Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Psychologiczne aspekty bólu nowotworowego”

Autorka: dr n. med. Katarzyna Cieślak

Nie ma śmiertelnika, którego nie dotknąłby ból. (Eurypides)

Czy ból i życie nie są sobie pokrewne? (Zenon z Kition)

O bólu napisano i pisze się nieustannie wiele, bada się go – choć nadal mimo postępu medycy
 i zmagań licznych zespołów interdyscyplinarnych – są wciąż białe plany w wiedzy o nim. Jest nieodłącznym elementem życia. O czym świadczą nie tylko powyższe cytaty, ale też potoczne sformułowania: Jak cię nie boli, to znak, że nie żyjesz. Choć wielokroć w historii ludzkości ból jest gloryfikowanym, wiązanym z poświęceniem, szlachetnością, świętością, jest jednak raczej kojarzony z dyskomfortem, cierpieniem, jest niechciany. Choroby nowotworowe często są łączone z doświadczeniem silnego bólu, ten sposób myślenia, system przekonań  jest jednym z głównych powodów wywoływania przez diagnozę raka silnego lęku. Pacjenci z chorobą nowotworową, zwłaszcza zaawansowaną, są częstokroć postrzegani jako pacjent z komplikatorem pod względem medycznym, ponieważ z wyjątkiem bólu jest do zaopiekowania u nich całe mnóstwo różnych objawów: osłabienie, zmęczenie, duszność, kaszel, czkawka, zaburzenia połykania, nudności i wymioty, biegunki, zaparcia, krwawienia z owrzodzeń nowotworowych, brak apetytu, wyniszczenie, niedokrwistość, zaburzenia świadomości, zaburzenia funkcji poznawczych, halucynacje, depresja, żółtaczka, świąd skóry, przetoki zewnętrzne i naprawdę wiele, wiele innych. Do tego często występuje u nich pogorszenie stanu ogólnego – bywające stopniowym lub skokowym. Pojawiają się stany nagłe, niewydolności narządowe, zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia metaboliczne, zaburzenia regulacji hormonalnej, tym bardziej często chory jest w podeszłym wieku (a więc posiada choroby współistniejące, przyjmuje znaczne ilości leków) lub chory jest młodym człowiekiem z dynamicznie postępującą chorobą. Podsumowując wszystkie te powyższe czynniki, nie trudno o refleksję, że leczenie bólu w tych złożonych sytuacjach, nie jest łatwym zadaniem. 

Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu definiuje ból jako subiektywne przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę lub zagrażających ich uszkodzeniu lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia. Ból ma wiele twarzy, są różne jego rodzaje: 

1. psychogenny (związany z depresją: pulsujący, tępy, nasila się wraz depresją; urojeniowy, halucynacyjny: afektywna dwubiegunowa, schizofrenia i inne, psychoza; hipochondryczny, konwersyjny, histeryczny: rozlany o zmiennej intensywności), 
2. ból incydentalny (związany z określoną czynnością: kaszel np.), 
3. ból przebijający (szybkie narastanie, napadowy), 
4. ból końca dawki (leki o przedłużonym uwalnianiu, długotrwałe podawanie). 
5. ból totalny, wszechogarniający (mający kilka składowych – somatyczny: dolegliwości, okaleczenie, wyniszczenie; psychiczny: spectrum emocji – głównie beznadzieja; społeczny: role społeczne- rodzina, praca, społeczność; duchowy: bilans życia, osamotnienie, lęk przed śmiercią. 

