Artykuł powstał w ramach projektu pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”, który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
„Zaburzenia emocjonalne towarzyszące chorobie onkologicznej. Część 1.”
Autorka: dr n. med. Katarzyna Cieślak
20 września 2022 r.
Na skutek informacji o diagnozie pacjenci onkologiczni mogą doświadczać okresu niestabilności emocjonalnej, który charakteryzuje się zwiększonym lękiem, depresyjnym nastrojem oraz mniejszą liczbą podejmowanych aktywności. Początkowe reakcje są naturalnym procesem adaptacji do nowej sytuacji. Z czasem, pacjenci uczą się radzić sobie z chorobą oraz jej skutkami. Zdarza się, że u niektórych chorych po usłyszeniu diagnozy rozwijają się zaburzenia psychiczne, które wymagają specjalistycznego leczenia. Niekiedy, z powodu zwiększonego napięcia wynikającego z choroby nowotworowej i jej leczenia, może nastąpić nawrót lub nasilenie tych zaburzeń psychicznych, które już występowały. Ocena owych zaburzeń jest ważna na każdym etapie choroby, ponieważ dobrostan psychiczny jest istotnym elementem jakości życia pacjentów z doświadczających choroby nowotworowej.
Do najczęstszych zaburzeń psychicznych występujących u pacjentów onkologicznych należą problemy adaptacyjne, zaburzenie depresyjne oraz zaburzenia lękowe. Mogą występować też zaburzenia świadomości oraz zaburzenia psychoorganiczne i psychotyczne. Ich rozpoznanie jest niezwykle istotne, gdyż nieleczone mają znaczący wpływ na funkcjonowanie pacjentów onkologicznych i ich rodzin. Przykładowo: począwszy od utrudnień w komunikacji z personelem medycznym (między innymi w sytuacji określenia poziomu dolegliwości bólowych), poprzez problem w informowaniu o swoim stanie, sygnalizowaniu potrzeb i oczekiwań, aż po kłopot w przeprowadzaniu niezbędnych formalności w urzędzie czy sądzie. Warto podkreślić, że istotne jest też jak najwcześniejsze rozpoznanie i adekwatne leczenie (zarówno farmakologiczne, jak i psychologiczne) tych zaburzeń, bo tak jak na przykład w przypadku guzów mózgu to właśnie one poprzedzają wystąpienie ogniskowych objawów neurologicznych.
ZABURZENIA ADAPTACYJNE
Najczęstszymi zaburzeniami psychicznymi doświadczanymi przez pacjentów onkologicznych są zaburzenia adaptacyjne. Stwierdza się je, wówczas, gdy symptomy emocjonalne oraz zachowanie chorego wykraczają poza to, naturalną, adekwatną reakcję na stres. Myśląc o tym rodzaju zaburzeń, warto przyjrzeć się nasileniu objawów: są one niepokojące, jednak nie nasilone i wszechobecne tak bardzo jak w wypadku zaburzeń lękowych lub depresyjnych. Obserwuje się u chorych objawy wyłącznie z kręgu depresyjnych lub wyłącznie z kręgu lękowych oraz mieszane.
Do pierwszej grupy zaliczyć możemy: dysforyczność, drażliwość, labilność nastroju, płaczliwość, zauważalne deficyty uwagi, wycofanie z relacji społecznych
i nawracające poczucie beznadziejności. Do drugiej somatyczne takie jak: zawroty głowy, napięcie mięśni, występujące nieregularnie duszności, kołatanie serca, potliwość oraz bezsenność, zamartwianie się, wolno płynący niepokój. Aby potwierdzić rozpoznanie zaburzeń adaptacyjnych niezbędna jest wiedza o występujących objawach, ich częstości i intensywności, ale również o funkcjonowaniu chorego w codziennym życiu oraz o sposobach radzenia sobie z chorobą i jej konsekwencjami. Leczenie, o charakterze wspomagającym, skoncentrowane jest na ciążących pacjentowi symptomach, dlatego należy podkreślić, że szczególną rolę ma znajomość występujących objawów, która jest możliwa przy skutecznej i życzliwej komunikacji lekarza z pacjentem. Pomocna może być także farmakoterapia na przykład w wypadku bezsenności, jak też psychologiczna terapia wspierająca i aktywny udział w pacjenckich grupach wsparcia.
