Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Poprawa jakości w opiece onkologicznej w kontekście procedowanej Ustawy o jakości i bezpieczeństwie pacjenta.”

Autorka: Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka

25 marca 2023 r.

Poprawa dostępu do opieki zdrowotnej wysokiej jakości, lepsze dopasowanie opieki zdrowotnej do zmieniających się trendów demograficznych, popraw jakości życia związanej ze zdrowiej pacjentów i ich opiekunów to określenia, które nadają ton dyskusji o przyszłości polskiego systemu ochrony zdrowia.  Stały się fundamentem dla dokumentu strategicznego jakim jest „Zdrowa przyszłość. Ramy strategiczne rozwoju systemu ochrony zdrowia na lata 2021–2027, z perspektywą do 20230 r.” oraz wielu innych opracowań, mających formę ustaw lub uchwał Rady Ministrów, które mają w szczególe definiować cele i działania w wybranych obszarach, prowadzące do realizacji wizji jaką jest wydłużenie życia Polaków i poprawa ich stanu zdrowia. Według Joint Comission on Acreditation of Heathcare Organizations jakość to stopień, w jakim każda usługa świadczona pacjentowi jest udzielana zgodnie z aktualną wiedzą medyczną oraz nie tylko zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania pożądanego wyniku opieki, ale także zmniejsza ryzyko wystąpienia efektów niepożądanych np. powikłań, reoperacji, zakażeń itp.

Szczególnego znaczenia nabiera ten cel w kontekście jednego z najważniejszych wyzwań epidemiologiczno-demograficznych, jakim jest zapadalność, chorobowość oraz umieralność z powodu chorób onkologicznych. Z danych zawartych w mapach potrzeb zdrowotnych wynika, że choroby te są drugą najczęstszą przyczyną zgonów po chorobach układu krążenia, powodując 27% zgonów mężczyzn oraz 24% zgonów kobiet, co gorsze zapadalność na nie stale rośnie i zatrzymanie tego trendu uznaje się za największe wyzwanie dla zdrowia publicznego w Polsce. Niezadowalające są wskaźniki przeżyć 5-letnich ogółem – wartości osiągane w Polsce dzieli znaczny dystans od wyników europejskich. Dla obu płci wynosi on w naszym kraju średnio 42,7% wobec 54,6% dla Europy.

Wśród metod i narzędzi, mających przynieść istotną poprawę skuteczności opieki i jej efektywności zarówno eksperci krajowy, jak również międzynarodowi szczególną rolę przypisują strategicznemu podejściu do zarządzania opieką onkologiczną, ale również wzmocnieniu mechanizmów ewaluacji i monitorowania jakości opieki. Materializacją takiego podejścia było przyjęcie przez Radę Ministrów w formie uchwały w lutym 2020 r. Narodowej Strategii Onkologicznej, w której cele strategiczne skoncentrowano na obniżenie zachorowalności na choroby nowotworowe przez edukację zdrowotną, promocję zdrowia i profilaktykę, zapewnieniu równego dostępu do wysokiej jakości kompleksowej i skoordynowanej opieki zdrowotnej, która zorientowana będzie przede wszystkim na chorym i jego potrzebach, ze szczególnym uwzględnieniem poprawy jakości życia chorych i ich rodzin. Niestety cechą szczególną polskiego systemu jest dotkliwe zróżnicowanie regionalne w skuteczności leczenia, czego miarą jest przywoływany już wskaźnik 5-letnich przeżyć netto. W zależności od rodzaju nowotworu różnice między województwami sięgają ponad 10%, dla przykładu w przypadku raka gruczołu krokowego wynosi on 72% w województwie opolskim i 84% w województwie pomorskim, dla raka szyjki macicy waha się od 47% w województwie śląskim do 64% w województwie podlaskim. Problemem jest identyfikacja kluczowych przyczyn tych różnic i podjęcie interwencji nakierowanych na ich neutralizację.

Narzędziami do realizacji tych celów mają być, nie tylko dodatkowe środki finansowe na rozwój infrastruktury, kadr, dostęp do nowoczesnych technologii, ale przede wszystkim zmiany organizacyjne, których fundamentem powinno być zwiększenie kontroli procesów diagnostyczno-terapeutycznych i ich wyników. Architekci nowego systemu opieki onkologicznej podkreślali od początku znaczenie profilaktyki, ale także rejestrów medycznych oraz integracji i kompatybilności systemów informatycznych, którymi posługują się świadczeniodawcy z np. Systemem Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego AP-DiLO, aplikacją Kolejki Centralne AP-KOLCE. Istnieję świadomość, że bez dostępu do wiarygodnych danych w czasie rzeczywistym nie jest możliwe identyfikowanie najsłabszych ogniw systemu opieki onkologicznej i jej stała poprawa. 

