Chirurgia w Breast Cancer Unit.
Powstanie oddziałów, gdzie w sposób skoordynowany i
wielospecjalistyczny leczy się pacjentki z rakiem piersi, tzw. „Breast
Cancer Units”, spowodowało, że dotychczasowe sposoby leczenia uległy
zmianie.
Jeszcze do niedawna chirurgia raka piersi polegała albo na amputacji
gruczołu piersiowego, albo jego częściowym wycięciu czyli tzw.
operacji oszczędzającej. Podczas takich zabiegów węzły chłonne
pachowe były najczęściej usuwane. Takie postępowanie skutkowało
występowaniem powikłań pooperacyjnych, które miały niekorzystny
wpływ na codzienne funkcjonowanie leczonych chorych.
Coraz większa wiedza dotycząca biologii guza nowotworowego,
czynników predykcyjnych i prognostycznych, badania kliniczne, rozwój
metod diagnostycznych, nowe leki i techniki operacyjne – wszystko to
spowodowało, że w chwili obecnej leczenie raka piersi ukierunkowane
jest na najwyższą skuteczność przy minimalnej inwazyjności z
jednoczesnym naciskiem na jak najlepszą jakość życia pacjentki.
Niewątpliwie, jednym z najważniejszych elementów wpływających na
skuteczność leczenia raka piersi jest jego wczesne wykrycie oraz
szybkie rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Najlepsze wyniki osiąga
się w ośrodkach dysponujących dużym doświadczeniem i leczących
wielu chorych.
Centra Diagnostyki i Leczenia Raka Piersi ( czyli BCU –Breast Cancer
Units) według zaleceń Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej z
2018 roku, zobowiązane są m.in. do stosowania się do ustalonych
standardów postępowania, oceny jakości leczenia i poddawania się
okresowym audytom. Wszystko to ma na celu stworzenie ośrodka, do
którego trafia pacjentka z podejrzeniem lub rozpoznaniem raka piersi i
od tego momentu przeprowadzana jest w nim przez wszystkie etapy
diagnostyki, terapii, rehabilitacji, a po zakończonym leczeniu- także
pozostaje w okresowej kontroli.
W 2000 roku EUSOMA (the European Society of Breast Cancer
Specialists) stworzył dokument dotyczący europejskich wymagań dla
organizacji i działania wielospecjalistycznych oddziałów BCU, który jest
okresowo uaktualniany. Według jego zapisów leczenie raka piersi
powinno odbywać się w ośrodku , który dysponuje wykwalifikowanym,
doświadczonym zespołem specjalistów (onkolog, radioterapeuta,
chirurg onkolog, patolog, radiolog, psychoonkolog, fizjoterapeuta)
zajmującym się tym nowotworem i poświęcającym mu znaczną część
czasu pracy. W dokumencie tym dokładnie opisane są wytyczne i
zasady, jakie powinien spełniać profesjonalny oddział BCU. Aby
dostosować się do powyższych zaleceń leczenie chirurgiczne raka
piersi w ciągu ostatnich lat bardzo się zmieniło.
Jak podają statystyki, operacje chirurgiczne w onkologii odpowiadają
za wyleczenie 7 spośród 10 chorych. Im precyzyjniej i wcześniej
zostanie wykonany zabieg, tym mniej jest powikłań i częstsze są
pięcioletnie przeżycia. Wiele zależy od doświadczenia i umiejętności
chirurgów w usuwaniu guzów nowotworowych. Z międzynarodowych
badań wynika, że dobre efekty leczenia raka piersi uzyskują ci
operatorzy, którzy roczne wykonują co najmniej 50 takich operacji.
Zwykle są to chirurdzy pracujący w większych oddziałach chirurgii
onkologicznej spełniających wymogi BCU, w których, wg EUSOMA,
leczy się co najmniej 150 nowo rozpoznanych raków piersi rocznie.
Czego więc wymaga się od chirurga pracującego w BCU według
aktualnych zaleceń?
