Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

„Szpiczak plazmocytowy – im więcej dostępnych terapii, tym lepiej”

Autorka: Agnieszka Pacuła

 

Szpiczak plazmocytowy, który dzięki rozwojowi medycyny i dostępności do nowoczesnych terapii staje się chorobą przewlekłą, chociaż nadal nieuleczalną i niejednorodną. Leczenie pozwala nie tylko poprawić jakość życia pacjenta, ale także je wydłużać. Z uwagi na charakter choroby – nawrotowość i narastającą oporność na leki – pacjenci potrzebują jak najszerszego wachlarza terapii.

 

Leczenie szpiczaka plazmocytowego to cykl nawrotów i pojawiających się oporności na dotychczasowe leczenie, dlatego dostęp do terapii powinien być szeroki i jak najbardziej dostosowany do potrzeb pacjenta.

 

– Wprowadzanie nowych terapii do kolejnych linii leczenia istotnie wpłynęło na życie pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym. Teraz mówimy już o kilkunastu latach życia, a nie o kilku, jak to miało miejsce jeszcze dwie dekady temu. Jest to możliwe dzięki postępowi medycyny, ale należy też docenić wspólne starania lekarzy, pacjentów i decydentów, które sprawiły, że te nowoczesne terapie są dostępne dla polskich chorych. Mam nadzieję, że ten trend się utrzyma i nie tylko pojawią się nowe refundacje, ale również będzie możliwość przesuwania poszczególnych terapii do wcześniejszych linii leczenia w miarę potrzeb terapeutycznych – mówi Krystyna Wechmann, Prezes Federacji Stowarzyszeń „Amazonki”. I podkreśla, że również w tym nowotworze ważne jest wczesne jego wykrycie. – Od wielu lat jako Amazonki podkreślamy, jak wielkie znaczenie dla naszego zdrowia ma profilaktyka, zarówno zdrowy tryb życia jak i regularne wykonywanie badań, w tym przynajmniej raz do roku morfologii krwi. Pozwala ona wykryć nieprawidłowości hematologiczne na wczesnym etapie, co jak wiemy często ma kluczowe znaczenie dla przebiegu leczenia – podkreśla Prezes Krystyna Wechmann. 

Co trzeba wiedzieć o szpiczaku?

Szpiczak plazmocytowy to nowotwór złośliwy układu krwiotwórczego, który wywodzi się z dojrzałych komórek układu krwiotwórczego, zwanymi plazmocytami. Szpiczak plazmocytowy stanowi wśród wszystkich zachorowań na nowotwory 1-2 proc. przypadków, a 18 proc. wśród nowotworów hematologicznych. Jest drugim pod względem częstości zachorowań nowotworem układu limfoidalnego po przewlekłej białaczce limfocytowej – każdego roku tę diagnozę słyszy blisko trzy tysiące pacjentów. Zwykle dotyka osoby starsze, między 65 a 74 rokiem życia, ale niestety, statystyki pokazują, podobnie jak w innych nowotworach, że wiek ten ulega obniżeniu i choroba rozpoznawana jest coraz częściej u młodszych pacjentów. Rośnie również zapadalność na ten nowotwór. 

 

Niestety wciąż nie znane są dokładne przyczyny, które prowadzą do choroby, ale wiadomo, że wśród czynników, które zwiększają ryzyko zachorowania na szpiczaka plazmocytowego znajdują się:

• wiek, rasa, płeć – prawdopodobieństwo wystąpienia szpiczaka rośnie z wiekiem; osoby czarnoskóre chorują dwa razy częściej niż Azjaci i biali; szpiczak występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet,
• historia rodzinna: osoby, których rodzic, rodzeństwo lub dziecko choruje na szpiczaka, są nawet dwukrotnie bardziej narażone na zachorowanie,
• otyłość, 
• kontakt z toksycznymi substancjami chemicznymi i promieniowaniem,
• choroby autoimmunologiczne, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów lub stwardnienie rozsiane.

 

Najczęstsze objawy szpiczaka plazmocytowego to: 

• bóle kostne
• złamania patologiczne kości
• pogorszenie samopoczucia i osłabienie
• niewydolność nerek przewlekła lub ostra
• podwyższone stężenie wapnia (hiperkalcemia) z zaburzeniami świadomości, pracy jelit, rytmu serca
• niedowłady lub porażenia w następstwie złamań patologicznych
• niewydolność układu krwiotwórczego, zależność od przetaczania preparatów krwi
• nadmierna lepkość krwi z dusznością, zaburzeniami świadomości
• zaburzenia krzepnięcia krwi
• wyniszczenie

 

Część objawów towarzyszących rozwojowi szpiczaka plazmocytowego jest mało specyficzna, a pacjenci przed postawieniem diagnozy onkologicznej leczą się u ortopedów czy neurologów. 

