Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Neurofeedbeck (inaczej biofeeedbeck EEG), czyli komputerowy trening mózgu, może stanowić skuteczną propozycje terapii dla pacjentów onkologicznych, którzy na skutek leczenia chemioterapią doświadczają upośledzenia funkcji poznawczych.

Osoby, które z powodu rozpoznania nowotworu poddawane były ogólnoustrojowemu leczeniu za pomocą leków cytostatycznych (chemioterapia) nierzadko skarżą się na osłabienie procesów poznawczych, w szczególności takich domen neuropsychologicznych jak: pamięć, uwaga i koncentracja, szybkość przetwarzania informacji oraz funkcje wykonawcze. Obserwowane trudności neuropsychologiczne  różnią się od objawów obserwowanych w chorobach neurodegeneracyjnych. Liczne wnioski z badań, głównie w odniesieniu do raka piersi, potwierdzają subiektywne relacje pacjentów i  wskazują na  istotne obniżenie funkcji poznawczych u chorych, po przebytym leczeniu chemioterapią. Pokazują także, iż zaburzenie tych funkcji wpływa w sposób znaczny na różne wymiary życia, utrudniając wejście w role społeczne i zawodowe pełnione przed chorobą. Codzienne funkcjonowanie ulega zakłóceniu, co doprowadza to do znacznego obniżenia jakości życia.  

W literaturze przedmiotu określa się to zjawisko chemobrain („mózg po chemioterapii”), chemofog („przymglenie umysłu”), czy CICI – chemotherapy induced cognitive impairment  (osłabienie funkcji poznawczych po chemioterapii) i jest to zespół dysfunkcji poznawczych u osób poddawanych chemioterapii. Obejmuje do około 78% pacjentów z nowotworami nie związanymi z OUN.  Odnaleźć można także krytyczne uwagi do posługiwania się powyższymi określeniami podkreślając zróżnicowaną etiologię zjawiska i wskazując występowanie osłabienia procesów poznawczych u chorych leczonych innymi niż chemioterapia metodami leczenia systemowego, jak np. terapia hormonalna. Niektórzy badacze podkreślają również, że nie wszystkie cytostatyki wywołują CICI, a inni zaprzeczają w ogóle jego istnieniu. To świadczy o tym jak niejednorodne jest to zjawisko oraz prawdopodobnie w jak rozmaity sposób  prowadzone są badania celem lepszego poznania tego zagadnienia.

Zaburzenia te mają zwykle charakter łagodny i przemijający, z podatnością do nasilania się podczas trwania leczenia i poprawy po pewnym czasie od jego zakończenia. Jednak liczne badania i subiektywne relacje pacjentów informują o przetrwałych i nasilających się (nawet do 10 lat po leczeniu) czy odroczonych w czasie deficytach (u pacjentek po przebytym raku piersi obserwuje się  pogorszenie funkcji kognitywnych zwłaszcza po 65 r.ż.). 

Za przyczyny doprowadzające do powstania zaburzeń kognitywnych wymienia się m.in. (za: Szafryna-Kliwicka):

1.  bezpośrednie uszkodzenie neuronów przez cytostatyki związane z uszkodzeniem bariery krew-mózg,

2.  zmiany metabolizmu spowodowane chemioterapią w OUN,

3.  spadek aktywności neurotransmiterów,

4.  uszkodzenie DNA i skrócenie telomerów,

5.  uwolnienie cytokin prozapalnych,

6.  leki wspomagające leczenie onkologiczne (np. leki przeciwbólowe, przeciwwymiotne),

7.  chorobę samą w sobie.

Biofeedbeck EEG wykorzystuje zapis elektroencefalogramu (EEG) i pokazuje w rzeczywistym czasie aktywność elektryczną mózgu, która podawana jest z powrotem jako informacja wizualna lub dźwiękowa, co umożliwia osobie korzystającej z tej metody modyfikować aktywność własnych fal mózgowych. Zatem to metoda, która umożliwia w sposób świadomy zmianę pracy własnego mózgu w taki sposób, by działał szybciej i wydajniej. 

