Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

PCCI „post-cancer cognitive impairment”, czyli „upośledzenie funkcji poznawczych po raku” występuje u znacznej liczby pacjentów, które przeżyły raka piersi. Zjawisko to często nazywane jest także „chemobrain” („mózg po chemioterapii”), „chemofog” („przymglenie umysłu”), czy CICI – „chemotherapy induced cognitive impairment” (osłabienie funkcji poznawczych po chemioterapii). Oznacza osłabienie bądź zaburzenie określonych funkcji poznawczych u osób, które z powodu rozpoznania nowotworu poddawane były ogólnoustrojowemu leczeniu za pomocą leków cytostatycznych (chemioterapia). 

Liczne wnioski z badań, zwłaszcza odnośnie raka piersi, potwierdzają, że u chorych, po przebytym leczeniu chemioterapią obserwuje się istotne obniżenie funkcji kognitywnych. Pokazują także, iż zaburzenie tych procesów  wpływa w sposób znaczny na różne wymiary życia, utrudniając wejście w pełnione przed chorobą lub wypracowywane po chorobie role społeczne i zawodowe. Ponadto zmiana funkcjonowania na skutek owych uciążliwości doprowadza do znacznego obniżenia jakości życia.  

Wśród głównych domen poznawczych ulegających dysfunkcji wymienia się: pamięć, uwagę oraz funkcje wykonawcze.

  Pamięć – to jedna z najważniejszych funkcji poznawczych, umożliwiająca utrwalanie, przechowywanie, rozpoznawanie i odtwarzanie (przypominanie) doznanych przeżyć, czyli spostrzeżeń, myśli, uczuć i czynności. Jest podstawą innych procesów poznawczych, decydujących o sprawności myślenia oraz podejmowania decyzji. Wyróżnia się wiele rodzajów pamięci.

Uwzględniając czas przechowywania informacji możemy wyróżnić pamięć krótkotrwałą (STM, short-term memory), która przechowuje ślady pamięciowe przez krótki okres (kilka lub kilkanaście sekund), nie zapisując ich w sposób trwały, jej częścią jest pamięć operacyjna/robocza, która pozwala na przechowywanie, ale i manipulację informacjami podczas krótkiego czasu. Synonimem pamięci krótkotrwałej w terminologii neurologicznej jest pamięć świeża, która lokalizacyjnie prawdopodobnie związana jest z zakrętem hipokampa, czynnością ciał suteczkowatych i łączącego je ze sobą sklepienia. Drugi rodzaj pamięci z uwagi na czas przechowywania danych to pamięć długotrwała (LTM, long-term memory), która stanowi  trwały zapis śladów pamięciowych. Dokładna lokalizacja tej pamięci nie jest jak dotąd ustalona. Na podstawie obserwacji pacjentów w trakcie zabiegów neurochirurgicznych uznano, że ten rodzaj pamięci ma związek z okolicami skroniowymi, których drażnienie w trakcie operacji powodowało, iż chorzy byli wstanie przypomnieć sobie znajome głosy, rozmowy itd. Obecnie uznaje się, że w procesie zapamiętywania istotną rolę odgrywają substancje białkowe neuronów (biochemiczna teoria pamięci). Pamięć długotrwałą dzieli się na deklaratywną („pamięć jawna” lub „pamięć świadoma”) – przechowuje ona informacje, które odpowiadają na pytanie: „wiem, że…”, np.: „wiem, że pies jest zwierzęciem” oraz niedeklaratywną/proceduralną („pamięć nieświadoma” lub „pamięć niejawna”) – gromadzi wiedzę o tym jak wykonywać czynności, np. wiem jak jeździ się samochodem, rowerem, tańczy czy mówi. Ponadto pamięć deklaratywna składa się z dwóch podsystemów: semantycznej pamięci deklaratywnej/skojarzeniowej (umożliwiającej zapamiętywanie informacji wyuczonych, np. nazwy przedmiotów, powiązanej z językiem oraz procesem kojarzenia różnych faktów) oraz epizodycznej pamięci deklaratywnej, która  przechowuje ślady pamięciowe na temat zdarzeń mających swoją lokalizację przestrzenną i czasową, np. pamiętam jak wyglądały moje 20 urodziny czy co wykonywałem wczorajszego dnia.