Zdarza się również, że pacjent nie ma objawów, mówimy o szpiczaku bezobjawowym lub szpiczaku tlącym. Należy podkreślić, że szpiczak ten, podobnie jak gammapatia monoklonalna o nieustalonym znaczeniu (MGUS) nie zawsze wymaga leczenia. Decyzja zależy od tego, czy w danym przypadku istnieje duże ryzyko rozwoju choroby do aktywnej postaci. 

 

Wiele linii leczenia

Leczenie szpiczaka plazmocytowego to cykl nawrotów i pojawiających się oporności na dotychczasowe leczenie, więc terapia szpiczaka składa się z wielu linii leczenia. Jej skuteczność zależy tylko od dostępności jak największej liczby leków o różnych mechanizmach działania oraz możliwości indywidualnego doboru schematów ich stosowania. Dlatego dostęp do terapii powinien być szeroki i jak najbardziej dostosowany do potrzeb pacjenta. 

Terapii przyświecają trzy główne cele: zatrzymanie lub spowolnienie postępu szpiczaka, pobudzenie i przedłużenie okresów stabilnych (remisji), podczas których potrzebne jest jedynie monitorowanie oraz poprawa jakości życia, np. poprzez łagodzenie objawów.

 

Trzeba też pamiętać, że zarówno sam szpiczak plazmocytowy, jak i jego leczenie wiąże się z licznymi dodatkowymi powikłaniami, dlatego chorzy najczęściej, oprócz podstawowej terapii, wymagają dodatkowego leczenia, które określa się leczeniem wspomagającym.

 

Eksperci są zgodni co do tego, ze pojawienie się nowoczesnych terapii – leków immunomodulujących, przeciwciał monoklonalnych, inhibitorów proteasomu, terapii CAR-T i przeciwciał dwuswoistych – znacząco zmieniło obraz tej choroby i sprawiło, że stała się ona dla coraz większej liczby pacjentów chorobą przewlekłą. Jednak mimo że pierwszą linię leczenia mamy w Polsce na naprawdę europejskim poziomie, to problemy pojawiają się w kolejnych liniach leczenia. – Pacjenci w ciągu dwóch, a najpóźniej trzech linii leczenia wyczerpują możliwości dobrych terapii. Przypomnę, że opierają się one na trzech grupach leków: inhibitorach proteasomu, lekach immunomodulujących i przeciwciałach monoklonalnych anty-CD38. Jeżeli chory wyczerpie linie leczenia oparte na tych lekach, to w Polsce nie mamy jeszcze dla niego skutecznych terapii, choć takie są zarejestrowane. Są to dwie grupy immunoterapii: limfocyty z chimerycznym receptorem antygenowym, czyli limfocyty CAR-T, a druga terapia, która mogłaby być znacznie szerzej dostępna, to przeciwciała bispecyficzne albo dwuswoiste – wyjaśnia na łamach Głosu Pacjenta Onkologicznego prof. dr hab. n. med. Krzysztof Jamroziak z Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek zarządu Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego, członek prezydium Polskiej Grupy Szpiczakowej na łamach Głosu Pacjenta Onkologicznego.

 

Przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne)

Przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne) to bardzo nowoczesne leki, które swą nazwę otrzymały ze względu na swoistość cząsteczki i zdolność wiązania dwóch białek. Ich działanie polega na wykorzystaniu sztucznie stworzonego przeciwciała, które ma dwa fragmenty wiążące antygen. Pierwszy z nich wiąże CD3, czyli białko typowe dla limfocytu T, komórki, która powinna zabijać komórki nowotworowe, np. szpiczakowe. Drugi fragment wiąże antygen na komórce nowotworu – w szpiczaku na komórce plazmatycznej. 

 

– W szpiczaku jesteśmy w dobrej sytuacji, bo antygenów, które występują prawie wyłącznie na plazmocytach, wydaje się, że jest dużo, co pozwala atakować konkretnie te komórki, a ograniczyć toksyczność wobec innych tkanek. Antygenów jest znanych więcej, ale zarejestrowane leki są skierowane przeciwko dwóm czyli antygenowi BCMA (cząsteczki teklistamab i elranatamab) i antygenowi GPRC5D (talkwetamab) – tłumaczy prof. Krzysztof Jamroziak.

Przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne) pozwalają przełamać oporność na wcześniej stosowane terapie. Dowiodły tego badania kliniczne, rejestracyjne, w których brali udział pacjenci leczeni uprzednio trzema terapiami – czyli inhibitorem proteasomu, lekiem immunomodulującym i przeciwciałem anty-CD38, przy czym większość z nich wykazała oporność na takie leczenie. Okazało się, że przeciwciała bispecyficzne pozwoliły uzyskać odpowiedź kliniczną u od 60 do 75 proc. chorych biorących udział w badaniu. Co więcej trwała ona średnio od roku do dwóch lat. To dowód na to, że przeciwciała dwuswoiste przedłużają życie chorym, dla których nie ma innych opcji. 

W Europie wszystkie trzy przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne) uzyskały rejestrację u pacjentów, którzy byli wcześniej leczeni co najmniej trzema liniami, które muszą zawierać inhibitor proteasomu, lek immunomodulujący i przeciwciało anty-CD38. – Z tym, że jest to miejsce przejściowe, bo te terapie są na tyle skuteczne i na tyle cenne, co widać w toczących się badaniach klinicznych, że na pewno te rejestracje przesuną się do wcześniejszych linii leczenia, włącznie z pierwszą. Takie badania są prowadzone również w Polsce. Przeciwciała bispecyficzne są obecnie zarejestrowane od czwartej linii, natomiast już widzimy potrzebę, żeby to było co najmniej jedną lub dwie linie wcześniej. Drugi nawrót choroby, czyli trzecia linia, to już na pewno jest miejsce dla tych terapii – podsumował prof. Jamroziak w wywiadzie dla Głosu pacjenta Onkologicznego.

 

Lista refundacyjna, ogłoszona w październiku 2024 przyniosła dobre wieści dla pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym – znalazło się na niej bowiem pierwsze przeciwciało bispecyficzne teklistamab stosowane w monoterapii w 4. linii leczenia. 

 

Jednak w leczeniu szpiczaka potrzebne są kolejne, dostępne dla pacjentów terapie. I tu również pacjenci mogą oczekiwać korzystnych zmian. Obecnie toczy się proces refundacyjny dotyczący przeciwciała dwuswoistego (bispecyficznego) – elranatamabu do zastosowania w monoterapii w leczeniu dorosłych pacjentów z nawrotowym i opornym na leczenie szpiczakiem plazmocytowym, którzy otrzymali co najmniej trzy wcześniejsze terapie, w tym lek immunomodulujący, inhibitor proteasomu i przeciwciało monoklonalne anty-CD38, z progresją w trakcie lub po ostatniej linii leczenia.

 

Terapia CAR-T w szpiczaku plazmocytowym

– W szpiczaku plazmocytowym jest od niedawna zarejestrowana terapia CAR-T, ale niestety, nie jest ona dostępna dla naszych chorych. Mam nadzieję, że to się zmieni, bo wiemy, że od kilku dni jest złożony wniosek refundacyjny preparatu ABECMA (Ida-cel). Dostęp do tej terapii jest ważny bo szpiczak plazmocytowy jest chorobą specyficzną. Mimo dużej liczby zrefundowanych leków, koniec końców mamy do czynienia z chorobą oporną na inhibitory proteasomów, na leki immunomodulujące i na przeciwciała monoklonalne. Dla pacjentów, u których wystąpiła oporność na te trzy grupy leków terapia CAR-T jest bardzo pożądana, bo niezależnie od rozwoju innych technologii, jest to terapia najskuteczniejsza. Doświadczenia z badań klinicznych oraz od opinie kolegów lekarzy i pacjentów są bardzo dobre. Luka w postaci pacjentów z oporną na trzy grupy leków chorobą jest duża i ta refundacja naprawdę jest nam potrzebna – podkreślał prof. dr hab. n. med. Dominik Dytfeld z Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego w trakcie tegorocznej konferencji „Priorytety w Ochronie Zdrowia”.

 

Ekspert dodał, że postęp w leczeniu szpiczaka odbywał się nie tylko dzięki wprowadzaniu nowych leków, ale też dzięki temu, że te leki były wprowadzane w fazie najbardziej wrażliwej choroby czyli w linii pierwszej i drugiej. – Co więcej, były one łączone ze sobą. Populacja o bardzo złym rokowaniu, z opornością na wspomniane wyżej grupy leków i z kilkumiesięcznym okresem przeżycia skorzystałaby z terapii CAR-T – podsumował ten temat prof. Dominik Dytfeld.

– To na pewno jest bardzo pilna potrzeba refundacyjna, bo chorzy na szpiczaka plazmocytowego mają dostęp di bardzo nowoczesnych leków już od pierwszej linii leczenia, więc już około trzeciej linii pojawia się oporność na leki i ta terapia (CAR-T – przyp. red.) tę oporność doskonale przełamuje – dodała prof. Ewa Lech-Marańda.

Źródła:

1. https://hematoonkologia.pl/

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.