Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„RTZ i inne wybrane metody krótkoterminowej terapii poznawczo-behawioralnej jako forma pracy z pacjentem onkologicznym.”

Autorka: dr n. med. Marta Homa

19 marca 2023 r.

Racjonalna Terapia Zachowania (RTZ) stanowi jedną z metod pomocy psychologicznej. Wywodzi się z nurtu krótkoterminowej terapii poznawczo-behawioralnej, której główne założenia wskazują, iż:

• myśli prowadzą do emocji i zachowań;
• cierpienie psychiczne oraz trudności psychologiczne mają swój początek w negatywnie zniekształconym myśleniu (tj. zniekształcone myślenie prowadzi do nieprzydatnych emocji i zachowań);
• zaburzenia emocjonalne można leczyć, zmieniając sposób myślenia. 

Twórcą Racjonalnej Terapii Zachowań był amerykański lekarz psychiatra Maxie C. Maultsby, który uznawał  RTZ za skuteczną terapię krótkoterminową, możliwą do samodzielnego stosowania przez pacjenta (autopomoc). Takie założenia czyniły Racjonalną Terapię Zachowań metodą niedrogą i skierowaną do szerokiej  liczby odbiorców.

Kluczowe dla Racjonalnej Terapii Zachowania jest założenie, iż emocje nie są wywoływane przez fakty, a przez subiektywne ich postrzeganie. Podejście to wywodzi się z myśli filozofów rzymskich wskazujących w swych pracach, iż; „Nie denerwują nas rzeczy czy zdarzenia, ale nasze spojrzenie na nie” (Epiktet). Twórca RTZ przyjmował, iż za pomocą słów tworzymy myśli, które umożliwiają Nam dokonywanie opisu otaczającego świata i wpływają na nasze odczucia i działania. Multsby zachecał swoich pacjentów by “mówili to co naprawde mają na mysli i myśleli nad tym co mówią”. Wg podejścia Multbyego nie fakty nas denerwują, złoszczą, przerażają, cieszą, zasmucają, rozbawiają. To my sami się denerwujemy, złościmy, przerażamy, cieszymy, smucimy, rozbawiamy poprzez nasze myśli o tych faktach. Oznacza to, iż jestesmy odpowiedzialni za pojawiające sie w nas odczucia emocjonalne i wynikające z nich reakcje behawioralne.

Na podstawie twierdzenia, iż źródłem emocji nie są fakty, a nasze myśli/przekonania o nich a w związku z tym sposobem zmiany emocji i zachowań jest zmiana naszych myśli Maultsby stworzył model ABCD (tzw. model ABCD emocji). Model ten przedstawia proces powstawania ludzkich emocji na który składają się:

A– aktywujące zdarzenie

B – myśli i przekonania na temat zdarzenia A

C – odczucia emocjonalne

D – działanie

Model ABCD emocji jest łatwy do zrozumienia, jednak najczęściej pozostaje w konflikcie z dotychczasowymi przekonaniami o emocjach. Nasz język raczej sugeruje, że emocje powstają gdzieś na zewnątrz np.: „Zdenerwowała mnie ta sytuacja” , zamiast: “Byłem zdenerwowany tą sytuacją”, a właściwie należałoby powiedzieć “Zdenerwowałem się tą sytuacją” (tym co się wydarzyło). Maultsby zaproponował kryterium do oceny własnych przekonań, dzięki któremu jesteśmy w stanie przeanalizować czy nasze myśli i przekonania są racjonalne (“zdrowe”) czy irracjonalne (“niezdrowe”). Pacjent ocenia wartość zdrowotną własnych przekonań na podstawie odpowiedzi na pięć pytań tzw. “pięć pytań/zasad zdrowego myślenia”:

1. Czy to przekonanie jest oparte na faktach? (tak/nie)
2. Czy to przekonanie chroni moje życie i zdrowie? (tak/nie)
3. Czy to przekonanie pozwala mi osiągać bliższe i dalsze cele? (tak/nie) 
4. Czy to przekonanie pozwala mi rozwiązywać konflikty lub ich unikać? (tak/nie)
5. Czy to przekonanie pozwala mi czuć się tak jak chciałabym się czuć? (tak/nie)