Poprawa jakości opieki onkologicznej nie jest i nie powinna być rozpatrywana w oderwaniu od reform zachodzących w innych segmentach systemu ochrony zdrowia. Procesy zachodzące w podstawowej opiece zdrowotnej oraz narzędzia projektowane w takich aktach prawnych jak: Ustawa o jakości i bezpieczeństwie pacjenta lub Modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa mogą istotnie wspierać realizację celów strategii onkologicznej. 

Szczególną rolę w procesie stałej poprawy jakości opieki na pacjentami chorującymi na nowotwory może odegrać przyjęcie aktu prawnego, który jednoznacznie zdefiniuje priorytet jakości i bezpieczeństwa w całym systemie opieki zdrowotnej w Polsce. Od wielu lat liczne środowiska sektora zdrowia apelują o przyjęcie ustawy, która zwiększy presję na pomiar jakości i efektywności, tworząc tym samym przestrzeń do zmiany modeli publicznego finansowania usług zdrowotnych, których cena w znacznie większym stopniu uzależniona powinna być od efektu interwencji medycznej, a nie samego jej zaistnienia. Zgodnie z intencją Ministra Zdrowia opracowana regulacja ma na celu wdrożenie rozwiązań prawno-organizacyjnych, które w sposób kompleksowy i skoordynowany będą realizowały cele i priorytety polityki zdrowotnej w obszarze jakości. Systemowe monitorowanie jakości udzielanych świadczeń medycznych pozwoli na osiągnięcie wielu celów szczegółowych oczekiwanych, zarówno przez pacjentów, jak również środowisko świadczeniodawców, organów założycielskich, jak również władzę centralną, w tym m.in.: poprawę skuteczności diagnostyki i leczenia poprzez stałą ewaluację skuteczności, która jest środkiem do doskonalenia praktyki klinicznej w oparciu o dane dostarczane z rejestrów medycznych,  w oparciu o model benchmarkingu, czyli porównywania podmiotów pod względem jakości. 

W tym kontekście projekt ustawy o jakości i bezpieczeństwie pacjenta wnosi trzy zasadnicze rozwiązania, których upowszechnienie w systemie opieki wesprze procesy optymalizacji w obszarach dziedzinowych, w tym przypadku onkologii. Jest to, po pierwsze obowiązek tworzenia i zarządzania wewnętrznym systemem zapewnienia jakości i bezpieczeństwa pacjenta w każdej placówce leczniczej, którego sercem jest proces monitorowania zdarzeń niepożądanych oraz system kompensacji szkód, powstałych wskutek zaistnienia takowych w praktyce medycznej. Po drugie, Narodowy Fundusz Zdrowia jako dysponent naszych składek zdrowotnych będzie miał za zadanie monitorowanie i ewaluowanie wskaźników jakości w każdej placówce finansowanej ze środków publicznych, uwzględniając w ocenie, zarówno wskaźniki o charakterze klinicznym np. odsetek pacjentów, u których wykonano reoperację, odsetek terminowego zakończenia diagnostyki pogłębionej, odsetek terminowego podjęcia leczenia, jak również zarządczym np.  liczba skarg pacjentów składanych do Narodowego Fundusz Zdrowia w zakresie organizacji i sposobu udzielania świadczeń. Istotnym komponentem oceny będzie także satysfakcja pacjentów, której regularne badanie uznane będzie przez płatnika za troskę o komfort pacjenta i otwarcie na jego potrzeby. Po trzecie, w regulacji tej zdefiniowano zasady tworzenia i wykorzystania rejestrów medycznych, jako narzędzi powszechnie wykorzystywanych w systemach ochrony zdrowia do oceny skuteczności i efektywności podejmowanych interwencji oraz stosowanych technologii medycznych. 

Nie ulega wątpliwości, że brakującym lub bardzo upośledzonym mechanizmem w polskim systemie ochrony zdrowia jest ocena jakości (Quality Assessment). Od lat wdrażane są kolejne reformy, które odrzucały ten element, koncentrując się na zmianach w strukturze zasobów i zasadach ich alokacji. Lekceważono same procesy organizacji świadczeń i ich rezultaty. W konsekwencji bez poznania rzeczywistej jakości usług dostarczanych przez dany podmiot leczniczy i to zarówno, w wymiarze skuteczności klinicznej, jak również doświadczeń pacjentów niemożliwa jest całościowa ocenę wdrażanych w systemie zmian i ich modyfikacja. 