Ból przewlekły natomiast to ból uporczywy, trwający powyżej trzech do sześciu miesięcy, mogący utrzymać się w dającej się przewidzieć przyszłości, mający istotny wpływ na pacjenta i jego całe otoczenie. Wpływa na odczuwanie, ale także na aktywności codzienną oraz na myślenie. Różni się od bólu, który odczuwany jest w momencie urazu czy zachorowania. Taki ból nazywa się bólem ostrym (do trzech miesięcy, funkcja alarmująca, informacyjna, intensywny, krótkotrwały). Myśląc o bólu przewlekłym często wydaje się, że jego uciążliwość wynika z fizycznej intensywności odczuć, nic bardziej mylnego. Okazuje się, że siła bólu nie jest cały czas jednakowa, to po pierwsze, po drugie – największym problemem z bólem przewlekłym jest to, że jest on nieprzewidywalny, nieokreślony i nie do opanowania, jest wyczerpujący, a owa niejednolitość wrażeń nie podlega żadnej kontroli: nie zależy od dnia, pogody, sytuacji, jest różna u różnych osób. Przewlekłe bóle nowotworowe są znacznym obciążeniem w chorobie. Określa się, że co trzeci pacjent odczuwa ból już w chwili postawienia rozpoznania (pięćdziesiąt jeden procent). Osiemdziesiąt do dziewięćdziesięciu procent pacjentów ma silne dolegliwości bólowe, o sile nieznanej dotąd pacjentowi, w późnym okresie choroby (siedemdziesiąt pięć procent). W szczegółowym definiowaniu bólu ważna jest diagnoza – jaki charakter ma ból, jakie może być jego pochodzenie. Wyróżniamy, jeśli chodzi o charakter, natężenie: 

1. nocyceptywne (spowodowane drażnieniem receptorów bólowych w tkankach: somatyczne – naciekanie tkanek miękkich, owrzodzenia, bóle kostne, trzewne, z ucisku nerwu) 
2. neuropatyczne (ośrodkowe i obwodowe spowodowane  uszkodzeniem struktur układu nerwowego- hipoalgezja, hiperalgezja, deficyty ruchowe, allodynia). 

Natomiast ze względu na przyczynę bóle nowotworowe dzielimy na: 

1. bóle spowodowane bezpośrednim – mechanicznym – wpływem nowotworu: rozrastaniem się guza nowotworowego, uciskiem na sąsiednie narządy, ucisk i drażnienie mechaniczne nerwów czuciowych okolicy guza, naciekanie okolicznych struktur, 

2. bóle spowodowane toksycznym wpływem nowotworu na organizm: tworzenie się czynników prozapalnych, toksyn, 

3. bóle spowodowane przerzutami nowotworowymi: do kości (bóle kostne), skóry (przewlekłe owrzodzenia skóry), narządów miąższowych (powiększenie wątroby), mózgu (bóle głowy w wyniku wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego), 

4. bóle w wyniku wyniszczenia nowotworowego i jego powikłań: niegojące się odleżyny, zaparcia, zapalenia błon śluzowych przewodu pokarmowego, przewlekłe unieruchomienie, 

5. bóle mięśniowe, obrzęki limfatyczne, niedokrwienie kończyn, 

6. bóle w bezpośrednim okresie pooperacyjnym: po chirurgicznym leczeniu nowotworu (profesor Krystyna do Walden – Gałuszko zwraca uwagę na to, że ów ból może stać się predykatorem pamięci bólu przewlekłego), 

7. ból w odległym okresie pooperacyjnym: przetrwałe bóle okolicy blizny, zwłóknienia tkanek po wielokrotnych zabiegach w tej samej okolicy, bóle powodujące upośledzenie przechodzenia treści jelitowej na tle zrostów pooperacyjnych, 

8. bóle fantomowe: po amputacjach, lokalizowane w utraconym narządzie, 

9.  bóle będące skutkiem leczenia przeciwnowotworowego i jego powikłań: na przykład chemioterapii (uszkodzenie nerwów obwodowych, zapalenie błon śluzowych, zespoły bólowe w przebiegu infekcji na skutek obniżenia odporności – na przykład zespół bólowy w przebiegu półpaśca) bądź radioterapii (uszkodzenie skóry w odpowiedzi na promieniowanie, zwłóknienia tkanek uszkadzające nerwy, popromienne uszkodzenie błon śluzowych na przykład odbytnicy), 

10. bóle tzw. „koincydencyjne”: niezwiązane z nowotworem, jego wpływem na organizm ani też przebytym leczeniem, towarzyszące chorym z chorobą nowotworową w związku z innymi obciążeniami. Ilość rodzajów bólu, konieczność rozróżnienia ich mogą być przytłaczające. 