Za zdrowe uznaje się przekonanie, które spełnia co najmniej 3 z 5 zasad zdrowego myślenia, czyli jeśli na co najmniej trzy pytania pacjent udzielił odpowiedzi „TAK”. Natomiast jeżeli na co najmniej trzy pytania pacjent udzielił odpowiedzi „NIE” to jego przekonanie jest niezdrowe i warto je zmienić. W sytuacji w której pacjent nie udzielił 3 identycznych odpowiedzi „NIE” lub „TAK” uznaje się, że jego przekonanie nie ma wpływu na jakość jego życia. Uznaje się, iż wszystkie zasady zdrowego myślenia są równoważne oraz, że to co jest zdrowe dla jednego człowieka, niekoniecznie jest zdrowe dla innych i to co jest zdrowe dla nas teraz, niekoniecznie musi być zdrowe dla nas kiedyś. Ponadto przyjmuje się, że niektóre zasady mogą nie mieć zastosowania w pewnych sytuacjach. 

Należy w tym miejscu zaznaczyć także różnicę pomiędzy “myśleniem racjonalnym”, a “myśleniem pozytywnym”. Myślenie racjonalne (zdrowe) w przeciwieństwie do pozytywnego opiera się na faktach i rozpatruje obiektywne prawdopodobieństwo zdarzeń. Myślenie pozytywne wyrażane często w słowach: “wszystko będzie dobrze”,  “na pewno wyzdrowieje”, “wszystko się ułoży” nierzadko wiąże się z myśleniem magicznym/ życzeniowym oraz bierną postawą, co może powodować duże rozczarowanie czy wręcz psychiczne załamanie w sytuacji, gdy rzeczywistość okaże się inna i nie spełni oczekiwań.

W zrozumieniu założeń (zarówno struktury jak i mechanizmu działania) Racjonalnej Terapii Zachowań może pomóc poniższa analiza przypadku:

• pacjentka: mama dwójki dzieci w wieku 3 lat i 6 lat;
• rozpoznanie: rak piersi;
• leczenie: chemioterapia, w wyniku której chora zaczyna tracić włosy; poinformowana przez lekarza, iż włosy wypadną na wdrożonym schemacie leczenia;
• pacjentka jest przekonana, iż by nie przestraszyć dzieci i spowodować dodatkowego stresu musi zrobić wszystko by ukryć przed dziećmi utratę włosów, stosuje czapki, chustki; 
• chora zaczęła unikać wspólnych sytuacji z dziećmi w których mogłoby dojść do zsunięcia nakrycia głowy lub ukazania się jej bez nakrycia (np. zaczęła zamykać się w łazience, przestała usypiać młodszą córkę, wycofuje się z niektórych form spędzania wspólnego czasu z córkami);
• w trakcie spotkań z terapeutą pacjentka prezentuje: rozdrażnienie, napięcie, strach;

Wyróżnione w opisanej sytuacji elementy możemy zapisać w modelu ABCD w następujący sposób:

A. ZDARZENIE AKTYWUJĄCE: 

Utrata włosów na skutek leczenia chemioterapią.

B. PRZEKONANIE, MYŚL: 

Przestraszę dzieci jeśli zobaczą, iż nie mam włosów. Muszę zrobić wszystko by dzieci nie zauważyły, że nie mam włosów.

C. EMOCJE: 

Rozdrażnienie, napięcie, strach.

D. DZIAŁANIE: 

Unikanie dzieci w sytuacjach w których mogłoby dojść do zauważenia utraty włosów.

Po wspólnej z pacjentką analizie zgłaszanej przez niej trudności, zwłaszcza wyłonionych w trakcie spotkań przekonań, uznawanych po zastosowaniu 5 zasad zdrowego myślenia za niezdrowe/nieracjonalne, przedstawiany problem można zapisać w następujący sposób:

A. ZDARZENIE AKTYWUJĄCE: 

Utrata włosów na skutek leczenia chemioterapią.

B. PRZEKONANIE, MYŚL: 

Nie krzywdzę dzieci rozmawiając z nimi i pokazując, że mój wygląd się zmienił. Nie da się tego ukrywać bez końca. Przygotuję się najlepiej jak można do wyjaśnienia dzieciom co się zmieniło.

C. EMOCJE: 

Spokój, ulga.

D. DZIAŁANIE: 

Ponowne spędzanie czasu z dziećmi w różnych sytuacjach.