Zjawisko PCCI odnosi się zwłaszcza do pamięci operacyjnej, pamięci wzrokowej/wizualnej (obejmującej zapis informacji pochodzący nie tylko z modalności wzrokowej, ale również  informacji słuchowych, smakowych, węchowych, dotykowych i motorycznych np. ślad pamięciowy charakterystycznych gestów wykonywanych nawykowo;  czas przechowywania informacji w pamięci wzrokowej zależy od indywidualnych różnic w zależności od poszczególnych modalności) oraz pamięci werbalnej, która  przechowuje słowny zapis treści myśli.

Dysfunkcje pamięci jako jeden z głównych objawów, poza zjawiskiem „chemobrain” rozpoznaje się w przebiegu wielu chorób i problemów zdrowotnych, najczęściej wymienia się:

• MCI– łagodne zaburzenie procesów poznawczych (mild cognitive disorder), które wg ICD-10: „charakteryzuje się obniżeniem pamięci, trudnościami w uczeniu się i zmniejszoną zdolnością do koncentracji na zadaniu przez dłuższy czas. Często zaznacza się uczucie umysłowego zmęczenia podczas wykonywania zadań, uczenie się nowych informacji jest subiektywnie trudne, nawet gdy obiektywnie jest efektywne. Nasilenie i rodzaj objawów nie uprawnia do rozpoznania otępienia, organicznego zespołu amnestycznego ani majaczenia. Taka diagnoza powinna być stawiana tylko w związku ze specyficznymi fizycznymi chorobami i nie powinna być stawiana przy obecności jakichkolwiek innych zaburzeń z kręgu F10-F99. Te zaburzenia mogą poprzedzać, towarzyszyć lub następować po różnych infekcjach i chorobach fizycznych, zarówno mózgowych jak i układowych, ale bezpośredni dowód na udział czynników mózgowych nie jest konieczny. Należy różnicować z zespołem po zapaleniu mózgu (F07.1) i po wstrząśnieniu mózgu (F07.2) uwzględniając odmienne przyczyny, mniejszą liczbę objawów, które na ogół wykazują słabsze nasilenie i krótszy czas trwania”
• Otępienie, które Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób definiuje jako: „zespół spowodowany chorobą mózgu, zwykle przewlekłą i postępującą, w którym dochodzi do licznych zaburzeń wyższych funkcji korowych, takich jak pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność do uczenia się, język i zdolność do porównywania, oceniania i dokonywania racjonalnych wyborów. Świadomość jest zachowana. Upośledzeniu funkcji poznawczych zwykle towarzyszy, a czasami je poprzedza, osłabienie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, zachowaniem w grupie społecznej czy motywacją”.

Uwaga  – wraz zpamięcią, percepcją oraz wyobraźnią uznawana jest za podstawową funkcję poznawczą.  Stanowi „swoisty filtr dla pozostałych funkcji, selekcjonując obrazy tworzone przez pozostałe procesy poznawcze”. (Pąchalska, M., 2014). A zatem to system, który poprzez selekcję informacji zapobiega negatywnym skutkom nadmiaru danych oraz umożliwia człowiekowi skuteczne realizowanie aktywności celowej, intencjonalnej i wolicjonalnej, składającej się z następujących etapów: 

• Inicjowanie; 
• Planowanie; 
• Organizacja; 
• Porządkowanie; 
• Kontrola wykonania;
• Hamowanie reakcji konkurencyjnych.

Wśród komponentów uwagi wymienia się:

• Selektywność – zdolność dokonywania wyboru jednego lub kilku bodźców do przetwarzania, z wykluczeniem innych bodźców obecnych w otoczeniu; bodźce szczególnie przyciągające uwagę to bodźce: nowe (odruch orientacyjny); zmienne (np. w ruchu); wyróżniające się z tła; intensywne i wyraziste; nieoczekiwane; zaskakujące;

zgodne z wcześniejszym doświadczeniem; wyczekiwane. 

• Podtrzymanie uwagi – zdolność skupienia się na bodźcu przez wystarczająco długi czas, aby zakończyć zadanie.
• Sterowanie (metauwaga) – świadomy wybór tego na co warto, trzeba czy powinno się zwracać uwagę.