Ale zanim rozpocznie się poszukiwanie skutecznych metod radzenia sobie z nimi warto uświadomić sobie z czego może wynikać siła odczuwania doznań bólowych. Czynniki wpływającymi na odczuwanie bólu są z pewnością: osobowość (osoby doświadczające bólu przewlekłego w MMPI wysokie wskaźniki histerii, hipochondrii, depresji), zmiana hierarchii wartości (ból, choroba a zdrowie), ocena znaczenia bólu (mastektomia a rekonstrukcja piersi), poczucie samoskuteczności i kontroli, dotychczasowe i aktualne doświadczenia, nastawienie psychiczne, stan emocjonalny (lęk, gniew, brak motywacji wpływają na próg bólowy – największe natężenie dolegliwości, które pacjent uważa za możliwe do zniesienia), poziom stresu, wpływ kultury czy środowiska. 

Jak już wiadomo jakie czynniki mogą mieć wpływ na odczuwanie, dobrze też zapamiętać pewną zależność: niestety do bólu można się przyzwyczaić, a wraz z ilością wywołujących ból zabiegów, postępów choroby jego odczuwanie zamiast maleć, wzrasta! Stąd bardzo istotna jest, diagnoza bólu, tak jak każdej innej choroby przewlekłej, może być ona jednak procesem długotrwałym. A indywidualny i subiektywny charakter bólu przewlekłego sprawia, że jego obiektywna ocena jest niemożliwa. Dlatego jeżeli nie jest się w stanie obiektywnie opisać bólu, należy zrobić to poprzez przedstawienie jego konkretnych symptomów. Zatem przygotowując się do rozmowy ze specjalistą warto mieć na uwadze protokół SOCRATES (słowo będące akronimem przypominające dzięki literom je tworzącym na co zwrócić uwagę, aby nie pominąć ważnych składników charakteryzujących ból), dzięki któremu będzie można opowiedzieć o bólu poprzez wymienienie jego najistotniejszych oznak.  I tak:

Site? Central? (miejsce, w którym odczuwany jest ból), 

Onset? Sudden? (kiedy pojawił się ból – czy był narastający czy nagły), 

Character (jaki jest  charakter bólu, na przykład: kłujący, pulsujący, tępy, przeszywający), 

Radiation (promieniowanie bólu na inne obszary ciała), 

Associations (objawy towarzyszące, na przykład:  nudności, duszność, zawroty głowy ) 

Timing, duration (czas pojawienia się bólu, okres trwania bólu),

Exacerbating factors (czynniki zaostrzające, na przykład: wysiłek, oddychanie lub ruch, zmiana pozycji), 

Severity (stopień nasilenia w skali od zera do dziesięciu, gdzie zero to brak bólu, a dziesięć to ból nie do wytrzymania).

Diagnoza bólu oparta powinna być o dwa elementy: opis osoby, która go doświadcza oraz opis obserwacji zachowania owej osoby, opis przejawów doznań bólowych wykonany przez specjalistę. Drugi element zawiera obserwacje postawy ciała, zarówno w pozycji stojącej, jak
i siedzącej oraz sposób poruszania się, które dają lekarzowi wiele wskazówek na temat samopoczucia osoby cierpiącej z powodu bólu. Należy pamiętać też, że lekarz ma świadomość, że osoby z bólem przewlekłym nie muszą na pierwszy rzut oka wyglądać na chore. Na diagnozę pacjenta składają się zatem wywiad, obserwacja oraz badanie lekarskie (na przykład: badanie zakresu ruchu), a czasami również obrazowanie (na przykład: zdjęcie rentgenowskie). Po przeprowadzeniu wywiadu specjalista może mieć pewne podejrzenia dotyczące tego, co jest przyczyną bólu. Celem badania jest głównie potwierdzenie przypuszczeń lekarza. Skalami pomocnymi w określaniu bólu są klasyczne modele oceny takie jak skala numeryczna – 0-10, skala słowna, wizualno-analogowa- VAS) oraz  Kwestionariusz Melzacka (arkusz oceny doznań bólowych), na który składają się: lista przymiotników, stopniowalne określenia (na przykład: niepokojący, straszny), lista objawów towarzyszących i określenie ich intensywności (mdłości, bezsenność, utrata apetytu, ograniczenie aktywności), schemat postaci ludzkiej – zaznaczenie intensywności odczucia bólu i lokalizacji bólu (można przyjrzeć się owemu kwestionariuszowi na http://pokonajbol.pl/assets/melzack.pdf).