Biofeedbeck EEG ma bardzo szerokie zastosowanie. Rekomendowany jest zarówno w przypadku dorosłych, jak i dzieci i jest szczególnie polecany osobom, które cierpią z powodu przewlekłego zmęczenia i stresu, depresji, zespołu stresu pourazowego (PTSD) oraz zmagają się z wypaleniem zawodowym, fobiami społecznymi i uzależnieniami. Na podstawie pracy badawczej Alvarez i wsp., 2013 r.  neurofeedback okazał się także skuteczną interwencją dla PCCI.

W badaniach  Alvarez i wsp., 2013 r.obserwowano przez 6-miesięcy 23 osoby z z doświadczeniem raka piersi i subiektywnym rozpoznaniem CICI. Uczestnicy byli rekrutowani poprzez artykuł prasowy w którym  opisano zjawisko chemobrain oraz planowane badanie, a także poprzez 2  krótkie notatki o badaniu w  innym dziale w tej samej gazecie. Udostępniono także ulotki w kilku lokalizacjach związanych z leczeniem onkologicznym, a jedno lokalne centrum onkologii samo wskazało 2 pacjentów do badań. Za kryteria włączenia do badań przyjęto: 

1. płeć żeńską,

2. wiek 40 lat lub więcej, 

3. wyleczony rak piersi (tzw. ozdrowieniec/ survivors), 

4. zakończone leczenie chemioterapią 6 do 60 miesięcy od ewentualnego rozpoczęcia udziału w badaniu, 

5. obserwowane zaburzenia poznawcze od rozpoznania lub leczenia raka, 

6. znajomość języka angielskiego 

7. zdolność do udzielenia pisemnej świadomej zgody. 

Wyróżniono także kryteria wykluczenia takie jak: 

1. aktualne dowody na aktywną chorobę nowotworową (na podstawie informacji od pacjenta)

2.zgłaszana historia poważnych problemów emocjonalnych trwających do chwili ewentualnego udziału w badaniu (pacjenci w aktywnym leczeniu z udziałem specjalisty psychiatry, który nie ocenia ich stanu jako stabilnego również nie mogły zostać włączone w badanie).

Na pierwszą rozmowę z badaczem przyszło 29 kobiet. Badacz wyjaśnił cel badania, jego harmonogram i zaangażowanie czasowe. Jeśli potencjalny uczestnik nadal był zainteresowany, badacz zebrał od niego podstawowe informacje na temat historii raka – daty diagnozy, ostatniego leczenia chemioterapeutycznego, leków cytostatycznych i innych terapii oraz objawów poznawczych, których osoba doświadczała. Żaden pacjent nie został wykluczony w oparciu o kryteria kwalifikacyjne. Jednak sześć osób mimo, że spełniało kryteria włączenia, zdecydowało się nie brać udziału w badaniu ze względu na wymagany czas czy potrzebę podróży do miejsca, gdzie badanie było przeprowadzane. Niektórzy uznali, że ich upośledzenie nie było wystarczająco poważne i dokuczliwe, by brać udział w badaniu. Pozostałych 23 uczestników wyraziło świadomą zgodę na udział w badaniu i kontynuowało je do końca. Wszyscy uczestnicy byli rasy białej; średnia wieku wynosiła 56 lat (zakres = 43-70 lat).  Średnia czasu, jaki upłynął od ostatniej chemioterapii, wynosiła 24 miesiące (zakres: 9-59 miesięcy). Wszystkie badane miały mastektomię i jedną lub więcej lumpektomii. Dziewiętnaście badanych (83%) miało radioterapię. Żadna z badanych nie miała autologicznemu przeszczepu szpiku kostnego. W zakresie chemioterapii 7 uczestniczek (30%) przyjmowało paklitaksel, 4 badane (17%) przyjmowały tamoksyfen, a kolejne 7 (30%) przyjmowało inhibitory aromatazy. Ponadto 6 badanych (26%) przyjmowało leki przeciwdepresyjne, a 9 (39%) przyjmowało leki na sen przynajmniej 3 razy w tygodniu.

