Artykuł ukazał się w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Jednoczasowe i odroczone rekonstrukcje wyniosłości piersiowej.”

Autorka: Katarzyna Pater-Listwan

25 marca 2023 r.

Wstęp

Od lat osiemdziesiątych XX wieku, po publikacji przełomowych wyników Umberto Veronesiego, podstawą i najbardziej preferowanym rodzajem chirurgicznego leczenia raka piersi pozostaje leczenie oszczędzające. Czasem nie można go jednak przeprowadzić z uwagi na czynniki takie jak  wielkość guza, wieloośrodkowość procesu nowotworowego czy obciążenia genetyczne pacjentki. W tych sytuacjach niejednokrotnie jedyną opcją chirurgiczną pozostaje mastektomia. Wprowadzenie na rynek implantów silikonowych w latach 60 XX wieku otworzyło nowe możliwości chirurgii onkologicznej i rekonstrukcyjnej. Wraz z dynamicznym postępem tych dziedzin na przełomie wieków XX I XXI mogliśmy zaobserwować poprawę w zakresie przeżyć chorych, spadek nawrotów miejscowych oraz wyraźny wzrost zadowolenia pacjentek (1,2). Nowe możliwości rekonstrukcyjne niosą za sobą nowe oczekiwania, także estetyczne, zarówno ze strony pacjentów jak i chirurgów. Oczekiwania te są jedną z sił napędowych nowoczesnej chirurgii onkologicznej i rekonstrukcyjnej, pozwalającą stale poprawiać wyniki leczenia.

Wszystkim pacjentkom kwalifikowanym do mastektomii, powinny zostać przedstawione opcje rekonstrukcji piersi, zarówno w formie jednoczasowej, jak i odroczonej. Należy wziąć pod uwagę ogólny stan zdrowia chorej, choroby towarzyszące oraz rodzaj pobieranych leków, a u pacjentek chorujących na cukrzycę dążyć do optymalnej kontroli wartości poziomu cukrów. Należy zaprzestać palenia tytoniu. Otyłość nie jest przeciwwskazaniem do przeprowadzenia zabiegu rekonstrukcji wyniosłości piersiowej, jednak należy mieć na uwadze, że zwiększa ona ryzyko potencjalnych powikłań (3,4). Wyjątkową grupę pacjentek stanowią chore po przebytej radioterapii na ścianę klatki piersiowej. Pooperacyjna radioterapia jest uważana za najbardziej niekorzystny czynnik pogarszający efekt kosmetyczny oraz zwiększający ilość komplikacji pooperacyjnych (5-8). Ryzyko należy zawsze przedyskutować z potencjalnymi kandydatkami do radioterapii przed planowanym leczeniem chirurgicznym. Istotną grupą ryzyka są także pacjentki po kilkumiesięcznym przedoperacyjnym leczeniu systemowym. Często dochodzi u nich do zjawiska utraty masy białkowej (sarkopenia), co przekłada się na zwiększone ryzyko powikłań po operacjach z jednoczasową rekonstrukcją wyniosłości piersiowej.

Rodzaje rekonstrukcji wyniosłości piersiowej

W obecnych czasach chirurgia onkologiczna dysponuje szerokim wachlarzem propozycji rekonstrukcyjnych zależnych od budowy anatomicznej, rodzaju i zaawansowania choroby oraz preferencji chorej. Można przedstawić umowny podział obejmujący podstawowe i najczęściej wykonywane zabiegi rekonstrukcyjne:

– Rekonstrukcja jednoczasowa z użyciem implantu/ekspandera.

– Rekonstrukcja odroczona – z użyciem implantu/ekspandera.