W krótkim przewodniku na temat europejskich wytycznych
opracowanym przez Koalicję do Walki z Rakiem Piersi- Europa Donna w
zwięzły i łatwy sposób zostały przedstawione m.in. wymogi stawiane
chirurgii raka piersi. Wygląda to następująco:
Chirurg jako członek zespołu wielospecjalistycznego odgrywa rolę
zarówno
w rozpoznawaniu jak i leczeniu raka piersi. Chirurdzy muszą być
specjalnie
wyszkoleni w zakresie chirurgii piersi i muszą brać udział w kursach
komunikacji i doradztwa. Zawsze powinni zbadać kobietę przed
operacją.
Ustalenie rozpoznania choroby piersi powinno odbywać się poprzez
zastosowanie małoinwazyjnych procedur (m.in. biopsja gruboigłowa,
biopsja gruboigłowa wspomagana próżniowo), a biopsja chirurgiczna
otwarta powinna być ograniczona do szczególnych przypadków.
Chirurg powinien zadbać, aby kobieta zaznajomiła się ze wszystkimi
opcjami leczenia.
Leczenie z zaoszczędzeniem gruczołu piersiowego powinno być
wykonywane u 70-80% wszystkich pacjentek. Natomiast amputację
piersi przeprowadza się u kobiet które preferują ten rodzaj zabiegu i u
tych, które nie kwalifikują się do operacji oszczędzającej np. ze
względu na rozmiar guza czy też przy przeciwskazaniach do
radioterapii . W takim przypadku każdą pacjentkę do mastektomii
należy poinformować o możliwość rekonstrukcji piersi w trakcie lub po
operacji.
Coraz częściej wykonywane zabiegi rekonstrukcyjne wymagają od
chirurga znajomości i umiejętności zastosowania technik
onkoplastycznych, które pozwalają uzyskać jednocześnie właściwy
efekt onkologiczny i estetyczny. Kobiety z dużymi guzami piersi
powinny mieć zaproponowaną chemioterapię przed operacją (leczenie
neoadjuwantowe) w celu próby zmniejszenia rozmiaru guza przed
zabiegiem i w takiej sytuacji umożliwienia leczenia z zaoszczędzeniem
gruczołu.
Wszyscy chirurdzy wykonujący zabieg biopsji węzła wartowniczego w
celu
identyfkacji obecności zmian w pachowych węzłach chłonnych, powinni
zostać
specjalnie przeszkoleni w zakresie wykonywania zabiegu i poddawani
ocenie.
Wszystkie kobiety, które leczone są z powodu raka piersi powinny
przejść
kontrolę przynajmniej raz do roku, w celu oceny wyników i nawrotów.
Każde centrum prowadzące badania przesiewowe musi wytypować
chirurga
odpowiedzialnego za rejestrację danych z kontroli w zakresie badań
przesiewowych, przebiegu leczenia i wyników leczenia, w celu
sporządzenia
raportów w tych kwestiach i przedstawienia rocznych wyników.
Powyższe wytyczne nakreślają wymogi, którym powinien sprostać
chirurg zajmujący się leczeniem raka piersi w profesjonalnym BCU. Nie
wszystko można jednak zdefiniować i opisać, a do tego przenieść w
polską rzeczywistość chirurgiczną.
Niewątpliwie, u coraz większej liczby chorych wykonuje się zabiegi z
zachowaniem gruczołu piersiowego lub amputacje piersi z
jednoczasową rekonstrukcją. U wielu chorych zamiast usuwania
pachowych węzłów chłonnych wykonuje się biopsję węzła
wartowniczego, a w przypadku przerzutów- rozważa się radioterapię
zamiast limfadenektomii.
Chirurgia piersi w ostatnich dekadach opiera się na technikach
onkoplastycznych. Najogólniej, o onkoplastyce mówi się, gdy chirurg
wykonuje szerokie wycięcie gruczołu piersiowego wraz z guzem
nowotworowym, a powstały ubytek tkanek rekonstruuje w oparciu o
metody chirurgii plastycznej.
Wykorzystanie takich technik operacyjnych pozwala na poszerzenie
możliwości leczenia oszczędzającego pierś oraz na poprawę efektu
estetycznego po zabiegu. To z kolei przekłada się na komfort życia
pacjentek po operacji.
Chirurgia onkoplastyczna polega na przemieszczaniu płatów skórnogruczołowych
w miejsce ubytku po resekcji lub zastępowaniu
usuniętego miąższu własnymi tkankami chorej.
