej fazie pandemii koronawirusa, badania przesiewowe były w Polsce oficjalnie zawieszone. Strach przed zakażeniem powodował również mniejszą zgłaszalność na badania podczas kolejnych fal pandemii COVID. Tylko w 2020 roku z przesiewowych badań mammograficznych skorzystało 27% kobiet mniej niż w latach poprzednich. Zważywszy na to, że już wcześniej, odsetek pań zgłaszających się na mammografię był niski, w porównaniu do innych krajów europejskich, oznacza to zdiagnozowanie w kolejnym roku i następnym znacznie więcej zaawansowanych nowotworów piersi z gorszymi rokowaniami. 

W przypadku badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania raka szyjki macicy  pandemiczny spadek wykonywanych profilaktycznie cytologii jest jeszcze bardziej porażający i wynosi niemal 40% mniej wykonanych badań niż w latach poprzednich. Skutki tych spadków zaczniemy obserwować w zestawieniach zdiagnozowanych późno nowotworów w 2021 i 2022 roku oraz w statystykach zgonów. 

Konsekwencją negatywnego wpływu COVID 19 na profilaktyczne badania przesiewowe jest też przerwanie cyklu zgłaszalności na badania u osób, które wcześniej korzystały z tych badań regularnie. 

 Nowe unijne rekomendacje w zakresie prowadzenia badań przesiewowych, jeśli zostaną wdrożone, wyposażą obywateli Unii w narzędzia do realnej poprawy i zwiększenia odsetka nowo diagnozowanych chorych na wczesnym etapie choroby dając szanse na skuteczne leczenie i wyleczenie.

– W ciągu ostatnich dwóch lat COVID odbił się negatywnie na profilaktyce, wykrywaniu i diagnozowaniu nowotworów. Szybsze wykrycie nowotworu może wiele zmienić – zwiększyć możliwości leczenia i uratować życie. Dlatego musimy wzmocnić badania przesiewowe w kierunku raka w całej UE. Dziś ponownie wykazujemy nasze zdecydowane i wspólne zaangażowanie w walkę z rakiem – mówił z okazji ogłaszania nowych unijnych rekomendacji w zakresie badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania nowotworów, Margaritis Schinas. 

Autor: Dr n.med. Dariusz Godlewski – onkolog radioterapeuta, specjalista zdrowia publicznego. Pomysłodawca i założyciel Ośrodka Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów w Poznaniu. Jest autorem i współautorem kilkudziesięciu publikacji i wystąpień z zakresu epidemiologii nowotworów, genetyki onkologicznej i zdrowia publicznego. Jest także inicjatorem oraz realizatorem szeregu programów i kampanii profilaktycznych realizowanych zarówno w Wielkopolsce jak i na terenie całego kraju. Od wielu lat prowadzi wykłady z zakresu epidemiologii i profilaktyki nowotworów złośliwych, zwłaszcza raka piersi, dla lekarzy i studentów Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Jest również założycielem Społecznej Fundacji „Ludzie dla ludzi” oraz doradcą medycznym Federacji Stowarzyszeń Amazonki.