Literatura przedmiotu wskazuje na efektywność stosowania Racjonalnej Terapii Zachowań u pacjentów obciążonych chorobą onkologiczną w zakresie poprawy samopoczucia i nastroju podkreślając jednocześnie jej względnie szybkie rezultaty i dostępność (pacjent może ją stosować samodzielnie). Ponadto poza wykorzystaniem wzgledem pacjentów zmagających się z choroba nowotworową jest to metoda mająca zastosowanie w każdej sytuacji życiowej, zaczynając od codziennych problemów, a kończąc na trudnych problemach osobistych czy też rodzinnych.

W ramach krótkoterminowej terapii poznawczo-behawioralnej, do której należy opisana powyżej metoda RTZ, wyróżnia się także inne przydatne i skuteczne strategie i techniki jak:

– techniki poznawcze/wyobrażeniowe np. techniki wyobrażeniowe przygotowujące do trudnych wydarzeń w przyszłości, których celem jest pomoc pacjentowi w radzeniu sobie z przewidywanymi wydarzeniami losowymi i zmianami, np. zwolnienie z pracy; przejście na emeryturę; śmierć bliskiego terapeuta stosując tę technikę prosi pacjenta, aby wyobraził sobie, jak radzi sobie z różnymi aspektami tego budzącego lęk i mającego niebawem nastąpić przyszłego wydarzenia.

– techniki behawioralne np. modelowanie, gdzie terapeuta demonstruje czyli “modeluje” pożądane zachowanie (w tym jak dzielić je na małe, możliwe do opanowania części) zanim pacjent przystąpi do ustalonego zadania lub ćwiczenia;

– relaksacja, metoda, która nie pomaga pacjentowi bezpośrednio w analizowaniu jego myślenia (tak jak dwie wyżej wymienione techniki), ale pośrednio pomaga pacjentom z radzeniu sobie z aktualnymi problemami i trudnościami. Metoda ta ma częste zastosowanie w odniesieniu do pacjentów zmagających się z chorobą nowotworową. Przybliżenie techniki relaksacji rozpocząć należy od  wyjaśnienia znaczenia słowa relaks, używanego zamiennie z określeniem relaksacja, które to wywodzi się z języka łacińskiego (łac. laxo – „rozciągać”) i definiowane jest jako „przyjemny stan psychicznej i fizycznej demobilizacji, który odczuwa się jako wewnętrzny spokój, odprężenie, cichą radość, łagodną euforię” (Siek, S. Warszawa, 1990, s. 5).

Udział w treningu relaksacyjnym może przynosić osobie różnorodne korzyści. Przede wszystkim ma na celu regulację procesów neurowegetatywnych, przyczyniając się do zmniejszenia poczucia przygnębienia oraz wzmocnienia systemu obronnego organizmu poprzez obniżenie poziomu stresu. Takie wzmocnienie organizmu i poprawa samopoczucia jest niezwykle ważne wśród osób zmagających się z chorobą nowotworową jak i po jej zakończeniu. Dokładna analiza korzyści płynących z udziału w treningu pozwala wyróżnić takie zmiany jak: wzrost poziomu fenyloalaniny jako regulatora powstawania katecholamin mózgowych (wzrost w poziomie nastroju); wzrost poziomu hemoglobiny we krwi; wzrost przepływu krwi w naczyniach mózgowych; wzrost wrażliwości słuchowej, poprawa wzroku (opóźnienie procesów starzenia); lepszy sen; optymalizacja wydatków energii; spadek zapotrzebowania na niektóre leki i używki; złagodzenie dolegliwości psychosomatycznych oraz trwały wzrost samopoczucia, stanu zadowolenia (jakości życia); rozwijanie samoświadomości – bycie „bliżej siebie”, odbudowywanie obrazu siebie; zwiększenie stopnia samoakceptacji; zmniejszenie napięć w ciele; spadek poziomu lęku; przywracanie poczucia bezpieczeństwa; przekonanie o możliwościach poradzenia sobie ze stresem; oszczędność energii psychicznej; spadek poziomu neurotyczności; wzrost poziomu funkcji poznawczych; myślenia twórczego; wzrost koordynacji wzrokowo-ruchowej.

Wśród najważniejszych, najczęściej stosowanych technik relaksacyjnych w pracy z pacjentem onkologicznym można wymienić:

• Pogłębione oddychanie:

nauka oddychania przy wykorzystaniu przepony; głęboki i miarowy oddech dotlenia krew i rozluźnia napięcie mięśniowe w przeponie co pozwala na szybkie rozluźnienie się nawet w sytuacji bezpośrednio doświadczanego stresu.

