Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

„Oncofertility – zachowaj płodność w chorobie onkologicznej”

Autorka: Agnieszka Pacuła

Termin oncofertility czyli onkopłodność oznacza zabezpieczenie płodności w trakcie leczenia onkologicznego i coraz częściej pojawia się w dyskusjach onkologów i pacjentów. Co trzeba wiedzieć na ten temat?

 

Leczenie onkologiczne niesie ze sobą wiele skutków ubocznych, wpływa również na płodność. Coraz częściej na choroby onkologiczne zapadają osoby młode i bardzo młode. Nie wszystkie z nich przed rozpoznaniem nowotworu zdążyły stać się rodzicami lub w pełni zrealizować swoje plany związane z posiadaniem dzieci. To z myślą o nich powstał całkiem nowy obszar medycyny, zajmujący się zabezpieczeniem płodności u osób walczących z nowotworem czyli właśnie oncofertility.

 

Jak choroba onkologiczna wpływa na płodność?

 

W przypadku choroby onkologicznej potencjalne ryzyko utraty płodności wpływa typ nowotworu i rodzaj zastosowanego leczenia, ale nie tylko. Są też inne czynniki, które należy brać w takiej sytuacji pod uwagę. Jednym z nich jest wiek pacjentki, bo to od niego zależy wielkość jej rezerwy jajnikowej. Rezerwa jajnikowa może się zmniejszyć nie tylko z wiekiem, ale także pod wpływem niektórych terapii onkologicznych. Trzeba też pamiętać, że w przypadku konieczności zastosowania hormonoterapii, która może trwać przez kilka lat, a po jej zakończeniu zajście w ciąże może być utrudnione lub wręcz niemożliwe. 

W przypadku mężczyzn leczenie onkologiczne może wpłynąć na liczbę i jakość plemników – może ich być mniej, mogą być mniej ruchliwe, nieprawidłowo zbudowane. Niekiedy też dochodzi do azoospermii czyli całkowitego braku plemników. 

 

Jak duży jest to problem?

 

Niestety, nie mamy danych epidemiologicznych na temat tego, dla jak dużej grupy pacjentów terapia onkologiczna stanowi potencjalne zagrożenie dla możliwości rozrodczych. Były natomiast prowadzone badania ankietowe zarówno na świecie jak i w Polsce, które obejmowały pacjentki chorujące na raka piersi, bo to one stanowią najliczniejszą grupę chorych z problemem zachowania płodności. Nie powinno to nikogo dziwić, bo to ten nowotwór jest pierwszym pod względem liczby zachorowań – w 2021 roku dotknął 2 mln kobiet na całym świecie, wśród których wiele było bardzo młodych. Okazało się, że 50 procent pacjentek onkologicznych w wieku rozrodczym jest zainteresowanych zabezpieczeniem płodności. 

Dwa lata temu podobną ankietę przeprowadziła w Polsce dr Joanna Kufel-Grabowska, przewodnicząca Sekcji Płodności w Chorobie Nowotworowej (Oncofertility) Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Ta ankieta objęła 342 chore, spośród których 60 procent pacjentek deklarowało chęć zabezpieczenia płodności, ale ponad 70 procent z nich w ogóle nie zostało przez lekarzy poinformowanych o takich możliwościach.

Z badań wynika też, że nawet 15-30 procent mężczyzn, u których nowotwór został w pełni wyleczony, wciąż pozostaje niepłodnych przez kilka miesięcy, a nawet lat po zakończeniu terapii.

 

Oncofertility w Polsce

 

Przez głowę pacjenta, który słyszy diagnozę onkologiczną przemyka wiele myśli, jednak rzadko wśród nich ta o nienarodzonym potomstwie. Dlatego tak ważne jest to, by został on poinformowany o możliwościach zachowania płodności zanim wdrożone zostanie leczenie. Problem ten był przez wiele lat pomijany nie tylko w Polsce, ale i na świecie. Na szczęście to się zmieniło. 

Polscy onkolodzy stworzyli przy Polskim Towarzystwie Ginekologii Onkologicznej Sekcję Płodności w Chorobie Nowotworowej (Oncofertility). Celem jej działalności jest nie tylko tworzenie zaleceń i wytycznych dotyczących zabezpieczenia płodności u chorych onkologicznych, ale również edukowanie na ten temat lekarzy różnych specjalności, pielęgniarek oraz koordynatorów medycznych oraz pacjentów i ich rodzin. Sekcja Płodności w Chorobie Nowotworowej (Oncofertility) współpracuje z Polskim Towarzystwem Onkologii Klinicznej, Polskim Towarzystwem Ginekologii Onkologicznej, Polskim Towarzystwem Medycyny Rozrodu i Embriologii, Polskim Towarzystwem Hematologii i Transfuzjologii, Polskim Towarzystwem Hematologii i Onkologii Dziecięcej. Dzięki między innymi jej staraniom w Ministerstwie Zdrowia powstał program polityki zdrowotnej skierowany do pacjentów będących przed lub w trakcie leczenia onkologicznego o potencjale upośledzającym płodność, o którym piszemy niżej.