O zaburzeniu rożnych aspektów uwagi mówimy wówczas gdy obserwujemy: 

• Nadmierną lub niedostateczną przerzutność uwagi;
• Zaburzenia skupienia uwagi (koncentracji);
• Niedostateczną trwałość uwagi (męczliwość, spadek poziomu wykonania zadania wraz z czasem jego trwania);
• Niedostateczną podzielność uwagi (łatwość rozpraszania uwagi, podatność na dystrakcję);

Procesy uwagi współdziałają z funkcjami wykonawczymi, choć ich podłoże neuronalne jest tylko częściowo pokrywające się.

Funkcje wykonawcze (EF, executive functions)  – procesy odpowiadające za planowanie, gromadzenie, koordynowanie, sekwencjonowanie i monitorowanie pozostałych procesów  poznawczych. Integralna podstawa wszystkich innych funkcji (ruchowych, poznawczych, emocjonalnych). Dzięki nim człowiek potrafi tworzyć plan działania i go realizować, doprowadzając do zmiany w otoczeniu. Określenie „funkcje wykonawcze” przez wielu specjalistów utożsamiane jest z „funkcjami płata czołowego”, a „zaburzenie funkcji wykonawczych” jest inaczej określane tzw. „zespołem czołowym”. Dysfunkcje wykonawcze obejmują wiele różnorodnych objawów behawioralnych utraty umiejętności programowania i kontrolowania własnych poczynań, mogą m.in. ujawnić się takie objawy jak:

• Rozpoczynanie wielu zadań, ale niekończenie żadnego z nich 
• Nie wykazywanie priorytetowości zadań – traktują zadania banalne (np. wymianę żarówki) na równi z zadaniami pilnymi (np. wizyta u lekarza)

W celu pomocy pacjentom u których obserwuje się dysfunkcje w obrębie powyższych procesów poznawczych na skutek leczenia onkologicznego można zaproponować rehabilitację neuropsychologiczną. To oddziaływania obejmujące zindywidualizowane programy ćwiczeń poszczególnych funkcji poznawczych. Ułożenie odpowiednio dostosowanego do danej osoby i jej problemów planu rehabilitacji funkcji kognitywnych powinna poprzedzić wyczerpująca diagnoza neuropsychologiczna, zawierająca takie elementy jak: 

• analiza dostępnych informacji medycznych o diagnozie i stosowanym leczeniu – stan somatyczny pacjenta; 
• wnikliwa rozmowę i obserwacja kliniczną ogólnej kondycji psychofizycznej; 
• przeprowadzenie badania neuropsychologicznego, rozpoznającego obszary deficytu jak i zachowane prawidłowo funkcje w odniesieniu do pamięci, uwagi, myślenia i rozwiązywania problemów, przy uwzględnieniu stanu emocjonalnego pacjenta i osobowości. 

W celu przeprowadzenia diagnozy neuropsychologicznej wykorzystuje się różne, zindywidualizowane metody neuropsychologiczne jak: 

1. Metody oceny przesiewowej (np. MMSE – Krótka Skala Oceny Stanu Umysłowego, Test Rysowania Zegara – wg Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego zaleca się używanie wersji Sunderlanda; BDS – Skala Otępienia Blesseda; MOCA -Montrealska skala oceny funkcji poznawczych czy ACE-III) – ponieważ metody te mogą nie wykryć bardzo subtelnych dysfunkcji, wykorzystywane są jedynie w celu wstępnej oceny funkcji poznawczych, a nie jako podstawa przesądzająca o postawieniu pełnej diagnozy neuropsychologicznej. 

2. Próby eksperymentalno-kliniczne (sprawdzające gnozję wzrokową oraz praksje).

3. Test Łączenia Punktów, Kolorowy Test Połączeń, Testy wykreślania, Powtarzanie cyfr – wykorzystywane do badania funkcji uwagowych.

4. Testy nazywania, próby sprawdzające fluencję słowną  – wykorzystywane do badania funkcji językowych i pamięci semantycznej. 

5. Kalifornijski Test Uczenia się Językowego (CVLT), Test Słuchowo-Werbalnego Uczenia się Rey’a (AVLT), Próba uczenia się 10 słów, Test Pamięci Wzrokowej Bentona, Test Figury Złożonej Rey’a (TFZ-R) – wykorzystywane do badania funkcji pamięciowych.