ZABURZENIA DEPRESYJNE
W pierwszej kolejności należy podkreślić częstą nierozpoznawalność objawów depresyjnych u pacjentów, zarówno przez nich samych, ich bliskich, jak też przez klinicystów. Dzieje się tak dlatego, że naturalną reakcją występującą na różnych etapach leczenia u zdecydowanej większości chorych jest przygnębienie, pozostawiane często bez pogłębionego wywiadu i możliwości zróżnicowania z zaburzeniami depresyjnymi. Najbardziej cennym narzędziem diagnozy depresji u chorych na raka jest wyczerpujący, ustrukturyzowany wywiad. Do metod wspomagających należą skriningowe skale: skala oceny nastroju, szpitalna skala lęku i depresji – HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale), Inwentarz Psychologicznego Dystresu (The Psychological Distress Inventory), Edynburska Skala Depresji (The Edinburgh Depression Scale), BSI-18 z podskalą depresji (The Brief Symptom Inventory – Depression Subscale), Skala Depresji Becka czy też Termometr Dystresu. Dlatego trzeba pochylić się nad pewnymi objawy związanymi z depresją, mogącymi pojawić się w wyniku innych zjawisk: sprawdzenie czynników organicznych, medycznych, hormonalnych, metabolicznych oraz neurologicznych, (doświadczanie bólu nasilonego lub nie do opanowania, przy zaburzeniach metabolicznych: na przykład hiperkalcemii, niedokrwistości z niedoboru żelaza, zaburzeniach wątroby, nadczynności lub niedoczynności tarczycy, z powodu przyjmowania niektórych leków: na przykład tamoksifenu, alkaloidów Vinca, deksametazonu, prednizonu). Zespół depresyjny u osób cierpiących na choroby somatyczne występuje częściej niż w populacji ogólnej, a obecność przewlekłej choroby somatycznej stanowi czynnik ryzyka zachorowania na depresję. Objawy depresyjne można stwierdzić średnio u ok. 40% osób przebywających w szpitalach z powodu chorób somatycznych, choć ich częstość jest różna w poszczególnych schorzeniach: choroba niedokrwienna serca: 17–20%, udar mózgu: 17–65%, choroba Parkinsona: ok. 35%, zespoły bólowe: ponad 50%, nowotwory złośliwe: 20–40%, cukrzyca: 10–27%, choroby tarczycy: 20–30%, populacja ogólna: 5–10%. Należy pamiętać, że współwystępowanie depresji z chorobami somatycznymi ma zawsze bardzo negatywne skutki. Nierozpoznana depresja może być przyczyną poważnych w skutkach konsekwencji: opóźnieniem diagnozy i rozpoczęcia leczenia, nie zgłaszaniem lub nadmiernymi skargami dotyczącymi objawów somatycznych, niechęcią do współpracy, do przyjmowania pomocy i wiele innych. Wyróżnione zostały trzy możliwe mechanizmy powstawania depresji w chorobie nowotworowej. Pierwszym z nich – co oczywiste – jest sama diagnoza raka i wynikające z niej skutki fizyczne, psychiczne, społeczne i duchowe. Drugi powód – równie oczywisty – to obciążające bliskie i odległe niepożądane