Program neurofeedbacku obejmował sesje dwa razy w tygodniu (raz w tygodniu i dwa razy w tygodniu są najczęstszymi programami treningowymi dla neurofeedbacku) przez 10 tygodni z oceną kontrolowanych zmiennych w 4, 7 i 10. tygodniu sesji (włącznie 20 sesji neurofeedbacku). Rozpoczęcie program neurofeedbacku poprzedziła faza kontrolna, która również trwała 10 tygodni, badane były wówczas poddawane tylko ocenie kontrolowanych w badaniu zmiennych, bez aktywnego zaangażowania w program neurofeedbacku.  Włączono także jednorazową ocenę kontrolną po 4 tygodniach od zakończenia terapii programem neurofeedbeck. Wszyscy uczestnicy wzięli udział we wszystkich 20 sesjach neurofeedbacku. 

W badaniu oprócz pomiarów funkcji poznawczych, oceniano wybrane miary psychologiczne oraz miary jakości snu i zmęczenia, stosując następujące zatwierdzone narzędzia: 

A. Functional Assessment of Cancer Therapy–Cognitive Function (FACT-Cog),Version 3 – Funkcjonalna ocena terapii onkologicznej – funkcje  kognitywne – (FACT-Cog), wersja 3.  Jest to skala samoopisowa mierzącą 4 domeny subiektywnych funkcji poznawczych w ciągu ostatniego tygodnia. Domeny te to: 1. spostrzegane przez badanego zaburzenia poznawcze m.in. pamięci, uwagi, znajdowania słów, szybkość przetwarzania i wielozadaniowości; 2. komentarze od innych (elementy odzwierciedlające to, co inni mówili o mowie uczestnika, pamięci i procesie myślowym), 3. spostrzegane zdolności poznawcze (pozycje odzwierciedlające które z powyższych obszarów badany  uważa za nienaruszone) oraz 4. wpływ na jakość życia (QOL). W każdej z domen wyższy wynik wskazuje na lepsze funkcjonowanie.

B. Functional Assessment of Chronic Illness Therapy–Fatigue (FACIT-Fatigue), Version 4 –

Funkcjonalna ocean terapii chorób przewlekłych – zmęczęnie, wersja 4. Jest skalą samoopisową mierzącą zaobserwowane zmęczenie, poziom energii i jakość życia w ostatnim tyg. Wyższy wynik wskazuje na lepsze funkcjonowanie.

C. Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) – Index jakości snu – jest samodzielnie ustaloną skalą która ocenia jakość snu i przeszkody w ciągu ostatniego miesiąca. 19 indywidualnych elementów tworzy 7 składnikowy wynik: subiektywna jakość snu, czas zasypiania, czas trwania snu, ile snu nam wystarcza by czuć się wyspanym, przerwy w śnie, zażywanie środków nasennych i złe funkcjonowanie w ciągu dnia. Niższy  wynik wskazuje na lepsze funkcjonowanie.

D. Brief Symptom Inventory–18 (BSI-18). Krótka lista objawów – 18 jest miarą somatyzacji, depresji i niepokoju,  często  używana u pacjentów onkologicznych. Niższy  wynik wskazuje na lepsze funkcjonowanie.

Uczestnicy wypełnili  4 narzędzia 7 razy w trakcie badania: 3 razy podczas fazy kontrolnej, 3 razy podczas programu neurofeedback i raz 4 tygodnie po zakończeniu badania. Średni czas potrzebny na wypełnienie 4 narzędzi wynosił początkowo około 15 minut i zmniejszył się do około 10 minut, ponieważ uczestnicy stali się bardziej zaznajomieni z narzędziami. Zgodnie ze standardową procedurą dla tych narzędzi, uczestnicy nie prowadzili  rejestru swoich objawów, po prostu poproszono ich o przypomnienie sobie ich doświadczeń w trakcie wyznaczonych ram czasowych na wypełnienie danego narzędzia. Uczestnicy nie widzieli ani nie usłyszeli o swoich wynikach, dopóki nie ukończyli badania. Dopiero podczas badania końcowego,  badacz dokonał przeglądu ich wyników.

