Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Wyodrębnienie krytycznych wydarzeń życiowych, określanych także stresowymi wydarzeniami zmiany życiowej (ang. life change events, major life events, stressful life events)  ma za podstawę  badania nad  stresem życiowym, w których wyróżniono kategorię codziennych uciążliwości i utrapień (dayly kassles) oraz znaczących doświadczeń zmiany życiowej (life events). Krytyczne wydarzenia życiowe to zakłócenie ważnych i cenionych przez człowieka wartości czy spraw. Zakłócenie to pojawia się w układzie podmiot – otoczenie, prowadząc do jego destabilizacji psychicznej, a w celu usunięcia lub zminimalizowania tej destabilizacji układ ten wymaga przebudowy.

Początek zagadnienia krytycznych wydarzeń życiowych (KWŻ)  można odnaleźć  w pracach Thomasa Holmesa i Richarda Rahe (1967), którzy stworzyli listę wydarzeń życiowych, będących istotnymi obciążeniami w życiu człowieka i stanowiących czynniki ryzyka wystąpienia choroby. Lista powstała w wyniku  analizy wypowiedzi ponad 5 tys. osób odnośnie ważnych wydarzeń i zaobserwowanych relacji między tymi wydarzeniami a występującymi chorobami. Znalazły się na niej takie wydarzenia jak: śmierć dziecka, śmierć małżonki/ka, śmierć matki lub ojca, poważne kłopoty z prawem powodujące pobyt w więzieniu, śmierć brata lub siostry,  utrata pracy w wyniku zwolnienia dyscyplinarnego, wypadek, poważna zmiana stanu zdrowia lub zachowania członka rodziny (choroby, wypadki, narkotyki, rażące zachowania itd.), rozwód, śmierć przyjaciółki/przyjaciela, poronienie lub aborcja, zerwanie związku z bliską osobą, utrata pracy w wyniku zwolnienia z innych powodów.

W aspekcie teoretycznym rozwój rozumienia wydarzeń życiowych nastąpił dzięki pracom Filipp, która wprowadziła pojęcie „krytyczne wydarzenie życiowe” i określiła je jako „wzajemne oddziaływanie na siebie elementów otoczenia i podmiotu powodujące taki

stan niezrównoważenia, który wymaga dokonania zmian” (Filipp 1981; za Sęk, 2001a, s. 252). Z przywołanej definicji wynika, iż w odróżnieniu od sytuacji trudnej i stresu psychologicznego, krytycznego wydarzenia życiowego nie można przetrwać bez ingerencji z zewnątrz, wymaga ono dokonania zmian w układzie człowiek – otoczenie. Wśród właściwości krytycznego wydarzenia życiowego,  poza wspomnianą wymaganą od jednostki  przemianą, można za Kubacka-Jasiecka wyróżnić: 

• pozostawanie poza kontrolą jednostki 
• posiadanie istotnego, uogólnionego, symbolicznego charakteru
• wpisywanie się w obiektywną sytuację czy historię życia jednostki
• naruszanie  podstaw dotychczasowego życia człowieka, jego relacji z otoczeniem
• stanowienie  zagrożenia dla dotychczas cenionych wartości
• doprowadzanie do zmiany dotychczasowej tożsamości społecznej na skutek utraty dotychczas pełnionych ról, przyłączenia nowych ról czy konieczności ponownego samookreślenia, ponieważ dotychczasowa samoocena i samoakceptacja stają się problematyczne lub zostają całkowicie zanegowane
• ingerowanie w dotychczasowy kierunek biegu życia jednostki – zmuszają do readaptacji.

Krytyczne wydarzenia życiowe mogą zatem wywierać korzystny, jak i niekorzystny wpływ na człowieka. Szczególnie zauważalne jest negatywne oddziaływanie, czyli gdy osoba nie poradziła sobie ze  zmienioną sytuacją i nie zdołała wypracować nowych sposobów funkcjonowania w jej obliczu (Sęk, 1991). Postawę takiego sposobu postrzegania konsekwencji KWŻ stanowi teoria Hansa Selyego (1978), który zaobserwował, iż działający stres może powodować w życiu człowieka zarówno funkcję niekorzystną, naruszającą integralność życia człowieka, jak i funkcję korzystną, rozwojową, mobilizującą, która wzmacnia odporność i przyczyniając się tym do wzrostu satysfakcji z życia i lepszego zdrowia.

