Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Pacjenci leczeni z powodu choroby nowotworowej mogą doświadczać objawów uszkodzenia pracy mózgu, czego manifestacją może być osłabienie procesów poznawczych, zwłaszcza w obszarze pamięci, orientacji i uwagi, funkcji językowych, wykonawczych czy wzrokowo-przestrzennych. Zaburzenie tych funkcji może w sposób znaczny i dokuczliwy wpływać na dotychczasowe funkcjonowanie.

Dokonując szczegółowej analizy, osłabioną pracę i funkcjonowanie mózgu możemy zauważyć wśród pacjentów z guzami zlokalizowanymi w tkankach mózgowia i rdzenia kręgowego. Guzy te można podzielić na: 

• Guzy pierwotne:

• guzy pochodzenia glejowego – glejaki, gwiaździaki (astocytoma), skąpodrzewiaki (ologodendroglioma), wyściółczaki (ependymona) 

• guzy szyszynki o rozmaitych typach histopatologicznych: szyszyniaki, gwiaździaki, skąpodrzewiaki, naczyniaki krwionośne zarodkowe, przyzwojaki 

• Nowotwory opon mózgowo-rdzeniowych (oponiaki, obłoniaki)
• Guzy czaszki i nerwów czaszkowych 
• Guzy rdzenia kręgowego 

•guzy zewnątrzrdzeniowe 

•guzy wewnątrzrdzeniowe 

•guzy kręgosłupa 

• Guzy przysadki – gruczolaki 
• Guzy i malformacje naczyniowe 
• Guzy wrodzone (np. czaszkogardlak, potworniak)
• Guzy wtórne (przerzutowe)

• chłoniaki – zajmują wtórnie ośrodkowy układ nerwowy, zmiany obejmują głównie opony miękkie (76%), korzenie nerwowe, opony twarde 

• przerzuty odległe nowotworów pierwotnie zlokalizowanych w innych narządach – m.in. płucach, piersi, jajnikach, jelicie grubym.

Rodzaj guza i lokalizacja, jego budowa histopatologiczna, sposób w jaki się rozrasta oraz  występowanie chorób współistniejących i czynników związanych z wiekiem wpływa na rodzaj i dynamikę objawów. Wśród pierwszych zaburzeń, nierzadko dyskretnych i nie wiązanych przez pacjenta z toczącym się procesem chorobotwórczym w OUN, wymienia się: znużenie i szybką męczliwość, trudności w koncentracji uwagi, wahania nastroju, drażliwość, trudności z mobilizacją do działania, podwyższony poziom niepokoju, trudności z kontrolą reakcji emocjonalnych, zaburzenia widzenia. Wśród innych dolegliwości – najczęściej powstających na skutek rozrostu guza w zamkniętej przestrzeni, jaką jest czaszka, co doprowadza do wzrostu ciśnienia i powstania tzw. ciasnoty śródczaszkowej – mogą ujawnić się: bóle głowy (napadowe lub stałe), zawroty głowy, nudności i wymioty, może także wystąpić obrzęk tarcz wzrokowych, zwolnienie tętna, niekiedy napady padaczkowe częściowe lub uogólnione oraz zmiany w funkcjonowaniu poznawczym. Wśród wymienionych wyżej czynników decydujących o charakterze objawów niezwykle istotna jest lokalizacja guza. Guzy, które rozwijają się w największym płacie mózgu  tj. płacie czołowym, mogą doprowadzać do takich objawów jak: zaburzenia zachowania, apatia lub agresja, utrata zainteresowań, zmiany w osobowości, trudności w planowaniu i dezorganizacja, niedowład części ciała (twarz, ręka czy noga), zaburzenia lub utrata węchu, problemy z mową. Guz w obrębie płatów skroniowych może manifestować się w postaci napadów padaczkowych, połączonych z odczuwaniem nieprzyjemnych zapachów, nietypowymi odczuciami, np. wrażeniem, że doświadczało się już wcześniej danej sytuacji. Zaburzeniu mogą ulec rozumienie i interpretacja słyszanych dźwięków oraz zaburzenie funkcji związanych z zapamiętywaniem. Ponadto także i tu mogą ujawnić się problemy z mową, Objawami guza zlokalizowanego w płacie ciemieniowym są zaburzenia mowy w postaci rozumienia mowy i używania nieadekwatnych słów. Mogą wystąpić problemy z czytaniem i pisaniem oraz z uwagi na pełnioną przez płat ciemieniowy funkcję koordynatora wszystkich zmysłów, mogą wystąpić zaburzenia czucia.  Manifestacją objawów guza w płacie potylicznym może być pogorszenie lub utrata widzenia po jednej stronie. Guzy w obrębie struktury móżdżku mogą być przyczyną zaburzeń równowagi, braku koordynacji, niezborności, zwłaszcza przy wykonywaniu precyzyjnych ruchów, a także nudności i zawroty głowy. Natomiast zakłócenie pracy ośrodków kontrolujących podstawowe funkcje życiowe jak bicie serca, oddychanie, ciśnienie krwi to objawy guza zlokalizowanego w obrębie pnia mózgu. 