• Progresywny Relaks Mięśni – Relaksacja Jacobsona:

nauka świadomego napinania i rozluźniania mięśni (poprzez wykonywanie celowych ruchów kończyn, tułowia i głowy), aż do automatyzacji tych czynności; uczy panowania nad mięśniami, by w momencie nadmiernego napięcia móc spowodować ich relaksację.

• Trening Autogenny Schultza:

oddziaływanie na własny organizm poprzez autosugestię, którego celem jest zwiększenie kontroli nad czynnościami mimowolnymi i uzyskanie odprężenia, poprawy samopoczucia i zdrowia psychosomatycznego.

• Techniki wyobrażeniowe/Wizualizacja:

to techniki, które mogą pomóc w powrocie do zdrowia; powszechnie stosowane w trakcie zmagania się z chorobą nowotworową są uzdrawiające wizualizacje proponowane przez O. Carla Simontona, którego zdaniem ogromną rolę w procesie leczenia odgrywa to w jaki sposób wyobrazimy sobie np. nowotwór czy chemioterapeutyki. Poza tym za pomocą naszej wyobraźni, w myślach możemy przenieść się dokąd tylko zechcemy – stworzyć dla siebie miejsce ciche, ustronne i przyjemne, to zatem doskonała metoda by bez wysiłku móc się odprężyć i rozluźnić.

W trakcie treningu relaksacyjnego nierzadko wykorzystywana jest również bajka terapeutyczna dla dorosłych czyli krótkie opowiadanie z morałem w formie relaksacyjnej, psychoedukacyjnej bądź psychoterapeutycznej.

Zarówno trening relaksacyjny jak i omówiona wcześniej Racjonalna Terapia Zachowań przy odpowiednim uwzględnieniu stanu psychofizycznego oraz potrzeb pacjenta onkologicznego może pomagać w procesie odzyskiwania zdrowia i psychofizycznej sprawności. 

Literatura:

Goodhart, F., Atkins, L. (2012). Drugie życie po raku. Warszawa: Wydawnictwo Nasza Księgarnia.

McKay, J., Hirano, N.(2002). Chemioterapia, radioterapia. Gdańsk: GWP.

Pająk, P., (red.) (2013). Siły, które pokonają raka. Psychologiczne terapie wspomagające w chorobie nowotworowej. Kielce: Wydawnictwo Charaktery.

Jośko, J. (2007). Stres w chorobach przewlekłych. Warszawa: PZWL

Siek, S. (1990). Treningi relaksacyjne. Warszawa: ATK.

Eshelman, E. R., Davis, M., McKey, M. (2007). Jak zwalczać stres i osiągnąć pełen relaks? Gliwice: Wydawnictwo Helion.

Paul-Cavallier, F. J. (2009). Wizualizacja. Poznań: Dom Wydawniczy REBIS.

Karbowski, M. (2011) 7 dróg do relaksacji. Naucz się, jak pokonać stres. Gliwice: Wydawnictwo Helion.

Ellis A.: Terapia Krótkoterminowa. Lepiej, głębiej, trwalej. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne GWP, Gdańsk 2000. 

Maultsby M.C.: Racjonalna Terapia Zachowania. Wulkan, Żnin 2013 

Rogiewicz M.: Praktyczny podręcznik psychoonkologii dorosłych, Medycyna Praktyczna, Kraków, 2015.

Autorka: dr n. med. Marta Homa – psycholog kliniczny, neuropsycholog, psychoonkolog. Absolwentka psychologii UAM w Poznaniu, podyplomowego studium z Psychoonkologii Klinicznej, kursu podstawowego Psychoterapii Systemowej Indywidualnej i Rodzin, studiów podyplomowych z neuropsychologii. W 2020 r. ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej, specjalność: neuropsychologia. Doświadczenie zawodowe w Wielkopolskim Centrum Onkologii, współpraca Poznańskim Towarzystwem „Amazonki” oraz Federacją Stowarzyszeń „Amazonki”. Wykładowca na UAM, Uniwersytecie Medycznym, Uniwersytecie SWPS. Aktywnie uczestniczy w licznych konferencjach i szkoleniach psychologicznych z zakresu psychologii klinicznej, neuropsychologii, psychoonkologii i interwencji kryzysowej. Członek Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego, Polskiego Towarzystwa Psychologicznego oraz Wielkopolskiego Towarzystwa Terapii Systemowej.