W celu ułatwienia rozumienia i analizy zjawiska krytycznego wydarzenia życiowego opracowano  model krytycznych wydarzeń życiowych (Filipp, 2006; 1981; za: Sęk, 1991), który w sposób całościowy i  funkcjonalny przedstawia sytuację w której człowiek konfrontuje się z określonym typem wydarzeń /stresorów/. Szczególnie wyróżniono w nim  analizę zjawisk zachodzących w momencie wystąpienia KWŻ (model poniżej)

. 

Krytycznym wydarzeniem życiowym można określić chorobę przewlekłą, która jest podobna do wielu innych krytycznych wydarzeń, takich jak: śmierć bliskiej osoby, utrata pracy czy rozwód. Wśród cech, które czynią ją podobną wskazuje się m.in. zwiększenie wymagań pojawiających  się przed osobą, zagrożenie posiadanych zasobów czy uruchomienie krótkotrwałego afektu negatywnego, tj. odczuwania złości, lęku oraz obniżenia nastroju bądź pojawienie się niepewności co do następstw zdarzenia, zwłaszcza w odniesieniu do wpływu na dalsze życie. Ale uznaje się także, że choroba przewlekła jest wyjątkowym zdarzeniem życiowym, a za cechy, które odróżniają ją od innych wydarzeń życiowych uznaje się m.in. uniwersalność, przyjmuje się, że każdy człowiek stanie przed koniecznością zmagania się z przynajmniej jedną chorobą przewlekłą czy przewlekłość, najczęściej brak nagłych symptomów toczącego się procesu chorobowego, który przez wiele lat potrafi rozwijać się w niezauważalny sposób. Ponadto stanowi źródło długotrwałego napięcia emocjonalnego u którego podstawy leży poczucie zagrożenia, niepewności, złości czy obniżonego nastroju oraz metody radzenia sobie z nią mogą stać się równie obciążające oraz zagrażające zdrowiu i życiu jak choroba sama w sobie.

Choroba nowotworowa, która z choroby śmiertelnej uznawana jest obecnie za chorobą przewlekłą bez wątpliwości spełnia kryteria krytycznego zdarzenia życiowego. Jest to złożona i trudna poznawczo, emocjonalnie, społecznie oraz egzystencjalnie sytuacja w której może znaleźć się każdy człowiek. By jak najlepiej wyjaśnić złożoność i bolesność tego rodzaju wydarzenia krytycznego okres chorowania na nowotwór dzielimy wg określonych punktów zwrotnych, które stanowią poniższe fazy:                                                          

• faza wstępna, trwająca od zauważenia objawu/objawów, aż do uzyskania rozpoznania/diagnozy;
• faza przewlekła, obejmująca: leczenie (operacja, poszerzenie zabiegu, chemioterapia, hormonoterapia, immunoterapia, radioterapia); remisja/wyleczenie; wznowa/przerzuty/nawrót choroby; nowa diagnoza –inny nowotwór;
• faza zaawansowana – terminalna, w której ma miejsce rezygnacja z leczenia przyczynowego oraz umieranie.

Odpowiedź emocjonalna osoby na każdym etapie choroby ma silnie zindywidualizowany charakter i może przebiegać niezwykle dynamicznie, a dane reakcje  mogą powtarzać się z różną częstotliwością i siłą. W celu lepszego zrozumienia doznań Pacjenta i udzielania mu efektywniejszej pomocy wyróżniamy następujące etapy procesu odnajdywania się w rzeczywistości choroby:

• niedowierzanie  zmieszane z zaprzeczaniem informacji
• stopniowe urealnianie doświadczenia choroby 
• adaptacja

W pierwszym etapie wśród reakcji psychologicznych możemy wyróżnić: paraliż, niezrozumienie, strach, chęć udowodnienia nieprawdziwości diagnozy. Osoba chorująca zastanawia się: dlaczego ona, co z nią będzie, jak będzie żyć, jak poradzą sobie jej bliscy. Pojawia się też świadomość utraty zdrowia, czyli to o czym nie myślało się na co dzień. Z tego wyłania się decyzja o podjęciu leczenia i przygotowywanie się do dalszych procedur diagnostycznych i leczniczych. To okres, który trwa najczęściej krócej niż tydzień.

W kolejnym etapie obserwujemy dużą rozpiętość i natężenie emocji. Pojawiają się nawracające, natrętne myśli o chorobie i śmierci, bezsenność, kłopoty z koncentracją, reakcja depresyjna, niepokój i silny lęk, niechęć do jedzenia. Reakcje te utrzymywać się mogą od jednego do dwóch tygodni.

W ostatnim stadium trwającym kilka tygodni lub miesięcy następuje oswojenie się z diagnozą i leczeniem, uruchomienie zasobów w celu radzenia sobie z nią, pojawiają się tu przebłyski optymizmu i nadziei.