W tym badaniu osoby, które przeżyły raka piersi, wykazywały znaczące początkowe upośledzenie w zgłaszanych przez siebie funkcjach poznawczych, zmęczeniu, jakości snu i dobrostanie psychicznym w porównaniu z normalną populacją. Po 10 tygodniach neurofeedbacku (20 sesji), ich wyniki w tych obszarach poprawiły się do poziomów nieodróżnialnych od norm w populacji. Ponadto uczestnicy kontynuowali doskonalenie większości działań do końca okresu szkolenia. Dlatego możliwe jest, że dłuższy okres treningu neurofeedback spowodowałby nawet większą poprawę. Pomimo czasochłonnego reżimu treningowego nie doszło do przerwania nauki. Wyniki sugerują zatem, że biofeedback EEG może być bezpieczną, skuteczną i akceptowalną przez pacjentów interwencją w redukcji negatywnych następstw chemioterapii w zakresie funkcji poznawczych, nastroju, snu i jakości życia.

Wyniki muszą jednak być interpretowane zachowawczo, a w przyszłych badaniach należy uwzględnić  kilka  ograniczeń obecnego badania:

a. grupa badana była mała, wyłącznie żeńska, w średnim wieku i wyłącznie rasy kaukaskiej, ograniczając tym samym uogólnienie na inne populacje nowotworowe. 

b.wyjściowe  (przednowotworowe) wskaźniki poznawcze były niedostępne; nie wykonano seryjnych testów neuropsychologicznych i neuroobrazowania czynnościowego, co uniemożliwiło jakiekolwiek wnioski dotyczące wpływu neurofeedbacku na obiektywne parametry poznawcze. 

c. badanie nie pozwala na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków dotyczących optymalnej liczby lub długości sesji neurofeedbacku ani tego, czy chemioterapia lub czynniki hormonalne mogą być powiązane z PCCI lub wchodzić w interakcje z treningiem biofeedback

d. badanie nie zapewnia ostatecznego wglądu w specyficzne mechanizmy, za pomocą których biofeedback EEG może wywierać wpływ na funkcje poznawcze. 

Jednak pozytywne wyniki uzyskane za pomocą tej formy neurofeedbacku sugerują, że dalsze badania tej nowej metody kierowanej do osób z rozpoznaniem PCCI są uzasadnione.

Literatura:

• Alvarez J., Meyer F. L., Granoff D. L., Lundy A., The Effect of EEG Biofeedback on Reducing Postcancer Cognitive Impairment, Integrative Cancer Therapies, 2013 DOI: 10.1177/1534735413477192
• Borkowska A., Pamięć i jej zaburzenia w MCI. Wydawnictwo Medical Education Sp.z.o.o., Warszwa 2011.
• Herzyk A., Wprowadzenie do neuropsychologii klinicznej. Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa, 2015.
• Hermelink K., Chemobrain? – Zaburzenia poznawcze po chemioterapii. W: Dorfmuller M., Dietzfelbinger H.: Psychoonkologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009: 199-203.
• Jodzio K., Nyka W.M., Neuropsychologia Medyczna. Wybrane zagadnienia. Arche, Sopot, 2008.
• Łojek E., Bolewska A., Wybrane zagadnienia rehabilitacji neuropsychologicznej. Wydawnictwo Naukowe Scholar, 2008.
• Pąchalska, M., Rehabilitacja neuropsychologiczna. UMCS, 2008.
• Prigatano G.P., Rehabilitacja neuropsychologiczna. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009.
• Szafryna-Kliwicka A., Zaburzenia funkcji poznawczych indukowane systemową terapią przeciwnowotworową.W: Talarowska M., Gałecki P. (red.), Zaburzenia funkcji poznawczych w wybranych chorobach somatycznych. Wydawnictwo Continuo, 2013.

Czasopisma:

• Rehabilitacja medyczna
• Neuropsychological Rehabilitation

Inne: Materiały udostępnione w ramach szkolenia specjalizacyjnego z Psychologii Klinicznej, blok szczegółowy Neuropsychologia.

Autorka: Marta Zagozda psycholog, psychoonkolog, specjalista w neuropsychologii, od wielu lat pracująca z osobami onkologicznie chorymi, w tym w szczególności z Amazonkami, posiadająca duże doświadczenie we wspieraniu w kryzysie; współpracuje od wielu lat z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki” oraz Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” wspierając osoby po leczeniu raka piersi oraz szkoląc Ochotniczki i liderki z klubów Amazonek.