– Rekonstrukcje z użyciem tkanek własnych (płaty, przeszczep tłuszczu własnego)

I. Rekonstrukcja jednoczasowa z użyciem implantu/ekspandera.

Rekonstrukcję jednoczasową wykonuje się podczas jednego zabiegu bezpośrednio po przeprowadzeniu mastektomii. Obejmuje ona różne warianty operacji, w tym zabieg jednoetapowy oraz dwuetapowy. Podczas procedury jednoetapowej implant (proteza „ostateczna”) zostaje wszczepiony w przestrzeń po usuniętym gruczole piersiowym. Niekiedy, najczęściej w związku z niesprzyjającymi warunkami anatomicznym i uwarunkowaniami onkologicznymi (zbyt cienka tkanka podskórna, obawa o niedostateczną waskularyzację płatów skórnych, położenie guza blisko skóry niedające pewności radykalności chirurgicznej) pacjentka zostaje zakwalifikowana do zabiegu dwuetapowego. Polega on na wszczepieniu w przestrzeń po usuniętym gruczole piersiowym ekspandera tkankowego, który następnie wypełnia się roztworem soli fizjologicznej w określonych odstępach czasowych (najczęściej 1 do 3-tygodniowych, w zależności od podawanej objętości). aż do uzyskania zadowalającego „rozciągnięcia” płatów skórnych, co przekłada się na uformowanie wyniosłości piersiowej oraz kończy się wymianą ekspandera na implant ostateczny (Ryc. 1.). Wiąże się to z kolejnym zabiegiem operacyjnym. Należy zaznaczyć, iż odtwarzana wyniosłość piersiowa będzie możliwie najbardziej podobna do naturalnej piersi, ale najczęściej nie ma możliwości uzyskania identycznego wyglądu, kształtu, konsystencji i konturu, jak przed operacją.  Zabieg ma na celu odtworzenie jedynie wyniosłości, a nie wytworzenie piersi naturalnej.

Ryc. 1.  Rycina przedstawiająca ekspander założony do loży po usuniętym gruczole piersiowym (po stronie lewej) oraz implant ostateczny (strona prawa). 

Wybrane aspekty techniczne rekonstrukcji jednoczasowych piersi.

Rodzaj cięcia skórnego zależy od kształtu piersi, stopnia ptozy (czyli opadania gruczołu piersiowego), jakości tkanki podskórnej oraz położenia guza. W zależności od kształtu piersi i stopnia ptozy możemy wykonać:

1) mastektomię podskórną z jednoczasową rekonstrukcją wyniosłości piersiowej z użyciem implantu z usunięciem kompleksu otoczka – brodawka (ang. Skin Sparing Matectomy).

Zabieg ten, z uwagi na konieczność usunięcia większego pola płatów skórnych wykonujemy najczęściej z użyciem ekspandera. 

2) mastektomię podskórną z jednoczasową rekonstrukcją wyniosłości piersiowej z użyciem implantu z zachowaniem kompleksu otoczka – brodawka (ang. Nipple Sparing Mastectomy) – patrz Ryc. 2

.

  

Ryc. 2. Pacjentka poddana zabiegowi mastektomii podskórnej z zachowaniem kompleksu otoczka – brodawka z jednoczasową rekonstrukcją wyniosłości piersiowej z użyciem protezy ostatecznej. Po lewej stronie zdjęcie przed zabiegiem operacyjnym, po prawej 6 tygodni po operacji. 

Źródło: materiał własny autorów, Oddział Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi, Wielkopolskie Centrum Onkologii.

Wybrane rodzaje cięć w przypadku braku potrzeby redukcji skórnej zostały przedstawione na rycinie 3. Obecnie najbardziej preferowanym dostępem w naszym ośrodku, z uwagi na dobry efekt estetyczny oraz minimalną ilość powikłań, jest cięcie w dolno – bocznej części fałdu podpiersiowego (oznaczone kolorem niebieskim na ryc. 3).  

Ryc. 3. Rodzaje cięć skórnych dla mastektomii podskórnej z jednoczasową rekonstrukcją implantem.

3) mastektomię podskórną z jednoczasową rekonstrukcją wyniosłości piersiowej z użyciem implantu z zachowaniem (repozycją lub przeszczepem) kompleksu otoczka – brodawka z redukcją skóry (ang. Skin Reducing Mastectomy). Zgodnie z kryteriami (wg. Navy)  do tego rodzaju zabiegu kwalifikowane są pacjentki z  ptotycznymi piersiami i odległością między otoczką a fałdem podpiersiowym większą niż 8 cm oraz większą niż 25 cm odległością pomiędzy wcięciem mostka a brodawką (9). Kryteria te są jednak umowne i zależą od indywidualnych wskazań. Ryc. 4 przedstawia pacjentkę poddaną zabiegowi.   

