Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

BRACHYTERAPIA – interwencyjna radioterapia w leczeniu raka piersi.

Autor: dr n. med. Artur J. Chyrek

20 grudnia 2022 r.

Brachyterapia to wyjątkowa, zabiegowa forma radioterapii polegająca na umieszczeniu źródeł promieniowania jonizującego w ciele Pacjenta. Jej bezpośrednim celem jest dostarczenie precyzyjnie odmierzonej dawki promieniowania do określonej objętości guza lub loży pooperacyjnej. 

Bezpośrednie wprowadzenie izotopu pierwiastka promieniotwórczego za pomocą specjalnych aplikatorów w okolicę leczoną powoduje, że może ona otrzymać bardzo wysoką dawkę promieniowania. Jednocześnie wysoki gradient (spadek dawki wprost proporcjonalny do kwadratu odległości od źródła promieniowania, charakterystyczny dla tej metody leczenia) powoduje, że tkanki zdrowe, położone dalej poza okolicą leczoną, zostają zaoszczędzone. Pozwala to na wyeliminowanie komórek nowotworowych o nieograniczonym potencjale dzielenia się przy jednoczesnym zachowaniu funkcji obszaru leczonego i utrzymaniu wysokiej jakości życia.

Metoda ta jest stosowana głównie w leczeniu ogniska pierwotnego nowotworu. Może być używana jako samodzielne leczenie radykalne w przypadkach wybranych nowotworów we wczesnym stadium rozwoju (m.in. raki skóry, prostaty, prącia, wargi, języka, dna jamy ustnej) lub jako leczenie radykalne skojarzone z napromienianiem z pól zewnętrznych (teleradioterapią) w przypadkach guzów o większym zaawansowaniu (m.in. raki prostaty, szyjki macicy). Niejednokrotnie wskazana jest również jako terapia uzupełniająca po zabiegach chirurgicznych w celu zabicia komórek nowotworowych, które mogły pozostać w polu operowanym, również samodzielnie lub w skojarzeniu z teleradioterapią (m.in. raki piersi, macicy, skóry, wargi, języka, dna jamy ustnej). Stosowana jest także często jako leczenie paliatywne, które ma na celu ograniczenie objawów wynikających z miejscowego szerzenia się nowotworu (nowotwory płuc, przełyku, dróg żółciowych, czerniaki skóry). Unikalne właściwości tej metody pozwalają również na zastosowanie jej jako leczenia radykalnego w przypadku wystąpienia wznów miejscowych u tych pacjentów, którzy otrzymali wcześniej wysokie dawki promieniowania metodą teleradioterapii (tzw. brachyterapia ratunkowa – stosowana głównie w przypadku wznów raka prostaty, piersi oraz nowotworów regionu głowy i szyi). 

           Generalnie brachyterapię można podzielić ze względu na sposób umieszczenia izotopu, czas pozostawania źródeł w obrębie tkanek oraz aktywność źródła – podział ten przedstawiono w Tabeli 1, natomiast główne pierwiastki wykorzystywane w brachyterapii przedstawiono w Tabeli 2 (uwzględniono tylko techniki i pierwiastki aktualnie stosowane).

Tabela 1. Podział brachyterapii (BT) za profesorem Januszem Skowronkiem [1].

Ze względu na sposób umieszczenia źródła promieniowania
Śródtkankowa BT		Kontaktowa BT
Stosowana w leczeniu nowotworów jamy ustnej, gardła, wargi, skóry, prącia, cewki moczowej, pęcherza moczowego, gruczołu krokowego, piersi, mózgu, mięsaków, trzustki, sromu.		Wewnątrzprzewodowa – leczenie nowotworów przełyku, oskrzela, dróg żółciowych.
		Wewnątrzjamowa – leczenie nowotworów szyjki macicy, trzonu macicy.
		Powierzchniowa – leczenie nowotworów skóry.
Ze względu na czas pozostawania źródeł w obrębie tkanek pacjenta.
Stała (implanty stałe) – źródło promieniowania umieszczane jest w pacjencie „na zawsze”.		Czasowa – źródło umieszczane jest tymczasowo w pacjencie i usuwane po zakończonym napromienianiu.
Ze względu na aktywność stosowanego źródła

 

Tabela 2. Najczęściej stosowane izotopy pierwiastków promieniotwórczych [2].

Izotop promieniotwórczy	Metoda stosowania	Średnia energia promieniowania	Czas połowicznego rozpadu
Iryd192	PDR, HDR	0,397 MeV	73,8 dni
Kobalt60	HDR	1,25 MeV	5,26 lat
Cez137	LDR	0,662 MeV	30,3 lat
Jod125	implanty stałe	0,028 MeV	59,6 dni
Palad103	implanty stałe	0,022 MeV	17 dni
Ruten106	LDR	3,55 MeV	368 dni

 

Aktualnie w Polsce, w leczeniu raka piersi stosuje się głównie brachyterapię HDR z użyciem pierwiastka Irydu 192. Wskazania do brachyterapii w tym rozpoznaniu obejmują dwie grupy pacjentek. 