 

Co trzeba wiedzieć o ochronie płodności?

 

Istnieje kilka metod zachowania płodności dla pacjentów, którzy poddawani są terapiom onkologicznym. Można zamrozić w przypadku mężczyzn plemniki, a w przypadku kobiet – oocyty (komórki jajowe) lub fragment tkanki jajnika. Można też zamrozić zarodki. Tu trzeba zaznaczyć, że słowa „mrożenie” używa się w języku potocznym, natomiast specjaliści mówią o krioprezerwacji.

 

Przez wiele lat próby zamrażanie komórek kończyły się niepowodzeniem, przede wszystkim ze względu na to, że nie udawało się kontrolować tworzenia się kryształków lodu. Przełomem okazało się zastosowanie witryfikacji, która jest jedną z metod krioprezerwacji. Witryfikacja, którą nazywa się też zeszkleniem, polega na bardzo szybkim schładzaniu materiału biologicznego z wykorzystaniem specjalnych krioprotektantów, dzięki którym nie dochodzi do wytrącenia się kryształków lodu i uszkodzenia komórki. Witryfikacja jest skuteczna i bezpieczna, dlatego jest obecnie szeroko stosowaną procedurą.

 

Jakimi metodami zabezpiecza się płodność u kobiet?

• zamrożenie komórek jajowych czyli oocytów (oocyte cryopreservation – OC)

 

Krioprezerwacja komórek jajowych jest procesem wieloetapowym. Najpierw konieczna jest stymulacji owulacji. Dzięki temu zyskuje się większą liczbę dojrzałych oocytów (komórek jajowych) niż w naturalnym cyklu. Kolejnym krokiem jest pobranie ich pod kontrolą USG, przy użyciu cienkiej igły. Teraz przychodzi czas na bardzo szybkie mrożenie z wykorzystaniem specjalnego podłoża czyli właśnie witryfikację. Dzięki tej metodzie można pobrane oocyty przechowywać przez wiele lat.

Niestety, tej metody nie można zastosować u kobiet, które chorują na nowotwory niepozwalające na stymulację hormonalną. Ze względu na na to, że etap stymulacji owulacji trwa zazwyczaj od 5 do 8 tygodni, nie jest to również metoda dla kobiet, u których leczenie należy rozpocząć jak najszybciej. Te panie mogą skorzystać z zamrożenia tkanki jajnika.

• zamrożenie tkanki jajnika (OTC, ovarian tissue cryopreservation)

 

To metoda, którą warto wziąć pod uwagę, gdy nie można zwlekać z rozpoczęciem leczenia, bo przy jej wykorzystaniu nie trzeba stymulować jajników, co zawsze zajmuje czas. Sprawdza się również wtedy, gdy przed leczeniem onkologicznym niewskazana jest hormonalna stymulacja jajeczkowania. Tę metodę stosuje się także gdy pacjentka jest bardzo młoda i nie wkroczyła jeszcze w okres dojrzewania. Kolejną grupa pacjentek, która odnosi korzyści z krioprezerwacji tkanki jajnika są panie, które ze względu na swój światopogląd nie chcą zgodzić się na techniki wspomaganego rozrodu czyli zajście w ciążę z pominięciem wybranych etapów naturalnego poczęcia. Poszczególne ośrodki medyczne zajmujące się tym rodzajem krioprezerwacji mogą oczywiście stosować nieco odmienne kryteria, przede wszystkim co do wieku pacjentki.
Jak przebiega OTC?
Najpierw należy wykonać badania oceniające rezerwę jajnikową. Tkankę jajnika można pobrać w trakcie biopsji kory jajnika lub metodą laparoskopową. Tę metodę stosuje się, gdy jajniki są duże. Zaletą takiej biopsji jest to, że jajnik pozostaje na swoi miejscu jako potencjalne miejsce późniejszej transplantacji pobranej tkanki. Późniejszą retransplantacja ma swoje zalety. Po pierwsze przywraca normalne funkcje jajnika związane z wydzielaniem hormonów. Dzięki temu zmniejsza się ryzyko wystąpienia osteoporozy i demencji starczej. 

Gdy jajniki są niewielkie można natomiast jednostronnie pobrać jajnik. Potencjalnym ryzykiem, które może nieść ze sobą ta metoda jest szybsze wystąpienie menopauzy po poddaniu się chemioterapii lub radioterapii. Nie przeprowadzono jednak żadnych badań porównawczych, które by to ryzyko potwierdzały lub wykluczały. 