Kolejna grupa pacjentów manifestująca osłabienie pracy mózgu to pacjenci w trakcie radioterapii OUN, czyli rodzaju leczenia onkologicznego, gdzie w celu zniszczenia komórek nowotworowych i zahamowania ich wzrostu wykorzystywane są wysokie dawki promieniowania jonizującego. Radioterapia OUN może powodować różne objawy uboczne jak np.: utrata pamięci, problemy ruchowe, problemy z rozumowaniem lub zmiany osobowości. Mogą one utrzymywać się przez wiele miesięcy, ale także lat od zakończenia leczenia. 

Następną grupą pacjentów są chorzy w trakcie chemioterapii, czyli formie leczenia ogólnoustrojowego za pomocą leków cytostatycznych. U około 78% pacjentów poddawanych tej formie terapii obserwuje się zespół dysfunkcji poznawczych zwłaszcza w zakresie pamięci, uwagi czy funkcji wykonawczych.  Zjawisko to w literaturze przedmiotu określa się chemobrain („mózg po chemioterapii”), chemofog („przymglenie umysłu”), czy CICI – chemotherapy induced cognitive impairment  (osłabienie funkcji poznawczych po chemioterapii). Zaburzenia te mają zwykle charakter łagodny i przemijający, z podatnością do nasilania się podczas trwania leczenia i poprawy po pewnym czasie od jego zakończenia. Jednak liczne badania, najczęściej prowadzone wśród kobiet z rozpoznaniem raka piersi i subiektywne relacje pacjentów informują o przetrwałych i nasilających się (nawet do 10 lat po leczeniu) bądź odroczonych w czasie deficytach (u pacjentek po przebytym raku piersi obserwuje się  pogorszenie funkcji kognitywnych zwłaszcza po 65 r.ż.). 

Ostatnią grupę stanowią chorzy u których doszło do uszkodzenia pracy mózgu niezależnie od choroby nowotworowej np. na tle urazu czy występowania innych chorób o charakterze neurodegeneracyjnym np. choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, choroby prionowe,  stwardnienie rozsiane.

Uszkodzenia pracy mózgu z objawami dysfunkcji poznawczych mogą przebiegać w sposób nagły lub postępujący. Doświadczanie nagłego pogorszenia poziomu funkcjonowania poznawczego może być niezwykle dokuczliwe na różnych wymiarach życia. Często odbierane jest jako załamanie dotychczasowej linii życiowej  z powodu utraty kontroli nad własnym życiem, dezorientacji, ograniczonej możliwości skutecznej komunikacji, samoobsługi, niekiedy utraty krytycyzmu oraz zmian osobowości. Wywołuje to frustrację, zagubienie oraz nierzadko rozpacz. Odczucia te dotyczą również bliskich pacjenta, którzy stają się także zdezorientowani i często nie rozumieją zmian w zachowaniu chorego. W sytuacji chorób postępujących pojawia się perspektywa utraty kontroli, stopniowego ograniczania sprawności poznawczych jak utrata pamięci i sprawności językowych, konieczność przewartościowania i zmiany dotychczasowych celów w życiu, świadomość wzrastającej zależności od otoczenia oraz idące za tym poczucie obciążania bliskich własną sytuacją zdrowotną.