Pierwszą i aktualnie najliczniejszą grupą są pacjentki, które otrzymały leczenie chirurgiczne oszczędzające gruczoł piersiowy (ang. breast conserving therapy – BCT). Po takim postępowaniu zawsze konieczne jest przeprowadzenie uzupełniającej radioterapii [3].

Zdecydowana większość kobiet w naszym kraju kwalifikowana jest do uzupełniającej teleradioterapii całej piersi. U znacznej części tych pacjentek wskazane jest podanie wyższej dawki bezpośrednio na lożę po guzie (tzw. „boost”), ze względu na dodatkowe czynniki ryzyka zwiększające możliwość wystąpienia wznowy w tym miejscu [3,4]. W takim przypadku śródtkankowa brachyterapia jest jedną z najlepiej zbadanych metod pozwalających na zdecydowane obniżenie ryzyka wznowy miejscowej w piersi leczonej – zwłaszcza u chorych przed 50 rokiem życia [5] – z jednoczesnym obniżeniem dawek promieniowania w narządach krytycznych (takich jak płuca, serce, skóra i żebra) w porównaniu do teleradioterapii [6]. 

Dzięki rozpowszechnieniu badań profilaktycznych oraz rosnącej świadomości onkologicznej naszego społeczeństwa coraz większa ilość nowotworów piersi diagnozowana jest na wczesnym etapie zaawansowania. W przypadku, gdy chirurgicznie usunięty guz jest mniejszy niż 3 cm, a pacjentka jest po 50 roku życia, zamiast radioterapii z pól zewnętrznych obejmujących całą pierś zastosować można tzw. przyspieszone częściowe napromienianie piersi (ang. accelerated partial breast irradiation – APBI) [3,4,7]. Wówczas zamiast całego gruczołu piersiowego napromienia się tylko lożę po guzie z niewielkim marginesem.  Jedną z najlepiej zbadanych metod- także w przypadku APBI- jest śródtkankowa brachyterapia. Wyniki randomizowanego, wieloośrodkowego badania klinicznego trzeciej fazy wykazały, że u pacjentek z nisko zaawansowanym rakiem pozwala ona na uzyskanie tak samo wysokiej skuteczności leczenia, co napromienianie całej piersi, przy zdecydowanie mniejszej toksyczności, zwłaszcza ze strony skóry [8,9]. Co równie ważne metoda ta pozwala na zdecydowane skrócenie czasu leczenia i szybszy powrót pacjentek do normalnego życia. Standardowo leczenie trwa pięć dni, czyli trzykrotnie krócej od najszybszego schematu stosowanego przy napromienianiu całej piersi. Aktualnie na świecie toczą się badania mające na celu zbadanie jeszcze krótszych schematów leczenia. W Zakładzie Brachyterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii prowadzimy badanie drugiej fazy „High-Five APBI” (identyfikator ClinicalTrials.gov: NCT05142202) mające na celu ocenę schematu składającego się z 5 frakcji leczenia podanych w trzy dni. Wstępne wyniki prowadzonego w ten sposób leczenia zaprezentowane na ostatnim Kongresie Polskiego Towarzystwa Brachyterapii są bardzo obiecujące, a chęć udziału pacjentek w badaniu duża. 

Drugą, zdecydowanie mniej liczną grupą są pacjentki, u których po pierwotnym radykalnym leczeniu doszło do wystąpienia wznowy miejscowej.

Do tej pory w przypadku wznów miejscowych po BCT i uzupełniającej radioterapii standardem leczenia ratunkowego była mastektomia. Jak pokazują najnowsze doniesienia z Francji, okazuje się, że u starannie wyselekcjonowanej grupy pacjentek dzięki ponownemu chirurgicznemu leczeniu oszczędzającemu i uzupełniającej śródtkankowej brachyterapii APBI udaje się nie tylko wyleczyć wznowę z zachowaniem piersi, ale także uzyskać dobry efekt kosmetyczny [10]. 

Także w przypadku wznów miejscowych występujących w skórze po pierwotnej mastektomii z uzupełniającą teleradioterapią można stosować – samodzielną lub skojarzoną z chirurgią- powierzchniową brachyterapię ratunkową, co pozwala na uzyskanie kontroli miejscowej u ponad 70% leczonych pacjentek [11].