Proces doskonalenia jakości (Quality Improvement) usług medycznych wymaga bowiem stałej, cyklicznej analizy aktualnej sytuacji, identyfikacji przyczyn istotnych różnic na tle innych uczestników rynku, określenia źródeł dysfunkcji, zaprojektowania i wdrożenia działań naprawczych, a następnie sprawdzenia ich rezultatów. Tylko konsekwentne i ciągłe monitorowanie jakości pozwala ją poprawiać, uzyskując w zamian coraz lepsze wyniki leczenia, znacznie lepsze doświadczenia pacjentów z korzystania z opieki, ale co równie ważne bardzo często także zwiększenie efektywności ekonomicznej. Zgodnie z koncepcją M. Portera określaną w literaturze jako value based healthcare zwiększa się udział placówki w tworzeniu wartości zdrowotnej, której pomiar powinien być dokonywany w każdej organizacji medycznej w odniesieniu do każdego pacjenta. Suma wartości w poszczególnych placówkach tworzy kapitał zdrowia, który warunkuje rozwój społeczno-gospodarczy państwa. 

Wprawdzie procedowana ustawa rodzi wiele kontrowersji, szczególnie związanych z bezpieczeństwem prawnym personelu medycznego w kontekście raportowania zdarzeń niepożądanych, ale także kwestii związanych z koncentracją w rękach NFZ wszystkich narzędzi oceny jakości, nie mniej nie ulega wątpliwości, że powstanie ramy prawnej dla ugruntowania narzędzi pomiaru jakości usług zdrowotnych jest niezbędne dla poprawy kondycji zdrowotnej polskiego społeczeństwa. Obszary sporne powinny być przedmiotem pogłębionej analizy i przestrzenią do merytorycznego dialogu wielu środowisk, które na koniec muszę być zaangażowane w poprawę jakości. Pozostaje mieć nadzieję, że w procesie legislacji wypracowany zostanie konsensus i możliwe będzie rozpoczęcie budowy systemu doskonalenia jakości, który w swej naturze, wymagać będzie zapewne stałego monitorowania skuteczności przyjętych rozwiązań prawnych i ich modyfikacji. 

Zmiany w systemie opieki onkologicznej muszą być podporządkowane kluczowym regułom nakreślonym w ustawie o jakości i bezpieczeństwie pacjenta, w szczególności procesowi stałej ewaluacji efektów podejmowanych interwencji profilaktycznych, diagnostycznych i terapeutycznych, wdrażanych zmian w strukturze zasobów, organizacji procesów. Jakość usług świadczonych na rzecz pacjentów onkologicznych uwarunkowana jest jakością procesów zachodzących w wielu sferach, tj. klinicznej, zarządczej, technicznej, informacyjnej, klinicznej, administracyjnej, marketingowej i innych. Jej pomiar w tych wymiarach jest niezbędny.  W innym przypadku ogrom pracy i zasobów zaangażowanych w reformę opieki onkologicznej mogą zostać zmarnowane, bowiem nie przyniosą oczekiwanych rezultatów, w szczególności zmniejszenia zapadalności, wydłużenia życia chorych na nowotwory i poprawy jego jakości. Istotną miarą sukcesu zmian w polskiej onkologii będzie zmniejszenie nierówności w dostępie do świadczeń wysokiej jakości, zgodnych z aktualną wiedzą medyczną. Osiągnięcie tego celu wymaga jednak celowanych interwencji w konkretnych podmiotach leczniczych i regionach, których nie podejmie się bez szczegółowej wiedzy o poziomie, skali i dynamice tych dysproporcji oraz ich przyczyn źródłowych. Ustawa o jakości i bezpieczeństwie pacjenta nakłada na kierownika placówki leczniczej obowiązek publikacji corocznych raportów nt. jakości w podmiocie i sposobach jej doskonalenia. Upowszechnienie tej praktyki byłoby kamieniem milowym na drodze polskiego systemu w kierunku poprawy skuteczności i efektywności. 

Autorka: Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, Dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz Dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego. Od 2015 r. wiceprzewodnicząca Rady Narodowego Funduszu Zdrowia (członek rady od 2010 r.). Dyrektor programu MBA w Ochronie Zdrowia oraz kierownik merytoryczny wielu certyfikowanych przez Uczelnię Łazarskiego programów szkoleniowych dedykowanych profesjonalistom medycznym, kadrze zarządzającej placówkami leczniczymi oraz pracownikom instytucji publicznych z sektora zdrowia. Inicjatorka i liderka Sektorowej Rady ds. Kompetencji w opiece zdrowotnej i opiece społecznej.