uboczne skutki leczenia nowotworów. Trzeci, sugerowany przez najnowsze badania, mówi o substancjach chemicznych produkowanych przez komórki rakowe mogących mieć bezpośredni wpływ na powstawanie depresji wpływają na sposób myślenia i czucia, a w konsekwencji zachowanie. Do objawów obserwowanych w związku z depresją należą: zaburzenia snu, zaburzenia odżywiania, obniżony próg bólu, opóźnienie lub pobudzenie psychomotoryczne, zmęczenie lub utrata energii zmniejszona zdolność myślenia lub koncentracji, płaczliwość, utrzymujący się obniżony nastrój, nawracające myśli o śmierci czy samobójcze lub myśli rezygnacyjne czy dezadaptacyjne (na przykład samokrytycyzm, ruminacje, wybiórcze skupianie się na negatywach, katastrofizowanie zwrotnie wpływające na pogorszenie myślenia i nastroju, niekorzystne funkcjonowanie), uczucie bezwartościowości, poczucie bezradności, nadmierne poczucie winy, drażliwość, utrata zainteresowań, nieodczuwanie przyjemności z realizowanych aktywności, poczucie osamotnienia, wycofanie społeczne. Aby ocenić ryzyko wystąpienia depresji u pacjenta onkologicznego trzeba posiadać wiedzę na jego temat dotyczącą wieku, lokalizacji nowotworu (najwyższe wskaźniki u osób z rozpoznaniem nowotworu trzustki, głowy i szyi), stopnia jego zaawansowania (trzeba odróżnić u osób z zaawansowaną diagnozą depresję i żal – dzięki pytaniom o satysfakcję z wykonywanych zadań oraz obraz przyszłości), okresu i rodzaju leczenia, jego konsekwencji (syndrom utraty, doświadczenie nieopanowanego bólu), schorzeń towarzyszących, wcześniejszego doświadczenia leczenia depresji, braku wystarczającego wsparcia społecznego, zaburzonego codziennego funkcjonowania i wielu innych. Można zapytać po co ta wiedza? Otóż czynnikami zwiększającymi ryzyko pojawienia się depresji w chorobie onkologicznej są: młody wiek, czynniki osobowościowe (tj. pesymizm, tendencja do pohamowywania złości), izolacja społeczna i brak wsparcia społecznego, ubóstwo, wcześniejsze negatywne doświadczenie z chorobą nowotworową w rodzinie lub osobiste doświadczenie z chorobą somatyczną, zaawansowanie choroby (choroba uogólniona lub terminalna), wyczerpanie fizyczne, lokalizacja guza (płuca, trzustka, głowa i szyja), występowanie objawów fizycznych związanych z chorobą nowotworową, szczególnie tych, których kontrola jest utrudniona, wcześniejsze poważne straty lub wydarzenia traumatyczne, wcześniejsze choroby psychiczne, szczególnie epizody depresji i/lub próby samobójcze, nadużywanie środków uzależniających w przeszłości. Depresję leczy się farmakologicznie, jak też za pomocą terapii psychologicznej. Należy również pamiętać o konieczności dbania o objawy somatyczne, jeśli są one zgłaszane przez pacjenta (na przykład te związane z bólem, nudnościami, zaparciami).