Zabieg założenia aplikatorów do śródtkankowej brachyterapii loży po guzie piersi jest procedurą stosunkowo mało inwazyjną. W Wielkopolskim Centrum Onkologii praktycznie wszystkie zabiegi odbywają się w tzw. krótkim znieczuleniu dożylnym bez potrzeby intubacji pacjentki. Plastikowe aplikatory zakładane są w sterylnych warunkach przezskórnie za pomocą specjalnych igieł, tak by objąć lożę po guzie wraz z niewielkim marginesem. Po wybudzeniu pacjentki mają wykonywaną tomografię komputerową, na której podstawie fizyk medyczny w porozumieniu z lekarzem radioterapeutą przygotowuje indywidualny plan leczenia promieniowaniem jonizującym. W czasie przygotowywania planu pacjentki pozostają pod stałą opieką pielęgniarską. Po zaakceptowaniu planu leczenia przez lekarza prowadzącego pacjentka przewożona jest do tzw. bunkra, w którym technik elektroradiologii podłącza aplikatory za pomocą specjalnych łączników bezpośrednio do aparatu HDR. Następnie z poziomu sterowni HDR rozpoczynana jest realizacja leczenia, które trwa zazwyczaj około 15-25 min. w zależności od aktualnej aktywności źródła promieniotwórczego. W przypadku brachyterapii stosowanej jako „boost” po zakończeniu sesji terapeutycznej aplikatory śródtkankowe są usuwane, a pacjentka w towarzystwie osoby towarzyszącej może udać się do domu. Natomiast w przypadku brachyterapii APBI sama sesja napromieniania powtarzana jest kilkukrotnie w zależności od stosowanego schematu leczenia (5 – 8 razy w ciągu trzech-pięciu dni). Najczęściej odbywa się to w trybie ambulatoryjnym (pacjentki przychodzą na leczenie z domu lub z hostelu), a aplikatory usuwane są dopiero po zakończonym cyklu leczenia. Jak już wspomniano efekty kosmetyczne po leczeniu śródtkankową brachyterapią są bardzo dobre. Należy też dodać, że w zdecydowanej większości przypadków po miejscach, gdzie znajdowały się aplikatory nie pozostaje żaden ślad.

Dr n. med. Artur J. Chyrek – Starszy Asystent, Kierownik Pracowni Implantów Stałych, Zakład Brachyterapii, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu. 

Tel. Sekretariat – 618850-818

Tel. Dyżurka lekarska – 618850-918

1. Skowronek J. Brachyterapia ogólna. dostęp: https://www.wco.pl/zb/files/download/Warsztaty-naukowe-konspekt-brachyterapia.pdf
2. Meertens H, Briot E. Radiophysics. The GEC-ESTRO Handbook of Brachytherapy. 2002. 
3. Jassem J, Krzakowski M, Bobek-Billewicz B, et al. Breast cancer. Oncol Clin Pract 2020; 16. DOI: 10.5603/OCP.2020.0038.
4. NCCN Guidelines Guidelines Version 4.2022 Invasive Breast Cancer
5. Bartelink H, Maingon P, Poortmans P et al. European Organisation for Research and Treatment of Cancer Radiation Oncology and Breast Cancer Groups. Whole-breast irradiation with or without a boost for patients treated with breast-conserving surgery for early breast cancer: 20-year follow-up of a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 Jan;16(1):47-56. doi: 10.1016/S1470-2045(14)71156-8. Epub 2014 Dec 9. Erratum in: Lancet Oncol. 2015 Jan;16(1):e6. PMID: 25500422.   
6. Terheyden MM, Melchert C, Kovács G. External beam boost versus interstitial high-dose-rate brachytherapy boost in the adjuvant radiotherapy following breast-conserving therapy in early-stage breast cancer: a dosimetric comparison. J Contemp Brachytherapy. 2016 Aug;8(4):294-300. doi: 10.5114/jcb.2016.61973. Epub 2016 Aug 29. PMID: 27648082; PMCID: PMC5018531.
7. Correa C, Harris EE, Leonardi MC et al. Accelerated Partial Breast Irradiation: Executive summary for the update of an ASTRO Evidence-Based Consensus Statement. Pract Radiat Oncol. 2017 Mar-Apr;7(2):73-79. doi: 10.1016/j.prro.2016.09.007. Epub 2016 Sep 17. PMID: 27866865.
8. Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G et al. Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2016 Jan 16;387(10015):229-38. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00471-7. Epub 2015 Oct 19. PMID: 26494415.
9. Polgár C, Ott OJ, Hildebrandt G et al; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). Late side-effects and cosmetic results of accelerated partial breast irradiation with interstitial brachytherapy versus whole-breast irradiation after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: 5-year results of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017 Feb;18(2):259-268. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30011-6. Epub 2017 Jan 14. PMID: 28094198.
10. Hannoun-Levi JM, Gal J, Schiappa R, Chand ME. 10-Year oncological outcome report after second conservative treatment for ipsilateral breast tumor event. Clin Transl Radiat Oncol. 2022 Nov 1;38:71-76. doi: 10.1016/j.ctro.2022.10.008. PMID: 36388247; PMCID: PMC9646647.
11. Harms W, Krempien R, Hensley FW, Berns C, Wannenmacher M, Fritz P. Results of chest wall reirradiation using pulsed-dose-rate (PDR) brachytherapy molds for breast cancer local recurrences. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Jan 1;49(1):205-10. doi: 10.1016/s0360-3016(00)01360-2. PMID: 11163516.