 

Ryc. 4. Pacjentka po obustronnej mastektomii podskórnej z jednoczasową rekonstrukcją z użyciem implantu z z redukcją skóry oraz przeszczepem kompleksu otoczka brodawka. Po stronie lewej stan przed zabiegiem, środkowe zdjęcie – 4 tyg. po zabiegu, po stronie prawej – stan 10 tyg. po zabiegu.

Źródło: materiał własny autorów, Oddział Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi, Wielkopolskie Centrum Onkologii.

Położenie implantu: Idealny model położenia implantu ewoluował w czasie i do dziś jest przedmiotem licznych dyskusji. Implant położony może być pod mięśniem piersiowym większym (subpektoralnie) lub ponad mięśniem (prepektoralnie) (Ryc. 5). Rozwój chirurgii rekonstrukcyjnej sprawił, iż aktualnie coraz częściej preferowanym położeniem implantu w ośrodkach rekonstrukcyjnych jest  pozycja prepektoralna. Położenie to nadaje naturalny kształt wyniosłości piersiowej, co wynika w bardziej zbliżonego do anatomicznego położenia implantu w miejscu usuniętego gruczołu piersiowego. Najczęstszym ograniczeniem dla tej metody, skłaniającym chirurga do zastosowania dodatkowych metod wspomagających (takich jak lipotransfer czy założenie siatki wzmacniającej) lub odstąpienia od założenia protezy w pozycji prepektoralnej na rzecz subpektoralnej, są warunki anatomiczne (niedostateczne ukrwienie płatów skórno – podskórnych oraz niewystarczająca  grubość tkanki podskórnej – patrz tabela 1 ). 

Ryc. 5 Rycia przedstawiający położenie implantu w pozycji prepektoralnej (po stronie prawej) oraz subpektoralnej (strona lewa).

Tabela 1. Klasyfikacja pokrycia tkanki piersiowej.

Wg. Rancati A, Angrigiani C, Hammond D, Nava M, Gonzalez E, Rostagno R, Gercovich G. Preoperative digital mammography imaging in conservative mastectomy and immediate reconstruction. Gland Surg. 2016 Feb;5(1):9-14.  

  II. Rekonstrukcja odroczona – z użyciem implantu/ekspandera

Rekonstrukcja odroczona polega na odtworzeniu wyniosłości piersiowej po wykonanej w przeszłości mastektomii. Wykonuje się ją najczęściej przy użyciu ekspandera wszczepionego pod mięsień piersiowy lub, w zależności od jakości tkanek, w przestrzeń pomiędzy skóra i tkanką podskórną a mięśniem piersiowym większym. Jest to zabieg stosunkowo szybki i bezpieczny. W niektórych przypadkach można poprawić „jakość” miejsca biorczego (płaty skórno – podskórne) poprzez lipotransfer. Wyjątkową grupę pacjentek po mastektomii stanowią chore po przebytej radioterapii. U takich pacjentek większość chirurgów zaleca rekonstrukcję z użyciem tkanek własnych.

Ryc. 6. Pacjentka po zabiegu  mastektomii lewostronne (strona lewa) oraz odroczonej rekonstrukcji dwuetapowej z założeniem ekspandera, jego wymianą na protezę ostateczną oraz rekonstrukcji brodawki (strona   prawa). 

Źródło: materiał własny autorów, Oddział Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi, Wielkopolskie Centrum Onkologii.

III. Rekonstrukcje z użyciem tkanek własnych

Rekonstrukcje z użyciem tkanek własnych zyskały popularność z uwagi na ograniczenia rekonstrukcji implantowych. Ten rodzaj odtworzenia wyniosłości piersiowej stosowany jest zwłaszcza u chorych po przebytej radioterapii na ścianę klatki piersiowej, która znacznie obniża jakość i elastyczność tkanek po mastektomii, uniemożliwiając pożądane rozciągnięcie koperty skórnej/skórno – mięśniowej po założeniu ekspandera. Dla pacjentek główną zaletą tego typu rekonstrukcji jest bardziej „naturalne” odczucie odtworzonej wyniosłości, ponieważ jej częściową lub całkowitą objętość stanowią naturalnie unaczynione i unerwione tkanki własne pacjentki. Główne wady dotyczą strony dawczej, czyli miejsca, z którego pobierany jest materiał do rekonstrukcji i mogą obejmować m.in długie blizny czy opóźnione gojenie. Zabiegi te są czasochłonne i skomplikowane, jednak efekty długoterminowe uważane są za trwalsze i bardziej satysfakcjonujące. Przykładowe miejsca pobrania tkanki do rekonstrukcji przedstawione zostały na rycinie 7. 