ZABURZENIE STRESOWE POURAZOWE
Zaburzenia stresowe pourazowe (post traumatic stress disorder, PTSD) – które obserwuje się nawet u jednej trzeciej pacjentów onkologicznych podczas lub po zakończeniu leczenia – najczęściej ujawniają się do trzech miesięcy po wydarzeniu traumatycznym, a trwają zazwyczaj dłużej niż miesiąc z różnym nasileniem. Niestety w przypadku chorujących na nowotwór złośliwy mogą one nie uaktywniać się nawet miesiącami lub latami. Stąd u tych osób, głównie leczonych długotrwale oraz ozdrowieńców, ale też u około dwudziestu procent rodzin czy przyjaciół najczęściej młodych pacjentów, długo otrzymujących terapię, czujność diagnostyczna powinna być zdecydowanie przedłużona wobec tej u osób nie chorujących przewlekle. Symptomy oraz ich konsekwencje mogą być odczuwane przez jedną trzecią leczonych pacjentów lub ozdrowieńców. Do objawów PTSD należą: zwiększone pobudzenie fizjologiczne, trwałe unikanie bodźców związanych z traumą, procedur, które wywołują traumatyczne reminiscencje, unikanie miejsc kojarzących się choremu z traumą, a w konsekwencji unikanie leczenia, natrętne wspomnienia, nadmierna czujność, nieadekwatny strach przed zaleceniami lekarskimi, wysoki poziom lęku, częste ataki paniki, uporczywe przeżywanie traumatycznych wydarzeń, wysoki niepokój emocjonalny w przypadku kontaktu z wspomnieniami o wydarzeniu, współistniejącą depresję, bezsenność, niepokojące sny lub retrospekcje. Najczęściej objawy te mają negatywny wpływ na funkcjonowanie fizyczne i psychiczno – duchowe, społeczne, szczególnie w obszarze relacji osobistych, zawodowych. Wywołującymi stres posttraumatyczny u ludzi chorych na raka mogą być na przykład związane z chorobą i jej leczeniem zdarzenia wywołujące silne napięcie: moment diagnozy i potwierdzenie rozpoznania choroby, rozpoznanie nowotworu
na zaawansowanym stadium, długotrwałe, obciążające oraz bolesne procedury medyczne: badania i zabiegi, długie hospitalizacje, wznowa czy nawrót nowotworu. Najczęściej PTSD dotyka osób, które doświadczyły przed chorobą nowotworową innych traum, stresu pourazowego i/lub innych zaburzeń psychicznych przed zachorowaniem na raka, ludzi o wysokim poziomie ogólnego stresu, z obciążeniami genetycznymi i biologicznymi (na przykład zaburzeniami hormonalnymi wpływającymi na pamięć i procesy uczenia), stosujących jako dominującą strategię unikania jako sposób radzenia sobie ze stresem (również zażywającymi narkotyki lub alkoholu), z niższym poziomem wykształcenia, o niskich statusie ekonomicznym, bezrobotnych, żyjących w stanie wolnym, nie posiadających odczuwalnego wsparcia społecznego. Również można wyszczególnić czynniki związane ściśle z chorobą nowotworową, które są bodźcami pobudzającymi do wystąpienia stresu pourazowego: przeszczep szpiku, zaawansowanie czy nawrót choroby nowotworowej, długa hospitalizacja czy leczenie, u młodych osób z historią leczenia nowotwór dziecięcy, u których czas leczenia był dłuższy, w wypadku odczuwania większego i/lub uogólnionego bólu.
W wypadku zauważenia wyżej wymienionych objawów należy pacjentów kierować
do specjalisty interwencji kryzysowej, psychologa, psychotraumatologa, psychiatry. Leczenie – oprócz farmakoterapii: antydepresyjnej, przeciwlękowej, też czasami przeciwpsychotycznej – opiera się na pomocy pacjentowi w zmaganiu się z czynnikami wywołującymi cierpienie, też dostosowywaniu adaptacyjnych strategii radzenia sobie z napięciem, obciążeniem, uczeniu się przez chorego nowego sposobu myślenia, zaburzonego zdarzeniem traumatycznym.
Ciąg dalszy nastąpi…
Autorka: dr Katarzyna Cieślak, psycholog, certyfikowany psychoonkolog PTPO i certyfikowany superwizor psychoonkologii PTPO, w 2019 r. zdobyła tytuł doktora nauk medycznych na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, zatrudniona na stałe w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu oraz na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, pracuje jako wykładowca, szkoląc przyszłych lekarzy i inny personel medyczny. Od 15 lat współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki” i Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” wspierając osoby po leczeniu raka piersi oraz szkoląc Ochotniczki i liderki klubów Amazonek. Posiada szeroką wiedzę na temat specyfiki funkcjonowania kobiet z rakiem piersi oraz osób z innymi schorzeniami onkologicznymi.