 

Jakimi metodami zabezpiecza się płodność u mężczyzn?

 

W przypadku mężczyzn leczenie onkologiczne również niesie ze sobą zagrożenie dla płodności, ale i oni mogą skorzystać z metod jej zabezpieczenia. Nasienie poddane witryfikacji może być przechowywane przez wiele lat, aż do momentu, gdy pacjent wróci do zdrowia i będzie chciał zostać ojcem. Wówczas nasienie zostanie rozmrożone i wykorzystane do procedury inseminacji lub in vitro.

Najpopularniejszą metodą jest witryfikacja nasienia. Zanim do niej dojdzie mężczyzna musi poddać się badaniom, by wykluczyć takie choroby jak HIV, kiła, oraz WZW B (zapalenie wątroby typu B) , WZW C (zapalenie wątroby typu C) i CMV (wirus cytomegalii). Potem, w wyznaczonym terminie mężczyzna oddaje nasienie do specjalnego pojemnika i zostaje ono szybko zamrożone. Co istotne, przed pobraniem nasienia mężczyzna powinien przez kilka dni powstrzymać się od aktywności seksualnej. Po pobraniu nasienia, a przed mrożeniem jest ono badane pod kątem koncentracji i ruchliwości plemników. Niekiedy okazuje się że u pacjenta występuje azoospermia czyli brak plemników w nasieniu. Wtedy można rozważyć mrożenie tkanki jądra. Dzięki tej metodzie w połowie przypadków udaje się uzyskać plemniki. Na czym ona polega? 

Przed pobraniem tkanki jądra konieczna jest konsultacja urologiczną i wykonanie USG jąder a także takich samych badań krwi jak w przypadku mrożenia plemników. Biopsję i pobranie materiału wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Liczba plemników pobranych w drodze biopsji jądra jest zbyt mała, aby zastosować metodę inseminacji. Jeśli pacjent będzie w przyszłości chciał zostać ojcem, konieczna będzie procedura in vitro.

 

Czy przy retransplantacji istnieje ryzyko wprowadzenia komórek nowotworowych?

 

W przypadku chorób hematologicznych istnieje w teorii ryzyko, że dojdzie do ponownego wszczepienia komórek nowotworowych znajdujących się w zamrożonej tkance, w praktyce jednak nie odnotowano do tej pory takiego zdarzenia.

Eksperci podkreślają, że by zminimalizować ryzyko przeszczepienia ponownego wprowadzenia komórek nowotworowych do organizmu podczas przeszczepienia odmrożonej tkanki jajnikowej, konieczne jest stosowanie się do określonych zasad. 

Po pierwsze pacjentka musi być wyleczona z choroby onkologicznej. Musi również być w dobrej formie ogólnej. Dodatkowo zaleca się, by kobieta po retransplantacji była przez przynajmniej 2-lata czujnie obserwowana kątem ewentualnego wystąpienia chorób nowotworowych. 

Co bardzo istotne, nauka nie ma żadnych dowodów na to, że przebyte przeszczepienie tkanki jajnika może nieść dla płodu zagrożenie wystąpienia wad rozwojowych.

 

Polski program zabezpieczania płodności

 

Ministerstwo Zdrowia opublikowało listę ośrodków „oncofertility” realizujących program polityki zdrowotnej skierowany do pacjentów będących przed lub w trakcie leczenia onkologicznego o potencjale upośledzającym płodność. Z programu mogą skorzystać kobiety od okresu dojrzewania do 40 r.ż. oraz do mężczyźni od okresu dojrzewania do 45 r.ż.  

W ramach programu refundowane jest mrożenie komórek jajowych oraz nasienia, co daje chorym szansę na rodzicielstwo po chorobie nowotworowej. Wprowadzenie refundacji procedur zabezpieczenia płodności jest ogromną innowacją w holistycznej opiece nad pacjentami onkologicznymi. Program, z którego mogą oni skorzystać obejmuje:

• bezpłatną konsultację specjalistyczną z lekarzem specjalistą w dziedzinie onkologii klinicznej lub lekarzem specjalistą w dziedzinie hematologii,
• bezpłatną konsultację w klinice leczenia niepłodności z zakresu zabezpieczenia płodności (oncofertility) ze specjalistą w tej dziedzinie,
• nielimitowane konsultacje u psychologa,
• całą część kliniczno-biotechnologiczną procedury zachowania płodności, w tym przechowywanie komórek rozrodczych w czasie trwania Programu, do momentu ich wykorzystania lub zniszczenia.

 

Szczegóły dotyczące programu „Leczenie niepłodności obejmujące procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w tym zapłodnienie pozaustrojowe prowadzone w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji, na lata 2024-2028” dostępne są na stronie Ministerstwa Zdrowia. 

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.