    

Ryc. 7 Przykładowe miejsca pobrania tkanki do rekonstrukcji z tkanek własnych. DIEP – Deep inferior epigastric artery perforator; LSGAP – lateral superior gluteal artery perforator; SGAP – superior gluteal artery perforator; TRAM  – transverse rectus abdominis myocutaneous; TUG – transverse upper gracilis.

Tkankę dawczą można pobrać z różnych miejsc anatomicznych. Obecnie wśród najpopularniejszych płatów należy wymienić:

1. Płaty skórno – tłuszczowe: Płat DIEP (ang. Deep Inferior Epigastric Perforator) jest płatem opartym na perforatorach tętnicy nabrzusznej dolnej głębokiej. Jest to tzw. płat wolny, co oznacza, że naczynia zaopatrujące go w krew są odcinane wraz z płatem, a następnie po jego przeniesieniu zespalane z naczyniami na klatce piersiowej.
2. Płaty skórno mięśniowe:

• Płat LD (łac. latissimus dorsi) z mięśnia najszerszego grzbietu –  jest to najstarsza technika rekonstrukcji piersi z użyciem tkanek własnych wykonana pierwszy raz w roku 1906 przez Iginio Tensiniego. Ryc. 8 przedstawia pacjentkę przed i po dwuetapowej rekonstrukcji wyniosłości piersiowej po stronie lewej z użyciem płata LD i ekspandera oraz po wymianie ekspandera na implant ostateczny i sametryzacji piersi prawej.
• Płat TRAM (ang. Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap). z wykorzystaniem uszypułowanego płata skórno-mięśniowego zawierającego jeden z mięśni prostych brzucha.  

Ryc. 8 Pacjentka przed i po dwuetapowej rekonstrukcji wyniosłości piersiowej po stronie lewej z użyciem płata LD i ekspandera oraz po wymianie ekspandera na implant ostateczny i symetryzacji piersi prawej.

Źródło: materiał własny autorów, Oddział Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi, Wielkopolskie Centrum Onkologii.

Przeszczep tłuszczu własnego

Przeszczep tłuszczu własnego w ostatnich latach zyskuje na popularności zarówno wśród chirurgów zajmujących się rekonstrukcjami piersi jak i pacjentek. Do zalet tej metody należą: mała inwazyjność, niska liczba powikłań oraz szybkość zabiegu, skracająca niezbędny czas pobytu w szpitalu. Jest to zabieg stosowany powszechnie dla poprawienia grubości i ukrwienia płatów skórnych po mastektomii oraz wypełnienia i korekcji ubytków konturowych po zabiegach rekonstrukcyjnych (10). W ostatnich latach trwają próby odtworzenia całej wyniosłości piersiowej z użyciem tłuszczu własnego lub pozostawieniem jedynie niewielkiego implantu celem uzyskania odpowiedniej projekcji wyniosłości piersiowej (11). Do wad lipo transferu należy konieczność, niekiedy wielokrotnego, powtórzenia zabiegu,  z uwagi na duży odsetek resorpcji tłuszczu (25–52%) (12).