Obserwowane wśród chorych emocje, obawy, troski, ale też nadzieje są bardzo ważne i potrzebne jest przyzwolenie na ich odczuwanie, bez poddawania ocenie. To naturalny proces, który pozwala przygotować się na podjęcie wyzwania choroby i leczenia. Zatem reakcje te nie wymagają interwencji, a literatura przedmiotu określane je adaptacyjnymi i najczęściej wymienia się wśród nich: 

• szok, który charakteryzuje pozorny spokój, utrata kontaktu z otaczającym światem, płacz, złość, bunt, chęć ucieczki od ludzi, z miejsca, w którym się znajduje, niepamięć zdarzeń.
• zaprzeczanie, czyli nie przyjmowanie faktu rozpoznania choroby onkologicznej, jej leczenia i konsekwencji, mimo wiedzy i sprawności intelektualnej (nie widzę, nie słyszę, unikam, szukam potwierdzenia zaprzeczenia), wymaga obserwacji w zakresie czasu utrzymywania się i natężenia.
• lęk, wyrażany przez: werbalizację pośrednią (skargi somatyczne zamiast lęku); wskaźniki fizjologiczne (wzrost tętna, ciśnienia, napięcie mięśni, zmiany mimiki); zachowania specjalne (unikanie spojrzeń, ostrożność wypowiedzi, podchwytliwe pytania).
• nadzieja, kojarzona z szansą, daje mobilizację do leczenia i wolę życia.
• gniew, za Wielkim Słownikiem Medycznym możemy zdefiniować go jako silny, negatywny (przykry –M.Z) stan emocjonalny będący reakcją na przeszkodę w działaniu, w realizowaniu celu. W literaturze wyróżnia się kilka jego typów: ogólny (żal i pretensje na niesprawiedliwość losu), przeniesiony (odreagowywanie na innych, też personelu), usprawiedliwiony (zawiniony przez osobę drugą), tłumiony (odmowa współpracy z personelem, negatywizm, przygnębienie), ukryty (nieakceptowany, okazanie gniewu tożsame z poczucie winy)
• poczucie winy i krzywdy, czyli nieprzyjemna kondycja emocjonalna wynikająca z przekonania osoby chorej, że doświadczenie choroby zawdzięcza  sobie  (p. winy) lub innej osobie (p. krzywdy), takie odczucia mogą być uruchomione przez: zazdrość wobec zdrowych, szczęśliwych oraz następstwa drażliwości (np. wybuchy złości, obrażanie się), stany tę łączy się często z zaniżonym poczuciem własnej wartości  (bycie ciężarem, niepełnowartościowość w swoich rolach społecznych) i gniewem
• przygnębienie, spowodowane utratą wartości (zdrowia, niezależności), uzewnętrzniany w sposób jawny poprzez: płacz, użalanie się oraz utajony: spowolnienie, apatia, utrata zainteresowań, trudności w koncentracji uwagi, pamięci, brak apetytu, bezsenność.

Zatem wszystkie te reakcje, włącznie z przygnębieniem czy niepokojem w określonym czasie i odpowiednim natężeniu mogą działać integrująco na psychikę ludzką, natomiast ich intensyfikacja i przedłużone oddziaływanie doprowadza do szeregu reakcji dezadaptacyjnych, mogących doprowadzać do określonych zaburzeń psychicznych. W odniesieniu do przedłużającej się reakcji przygnębienia i/lub niepokoju (smutek i/lub lęk zaczyna każdego dnia wypełniać połowę czasu nieprzeznaczonego na sen) wyróżniamy zespoły lękowe, zespoły depresyjne i zespoły pod postacią mieszaną z obecnością komponenty gniewu i buntu. Są to, obok zespołów neuropsychiatrycznych, najczęściej rozpoznawane reakcje dezadaptacyjne wśród chorych z rozpoznaniem nowotworu. 