  Niezwykle ważne może okazać się włączenie ćwiczeń usprawniających zaburzone bądź osłabione poszczególne funkcje poznawcze. Jedną z poddawanych treningowi funkcji jest umożliwiająca przyswajanie, przechowywanie i odtwarzanie informacji pamięć. Jest podstawą innych procesów poznawczych, decydujących o sprawności myślenia oraz podejmowania decyzji. Wyróżnia się wiele rodzajów pamięci. Uwzględniając czas przechowywania informacji możemy wyróżnić pamięć krótkotrwałą (STM, short-term memory), która przechowuje ślady pamięciowe przez krótki okres (kilka lub kilkanaście sekund), nie zapisując ich w sposób trwały, jej częścią jest pamięć operacyjna/robocza, która pozwala na przechowywanie, ale i manipulację informacjami podczas krótkiego czasu. Drugi rodzaj pamięci z uwagi na czas przechowywania danych to pamięć długotrwała (LTM, long-term memory), która stanowi  trwały zapis śladów pamięciowych. Pamięć długotrwałą dzieli się na deklaratywną („pamięć jawna” lub „pamięć świadoma”) – przechowuje ona informacje, które odpowiadają na pytanie: „wiem, że…”, np.: „wiem, że pies jest zwierzęciem” oraz niedeklaratywną /proceduralną („pamięć nieświadoma” lub „pamięć niejawna”) – gromadzi wiedzę o tym jak wykonywać czynności, np. wiem jak jeździ się samochodem, rowerem, tańczy czy mówi. Ponadto pamięć deklaratywna składa się z dwóch podsystemów: semantycznej pamięci deklaratywnej/skojarzeniowej (umożliwiającej zapamiętywanie informacji wyuczonych, np. nazwy przedmiotów i powiązanej z językiem oraz procesem kojarzenia różnych faktów) oraz epizodycznej pamięci deklaratywnej, która  przechowuje ślady pamięciowe na temat zdarzeń mających swoją lokalizację przestrzenną i czasową, np. pamiętam jak wyglądały moje 20 urodziny czy co wykonywałem wczorajszego dnia.

Ćwiczenia pamięci mogą polegać m.in. na: 

a) Zapamiętywaniu listy słów czy par słów poprzez ułożenie 5-6 zdań zawierających wszystkie te słowa.

b) Odtwarzaniu podanej listy słów do zapamiętania po długim odroczeniu (ok. 20 min)

c) Uzupełnianiu przysłów i powiedzeń (np. …byk się ocieli) i wyjaśnianiu czego dotyczą.

d) Definiowaniu pojęć poprzez podawanie ich najważniejszych cech (np. pojęcia: przyjaźń, piórnik, słońce)

e) Dopowiadaniu imion do nazwisk (np. …Wałęsa, …Mandela)

f) Przypominaniu nazwisk kolegów z pierwszego miejsca pracy, ze szkoły średniej czy podstawowej.

g) Podawaniu przykładów wyrazów o przeciwnym znaczeniu.

Kolejną ćwiczoną funkcją może być uwaga, uznawana zapodstawową funkcję poznawczą wraz zpamięcią, percepcją oraz wyobraźnią.  Stanowi „swoisty filtr dla pozostałych funkcji, selekcjonując obrazy tworzone przez pozostałe procesy poznawcze”. (Pąchalska, M., 2014). Umożliwia człowiekowi skuteczne realizowanie aktywności celowej, intencjonalnej i wolicjonalnej, składającej się z następujących etapów: 

• Inicjowanie; 
• Planowanie; 
• Organizacja; 
• Porządkowanie; 
• Kontrola wykonania;
• Hamowanie reakcji konkurencyjnych.

W celu ćwiczenia uwagi możemy poprosić o wymienianie bez zapisywania słów z danej kategorii (np. rośliny, zwierzęta), z zachowaniem kolejności alfabetycznej bądź wykonywanie określonych działań matematycznych jak np. odejmowanie od 100 po 5.  