Kiedy już odnajdzie się przyczynę bólu, określi się jego rodzaj i towarzyszące mu, mające silny wpływ na niego czynniki warto nauczyć się radzenia sobie z nim. Po pierwsze poprzez wiedzę na temat konstruowanie strategii terapii polegające na regularnym przyjmowaniu leków, stosowaniu dodatkowych dawek, zmianie dotychczasowych leków na silniejsze, gdy poprzednie, słabsze przestają działać, kojarzeniu leków przeciwbólowych z lekami nasilającymi efekt, działającymi przyczynowo lub zmniejszającymi efekty uboczne leczenia, po drugie dzięki stosowaniu pewnych zasad: pozostaniu aktywnym, regularnemu wykonywaniu ćwiczeń fizycznych czy nawet korzystanie z rehabilitacji dostosowanej do potrzeb pacjenta i ukierunkowanej na działanie przeciwbólowe, odpowiedniej regulacji oddechu, stosowaniu technik relaksacyjnych oraz dbaniu o dobre, bliskie relacje z ludźmi, korzystaniu w razie potrzeb z pomocy specjalistów, zarówno przez pacjenta, jak i przez jego otoczenie (również psychoonkologów). 

Na zakończenie zamiast podsumowania trzeba powiedzieć, że korzystanie z powyższych wskazówek może okazać się nie tylko pomocne, ale i niezbędne, bo:  ból nie czyni człowieka dojrzalszym, szlachetniejszym, lepszym czy silniejszym, a skuteczne radzenie sobie z nim daje możliwość dobrego życia mimo choroby.

Źródła:

Schwob, M.: Ból. Katowice 1999.

Kostarczyk, E.: Neuropsychologia bólu. Poznań 2003.

Shone, N.: Jak skutecznie walczyć z bólem. Warszawa 1996.

Hilgier, M.: O bólu do bólu. Niedokończona rozmowa. Warszawa 2008.

Kujawska-Tenner, J., Łuczak, J., Okupny, M., Kotlińska, A., Dangel, T.: Zwalczanie bólów nowotworowych. Warszawa 1994.

Saint-Maurice, C., Muller, A., Meynadier, J.: Ból. Diagnostyka, leczenie, prewencja. Warszawa 1998.

Kozłowski, A.: Przezwyciężyć ból. Warszawa 2000.

Markowska, M.: Ból nowotworowy- jak z nim walczyć? Magazyn Pielęgniarki i Położnej, 07-08/2017.

Dawne koncepcje bólu

file:///C:/Users/Admin/Downloads/29622-35677-1-PB.pdf

https://jms.ump.edu.pl/uploads/2011/1/16_1_80_2011.pdf

file:///C:/Users/Admin/Downloads/PL_Art_14357-1%20(1).pdf

https://www.termedia.pl/Farmakologiczne-leczenie-bolu-przewleklego,8,14357,1,0.html

Autorka: dr n. med. Katarzyna Cieślak, psycholog, certyfikowany psychoonkolog PTPO i certyfikowany superwizor psychoonkologii PTPO, w 2019 r. zdobyła tytuł doktora nauk medycznych na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, pracuje w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu oraz na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, pracuje jako wykładowca, szkoląc przyszłych lekarzy i inny personel medyczny. Od 16 lat współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki” i Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” wspierając osoby po leczeniu raka piersi oraz szkoląc Ochotniczki i liderki klubów Amazonek. Posiada szeroką wiedzę na temat specyfiki funkcjonowania kobiet z rakiem piersi oraz osób z innymi schorzeniami onkologicznymi.