 

Powikłania po zabiegach rekonstrukcyjnych

Szczegółowy opis powikłań wykracza poza ramy tego artykułu, dlatego autorzy ograniczają się do krótkiego omówienia najważniejszym możliwych powikłań. Możemy je podzielić na ostre i odległe. Stany ostre niejednokrotnie wymagają usunięcia implantu. Obejmują one zakażenie implantu oraz jego odsłonięcie z martwicą skóry, a także krwiaki i seromę (nawracający zbiornik chłonki ponad implantem). Powikłania odległe obejmują przykurcz torebkowy, przewlekłe dolegliwości bólowe, przemieszczenie, rotację i pęknięcie implantu. Wśród rzadkich powikłań należy wymienić także:

• Anaplastycznego chłoniaka wielkokomórkowego (BIA-ALCL Breast Implant-Associated Anaplastic Large-Cell Lymphoma) – jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z tkanki chłonnej (z komórek T). Ryzyko jego wystąpienia wynosi od 1:3.000-130.000 i dotyczy głównie chorych po wszczepieniu implantów teksturowanych.
• Zespół autoimmunologiczny / autozapalny wywołany przez adiuwanty (ASIA – autoimmune /autoinflammatory syndrome induced by adjuvants) – prawdopodobnie występujący na skutek nietolerancji silikonu lub innych substancji znajdujących się w implantach. Etiologia i manifestacja kliniczna pozostaje jednak nieznana, a sama jednostka wymaga dalszych szczegółowych badań (13).

Bibliografia

1. Ryu JM, Paik HJ, Park S, et al. Oncologic outcomes after immediate breast reconstruction following total mastectomy in patients with breast cancer: a matched case-control study. J Breast Cancer. 2017;20:74–81.

2.. Chang JM, Kosiorek HE, Dueck AC, et al. Trends in mastectomy and reconstruction for breast cancer; a twelve year experience from a tertiary care center. Am J Surg. 2016;212:1201–1210.

3. Huo J, Smith BD, Giordano SH, Reece GP, Shih YT. Postmastectomy breast reconstruction and its subsequent complications: A comparison between obese and non-obese women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2016;157:373–383.

4. McCarthy CM, Mehrara BJ, Riedel E, et al. Predicting complications following expander/implant breast reconstruction: An outcomes analysis based on preoperative clinical risk. Plast Reconstr Surg. 2008;121:1886–1892.

5. Reish RG, Lin A, Phillips NA, et al. Breast reconstruction outcomes after nipple-sparing mastectomy and radiation therapy. Plast Reconstr Surg. 2015;135:959–966.

6. Nelson JA, Disa JJ. Breast reconstruction and radiation therapy: An update. Plast Reconstr Surg. 2017;140(5S Advances in Breast Reconstruction):60S–68S.

7. Weichman KE, Cemal Y, Albornoz CR, et al. Unilateral preoperative chest wall irradiation in bilateral tissue expander breast reconstruction with acellular dermal matrix: A prospective outcomes analysis. Plast Reconstr Surg. 2013;131:921–927.

8. Jagsi R, Jiang J, Momoh AO, et al. Complications after mastectomy and immediate breast reconstruction for breast cancer: A claims-based analysis. Ann Surg. 2016;263:219–227.

9. Nava MB, Cortinovis U, Ottolenghi J, Riggio E, Pennati A, Catanuto G, et al. Skin-reducing mastectomy. Plast Reconstr Surg. 2006;118:603–10.

10. Auclair E., Anavekar N. Combined Use of Implant and Fat Grafting for Breast Augmentation. Clin. Plast. Surg. 2015;42:307–314. doi: 10.1016/j.cps.2015.03.005.

11.  Stillaert F.B.J.L., Lannau B., Van Landuyt K., Blondeel P.N. The Prepectoral, Hybrid Breast Reconstruction: The Synergy of Lipofilling and Breast Implants. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2020;23:e2966.

12. Kim H.Y., Jung B.K., Lew D.H., Lee D.W. Autologous Fat Graft in the Reconstructed Breast: Fat Absorption Rate and Safety based on Sonographic Identification. Arch. Plast. Surg. 2014;41:740–747. doi: 10.5999/aps.2014.41.6.740.

13. Colaris MJL, de Boer M, van der Hulst RR, Cohen Tervaert JW. Two hundreds cases of ASIA syndrome following silicone implants: a comparative study of 30 years and a review of current literature. Immunol Res. 2017 Feb;65(1):120-128. doi: 10.1007/s12026-016-8821-y. PMID: 27406737; PMCID: PMC5406475.

Autorka: Lek. Katarzyna Pater – Listwan, Starsza Asystentka Oddziału Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi Wielkopolskiego Centrum Onkologii