Zespół lękowy obejmuje objawy psychiczne, wegetatywno-somatyczne i behawioralne. U chorego obserwuje się:

• napięcie emocjonalne,

• trudności z odwróceniem uwagi od uporczywych myśli wywołujących silny lęk czy ataki paniki, np. myśli o braku nadziei na powodzenie leczenia i chęć wycofania się z terapii, myśli o utracie sprawności, pełnionych przez siebie rolach czy myśli o śmierci,

• nasilające się trudności poznawcze m.in. w obszarze pamięci, uwagi i koncentracji oraz pojawiające się zniekształcenia poznawcze jak np. nieadekwatna poznawcza reprezentacja choroby oraz zawężenie pola postrzegania swojej sytuacji,

• wesołkowatość, sztuczny śmiech (cechy niezauważane wcześniej),

• nerwowość, drażliwość,

• wzmożone napięcie mięśni – drżący głos, drżenie rąk, drżenie ciała,

• pobudzenie albo zahamowanie ruchowe,

• bladość, „skamienienie”,

• skulona postawa, unikanie wzroku,

• suchość w jamie ustnej,

• rozszerzenie źrenic,

• tachykardia; wzrost RR; hyperwentylacja; ból za mostkiem,

• zaburzenia zasypiania; koszmary nocne,

• wzmożona potliwość,

• zmiany biochemiczne 

Podstawę rozpoznania zespołu lękowego stanowi rozmowa z pacjentem i obserwacja jego zachowania. Pomocne mogą okazać się także narzędzia takie jak: Szpitalna Skala Lęku i Depresji (ang. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), czy Inwentarz Stanu i Cech Lęku (ang. Spielberger’s State-Trait Anxiety Inventory, STAI) [14].

Symptomy zaliczane do zespołu depresyjnego to:

• obniżony nastrój,

• ruminacja pesymistycznych myśli,

• płaczliwość – płacz wielokrotnie w ciągu dnia lub przez dłuższy czas,

• bezradność, bezsilność, beznadzieja,

• nieadekwatne poczucie winy,

• brak zdolności cieszenia się – anhedonia,

• brak sensu życia,

• myśli rezygnacyjne i zamiary samobójcze – sytuacja wymaga natychmiastowej interwencji w postaci konsultacji psychiatrycznej, jeśli chory zaplanował w jaki sposób i kiedy odbierze sobie życie,

• pogorszenie koncentracji i uwagi,

• brak zainteresowania aktywnościami, które dotychczas sprawiały przyjemność jak np. czas spędzany z rodziną, przyjaciółmi, zajmowanie się swoimi pasjami,

• utrata motywacji i mobilizacji np. odmowa podjęcia czy kontynuacji terapii, mimo realnych szans na odniesienie z niej korzyści,

• zmniejszenie aktywności, izolowanie się od otoczenia,

• wzrost męczliwości,

• utrata apetytu,

• zaburzenia snu – bezsenność, wielokrotne wybudzanie się, przerywany i płytki sen,

• ogólne spowolnienie psychoruchowe, bez zmian w stanie somatycznym.

Jeżeli wywiad z pacjentem oraz jego obserwacja i/lub informacje uzyskane od bliskich wskazują na obecność powyższych zaburzeń dezadaptacyjnych, obowiązkiem osób pomagających pacjentowi jest uruchomienie odpowiedniej pomocy, gdyż przerwanie tego stanu własnymi siłami wydaje się w tym momencie niemożliwe. 

Zatem poznanie świata przeżyć chorego stanowi kluczowy element by zrozumieć czego chorzy najbardziej potrzebują oraz jak zapewnić im najlepszą opiekę. W ten sposób można pomóc im przejść przez to krytyczne zdarzenie w sposób jak najmniej obciążający.  

Literatura:

Bętkowska-Korpała B, Gierowski JK. Psychologia lekarska w leczeniu chorych somatycznie. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

De Walden-Gałuszko K, Ciałkowska-Rysz A. Medycyna Paliatywna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

De Walden-Głuszko K. Psychoonkologia w praktyce klinicznej. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

De Walden-Gałuszko K. U kresu. Opieka psychopaliatywna, czyli jak pomóc choremu, rodzinie i personelowi medycznemu środkami psychologicznymi. Gdańsk: Wydawnictwo medyczne MAKmed.

Komender, Mossakowski, Orłowski, Ostrowski, Rudowski, Trzebski: Wielki Słownik Medyczny.

Rogiewicz M. Praktyczny podręcznik psychoonkologii dorosłych. Kraków: Medycyna Praktyczna.

Sęk H. Psychologia zdrowia. Warszawa: PWN.

Ziarko M. Zmaganie się ze stresem choroby przewlekłej. Poznań: UAM.

Autorka: Marta Zagozda psycholog, psychoonkolog, specjalista w neuropsychologii, od wielu lat pracująca z osobami onkologicznie chorymi, w tym w szczególności z Amazonkami, posiadająca duże doświadczenie we wspieraniu w kryzysie; współpracuje od wielu lat z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki” oraz Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” wspierając osoby po leczeniu raka piersi oraz szkoląc Ochotniczki i liderki z klubów Amazonek.