Procesy uwagi współdziałają z funkcjami wykonawczymi, które odpowiadają za planowanie, gromadzenie, koordynowanie, sekwencjonowanie i monitorowanie pozostałych procesów  poznawczych. Integralna podstawa wszystkich innych funkcji (ruchowych, poznawczych, emocjonalnych). Dzięki nim człowiek potrafi tworzyć plan działania i go realizować, doprowadzając do zmiany w otoczeniu, np. gdy chcemy zorganizować przyjęcie i zaprosić rodzinę lub znajomych. Określenie „funkcje wykonawcze” przez wielu specjalistów utożsamiane jest z „funkcjami płata czołowego”, a „zaburzenie funkcji wykonawczych” jest inaczej określane tzw. „zespołem czołowym”.Ćwiczenie funkcji wykonawczych może polegać na zaplanowaniu listy rzeczy potrzebnych do spakowania na tygodniowy wyjazd w góry, z uwzględnieniem codziennych pieszych wędrówek i pobytów w schroniskach.

Za porozumiewanie się z innymi osobami poprzez tworzenie (ekspresję) i/lub rozumienie (interpretację) wypowiedzi odpowiadają funkcje językowe. W celu stymulowania tych funkcji możemy prosić o nazwanie przedmiotów prezentowanych na obrazkach czy zdefiniowanie podanych słów bądź dopasowanie definicji do odpowiednich słów.

Funkcje poznawcze, która umożliwiają nam odnalezienie samochodu na parkingu albo skręcenie we właściwą ulicę wracając z pracy do domu to funkcje wzrokowo-przestrzenne. Celem ich stymulacji możemy zachęcić do policzenia figur, rozpoznania danych liter, narysowania figury czy narysowania zegara z oznaczeniem wskazanej godziny.

Ponadto, wśród materiałów, które można wykorzystać do stymulowania wszystkich wymienionych wyżej funkcji poznawczych można wykorzystać szereg ogólnodostępnych gier komputerowych, gier planszowych, gier logicznych: memo, scrabble czy choćby układanie puzzli.

Stymulacja procesów poznawczych może wpływać nie tylko na odnoszenie poprawy w zakresie osłabionych na skutek doświadczenia choroby poszczególnych funkcji poznawczych, ale także przyczyniać się do obniżenia poziomu niepokoju i odczuwanego stresu w związku z doświadczanymi deficytami.

Literatura:

• Borkowska A., Pamięć i jej zaburzenia w MCI. Wydawnictwo Medical Education Sp.z.o.o., Warszwa 2011.
• Herzyk A., Wprowadzenie do neuropsychologii klinicznej. Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa, 2015.
• Jodzio K., Nyka W.M., Neuropsychologia Medyczna. Wybrane zagadnienia. Arche, Sopot, 2008.
• Łojek E., Bolewska A., Wybrane zagadnienia rehabilitacji neuropsychologicznej. Wydawnictwo Naukowe Scholar, 2008.
• Pąchalska, M., Rehabilitacja neuropsychologiczna. UMCS, 2008.
• Prigatano G.P., Rehabilitacja neuropsychologiczna. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009.
• Szafryna-Kliwicka A., Zaburzenia funkcji poznawczych indukowane systemową terapią przeciwnowotworową.W: Talarowska M., Gałecki P. (red.), Zaburzenia funkcji poznawczych w wybranych chorobach somatycznych. Wydawnictwo Continuo, 2013.

Czasopisma:

• Rehabilitacja medyczna
• Neurologia i Neurochirurgia Polska
• Neuropsychological Rehabilitation
• Journal of Head Trauma Rehabilitation

Inne: Materiały udostępnione w ramach szkolenia specjalizacyjnego z Psychologii Klinicznej, blok szczegółowy Neuropsychologia.

Autorka: Marta Zagozda psycholog, psychoonkolog, specjalista w neuropsychologii, od wielu lat pracująca z osobami onkologicznie chorymi, w tym w szczególności z Amazonkami, posiadająca duże doświadczenie we wspieraniu w kryzysie; współpracuje od wielu lat z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki” oraz Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” wspierając osoby po leczeniu raka piersi oraz szkoląc Ochotniczki i liderki z klubów Amazonek.