W pierwszym przypadku odpowiednio preparuje się i przesuwa tkanki
piersi w okolicy loży po wyciętym guzie, co pozwala na uzyskanie
odpowiedniego kształtu, nierzadko jednak kosztem wielkości gruczołu
piersiowego.
Z kolei do rekonstrukcji piersi tkankami własnymi wykorzystuje się
uszypułowany mięsień najszerszy grzbietu z lub bez wyspy skórnej,
wolne płaty skórno-mięśniowe lub mięśniowe oparte na zespoleniach
mikrochirurgicznych (np. z okolicy brzucha, pośladka, uda).
Jeśli rozważana jest amputacja piersi, to zgodnie z aktualnymi
zaleceniami pacjentka powinna zostać poinformowana o możliwości
rekonstrukcji narządu.
Zabiegi odtwórcze wykonywane są za pomocą sztucznych implantów
( proteza, ekspander, ekspanderoproteza), tkanek własnych albo
połączenia obu tych metod. Jeśli chodzi o czas wykonania
rekonstrukcji, operacje dzieli się na natychmiastowe (jednoczasowe)
i odroczone ( po pewnym odstępie czasowym od mastektomii). Istnienie
kilka odmian mastektomii tzw. „oszczędzającej”- z zaoszczędzeniem
skóry i z wycięciem lub z zachowaniem kompleksu brodawka-otoczka
oraz z redukcją skóry ( przy dużych piersiach z ptozą).
Podczas jednoczasowej rekonstrukcji w czasie jednego zabiegu wycina
się podskórnie gruczoł piersiowy, a następnie przygotowuje się
przestrzeń dla założenia implantu lub przeszczepienia tkanek własnych.
Taka operacja pozwala ograniczyć uraz psychiczny spowodowany
amputacją piersi tuż po zabiegu, a w związku z zachowaniem skóry
i fałdu podsutkowego zwykle uzyskuje się lepszy efekt estetyczny.
Rekonstrukcję odroczoną wykonuje się po pewnym czasie od amputacji
piersi, zwykle po zakończeniu leczenia onkologicznego. W tym
przypadku odtworzenie piersi przebiega dwuetapowo. Podczas
pierwszej operacji wytwarza się przestrzeń dla założenia ekspandera.
Jest to implant, który stopniowo rozciąga tkanki w okolicy piersiowej.
Po uzyskaniu odpowiedniej wielkości, ekspander zostaje wymieniony
na odpowiednią protezę podczas drugiej operacji. Implant powinien
odpowiadać wielkości i kształtowi piersi zdrowej, aby uzyskać jak
najlepszą symetrię. Dodatkowe zabiegi rekonstrukcyjne obejmują m.in.
wytworzenie brodawki, otoczki , przeszczepianie tłuszczu
( lipotransfer), czy też symetryzacji drugiej piersi.
Rekonstrukcje piersi, niezależnie od trybu oraz techniki zabiegu,
zwykle są leczeniem wieloetapowym. Wybór techniki zależy od wyglądu
i wielkości drugiej piersi, wskazań lub przeciwwskazań do użycia
tkanek własnych oraz stosowania sztucznych implantów , a także
preferencji chorej, które powinny zostać uwzględnione. Ostateczny
efekt leczenia onkoplastycznego zależy od właściwej kwalifikacji do
odpowiedniego zabiegu, poprawnej techniki chirurgicznej oraz od
wystąpienia powikłań.
Bezdyskusyjna jest więc konieczność nieustannego kształcenia się przez
chirurga zajmującego się leczeniem raka piersi. Niezbędnym jest
zdobywanie wiadomości o aktualnych i nowoczesnych sposobach
leczenia operacyjnego podczas np. konferencji naukowych, ale też
umiejętności ich wykonywania poprzez uczestniczenie w warsztatach i
kursach praktycznych. Wymaga to od lekarza dużego poświęcenia w
różnych aspektach, jednakże daje wymierny efekt czyli korzystny wynik
„onkologiczny” i lepszą jakość życia u leczonych przez niego chorych.
Chirurgia w Breast Cancer Unit nieustannie się więc rozwija i oferuje
coraz to nowsze i lepsze metody leczenia, co z pewnością w znacznym
stopniu wpłynie pozytywnie na czas przeżycia pacjentów, zwiększając
przy tym ich komfort życia.