6. Test Łączenia Punktów, TFZ-R, Powtarzanie cyfr wspak, Test fluencji słownej, Test Fluencji Niewerbalnej Ruff’a (RFFT), Test Stroope’a, Test Sortowania Kart z Wisconsin, wybrane podtesty z WAIS-R jak: Powtarzanie cyfr, Podobieństwa, Klocki – wykorzystywane do badania funkcji wykonawczych. 

W układaniu planu rehabilitacji niezwykle ważną rolę odgrywa subiektywna ocena pacjenta – jak on sam postrzega swój stan i sytuację, jakie deficyty poznawcze zauważa oraz jaką posiada motywację i wsparcie społeczne.

Zindywidualizowany program ćwiczeń poszczególnych funkcji poznawczych, może zawierać takie metody jak:

• gotowe ćwiczenia usprawniające pamięć i funkcje poznawcze,
• autorskie zadania inspirowane zbiorami różnych prób do badania procesów poznawczych u pacjentów z uszkodzeniami mózgu, np. próby eksperymentalne autorstwa W. Łuckiego,

• trening poznawczy poprzez uczestnictwo w aktywnościach stymulujących funkcje poznawcze jak gry komputerowe, układanie puzzli, gry planszowe, gry logiczne: memo, scrabble,
• programy komputerowe do rehabilitacji neurokognitywnej jak, np. program RehaCom, program Neuroforma czy AfaSystem,
• regularny trening fizyczny – dane z badań wskazują, że trening fizyczny stymuluje aktywność obszarów mózgu związanych z różnymi obszarami funkcji poznawczych, doprowadzając do poprawy funkcjonowania poznawczego oraz umożliwiając poprawę samopoczucia psychicznego pacjentów.
• Neurofeedback – komputerowy trening mózgu, który wg najnowszych badań może stanowić  bezpieczną, skuteczną i akceptowalną przez pacjentów interwencję w redukcji negatywnych następstw chemioterapii w zakresie funkcji poznawczych, nastroju, snu i jakości życia.

Doniesienia naukowe oraz obserwacje kliniczne wskazują zatem na pozytywny wpływ rehabilitacji poznawczej na funkcje kognitywne, a jednocześnie poprawę nastroju i codzienne życie. A zatem poprawie ulega ogólny poziom jakości życia zmieniony na skutek przebytej terapii onkologicznej raka piersi. 

Literatura:

• Borkowska A., Pamięć i jej zaburzenia w MCI. Wydawnictwo Medical Education Sp.z.o.o., Warszwa 2011.
• Hermelink K., Chemobrain? – Zaburzenia poznawcze po chemioterapii. W: Dorfmuller M., Dietzfelbinger H.: Psychoonkologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009: 199-203.
• Jodzio K., Nyka W.M., Neuropsychologia Medyczna. Wybrane zagadnienia. Arche, Sopot, 2008.
• Łojek E., Bolewska A., Wybrane zagadnienia rehabilitacji neuropsychologicznej. Wydawnictwo Naukowe Scholar, 2008.
• Pąchalska, M., Rehabilitacja neuropsychologiczna. UMCS, 2008.
• Prigatano G.P., Rehabilitacja neuropsychologiczna. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009.
• Szafryna-Kliwicka A., Zaburzenia funkcji poznawczych indukowane systemową terapią przeciwnowotworową.W: Talarowska M., Gałecki P. (red.), Zaburzenia funkcji poznawczych w wybranych chorobach somatycznych. Wydawnictwo Continuo, 2013.
• Talarowska M., Gałecki P. (red.), Zaburzenia funkcji poznawczych w wybranych chorobach somatycznych. Wydawnictwo Continuo, 2013

Czasopisma:

• Rehabilitacja medyczna
• Neurologia i Neurochirurgia Polska
• Neuropsychological Rehabilitation

Inne: Materiały udostępnione w ramach szkolenia specjalizacyjnego z Psychologii Klinicznej, blok szczegółowy Neuropsychologia.

Autorka: Marta Zagozda psycholog, psychoonkolog, specjalista w neuropsychologii, od wielu lat pracująca z osobami onkologicznie chorymi, w tym w szczególności z Amazonkami, posiadająca duże doświadczenie we wspieraniu w kryzysie; współpracuje od wielu lat z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki” oraz Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” wspierając osoby po leczeniu raka piersi oraz szkoląc Ochotniczki i liderki z klubów Amazonek.