Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Przystosowanie psychiczne pacjenta na poszczególnych etapach zmagania się z chorobą nowotworową.”

Autorka: dr n. med. Marta Homa

19 marca 2023 r.

W literaturze przedmiotu nie ma ujednoliconej definicji przystosowania psychicznego do choroby nowotworowej. Wskazuje się, że przystosowanie psychiczne do choroby jest procesem zmierzającym do usunięcia dyskomfortu emocjonalnego i przywrócenia stanu równowagi psychicznej osoby w obliczu nowej rzeczywistości, jaką jest choroba nowotworowa. Sposób odbierania i przeżywania swojego stanu oraz otrzymanych informacji ma charakter indywidualny i może różnić się na poszczególnych etapach choroby nowotworowej wśród których wyróżnia się:

1. fazę wstępną/ostrą, trwająca od zauważenia objawu/objawów, aż do uzyskania rozpoznania/diagnozy; w tym czasie pacjentowi może towarzyszyć przekonanie: „Co jeśli to rak”, „Mogę na to umrzeć”. 

2. fazę przewlekłą, która obejmuje:

• leczenie jak: operacja, chemioterapia, hormonoterapia, immunoterapia, radioterapia i in.
• remisje/wyleczenie;
• nawrót choroby: wznowę/przerzuty;
• nową diagnozę.

Wśród przekonań pacjenta mogą pojawić się myśli: „ Boję się”, „Przeżyłem, ale nie wiem, czy nie będzie nawrotu”. 

3. fazę zaawansowaną obejmującą sytuacje rezygnacji z leczenia przyczynowego oraz umieranie.

Pojawić się może wówczas  przekonanie: „Boję się, że wkrótce umrę” . 

Na każdym z wymienionych etapów zmagania się z chorobą z różną intensywnością i zmiennością mogą ujawniać się określone reakcje emocjonalne. Najbardziej typowym stanem emocjonalnym w sytuacji choroby nowotworowej jest lęk. Stanowi on nieodłączną część innych przeżyć, jak depresja, agresja czy nadzieja. Określa się go przykrym stanem pobudzenia emocjonalnego, które pojawia się w wyniku poczucia zagrożenia utraty ważnej wartości za którą uznaje się m.in. zdrowie. Lęk bywa przede wszystkim kojarzony z dyskomfortem psychicznym, jednak ta reakcja uczuciowa ma w życiu człowieka szersze znaczenie i może spełniać także funkcje pozytywne jak: ostrzegać przed niebezpieczeństwem np. zbliżającej się choroby (funkcja ostrzegawcza), motywować do zachowań prozdrowotnych, np. badania się, poddawania się różnym formom leczenia (funkcja motywacyjno-regulacyjna). Zatem w sytuacji zagrożenia własnego zdrowia i życia na skutek choroby lęk jest adekwatną i naturalną reakcją u każdej zdrowej psychicznie osoby. W zależności od etapu choroby nowotworowej lęk może dotyczyć różnych sfer funkcjonowania człowieka (tabela 1):

Tabela 1. Oblicza lęku a etap choroby nowotworowej

Etap choroby onkologicznej	Oblicza lęku
Podejrzewanie choroby, badania diagnostyczne	LĘK o potwierdzenie diagnozy; poczucie ogólnego zagrożenia; poczucie, że coś dzieje się „nie tak”; jego natężenie jest tłumione przez świadomość, iż diagnoza nie musi się potwierdzić.
Potwierdzenie diagnozy	LĘK przed śmiercią; niesprawnością;   uświadomieniem sobie własnej przemijalności; lęk o najbliższych.
Okres leczenia i rehabilitacji	LĘK przed ewentualnym brakiem skuteczności zastosowanego leczenia; przed skutkami ubocznymi leczenia; przed funkcjonowaniem w zmienionych przez leczenie okolicznościach i warunkach (też: fizycznych jak okaleczanie).
Czas po zakończeniu leczenia	LĘK przed nawrotem choroby (tzw. zjawisko Miecza Damoklesa).
Nawrót i rozwój choroby	LĘK o najbliższych, o możliwość uczestniczenia w ważnych momentach życia osobistego; przed zbliżająca się śmiercią, przed dolegliwościami fizycznymi jak ból, duszność.

 

W sytuacji w której próg nasilenia lęku zostaje przekroczony (chory traci nad nim kontrolę), a czas jego trwania wypełnia ponad połowę czasu nieprzeznaczonego na sen wówczas lęk przestaje pełnić funkcję adaptacyjną a staje się źródłem poważnego zagrożenia i pojawienia się licznych patologicznych reakcji lękowych jak: zaburzenia snu, zaburzenia poznawcze najczęściej o charakterze deficytów uwagi i pamięci; zaburzenia wegetatywne, zmęczenie, utrata zainteresowań, irytacja, napięcie, nadmierna koncentracja na problemie. Mamy wówczas do czynienia z zaburzeniami lękowymi z którymi pacjent nie jest wstanie poradzić sobie samodzielnie. Wśród pacjentów onkologicznych najczęściej rozpoznaje się takie zaburzenia lękowe jak: lęk przewlekły (Lęk uogólniony/wolnopłynący GAD), lęk napadowy (lęk paniczny/ostry zespół lękowy PD), lęk fobijny (lęk nakierowany na określoną sytuację (klaustrofobia, lęk przed zastrzykami, kancerofobia), zespół lękowej koncentracji – ukierunkowany głównie na objawy choroby oraz leczenie, diagnozowany najczęściej w grupie pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej. Literatura przedmiotu wskazuje, iż reakcje lęku obok depresji to poważny problem medyczny, który stanowi jedno z najważniejszych następstw psychologicznych ekspozycji na potencjalnie urazowe zdarzenia jak choroba nowotworowa. Obserwowany jest u ponad połowy chorych na nowotwory. Około 19-22% pacjentów ma rozpoznawany lęk zaraz po rozpoznaniu nowotworu. Kryteria diagnostyczne, metody badawcze, rodzaj nowotworu czy etap rozwoju choroby mogą jednak wpływać na rozbieżności szacunkowe w zakresie częstości występowania lęku. Lęk wiąże się ze stratami zarówno dla chorego, jego rodziny jak i społeczeństwa. Może na przykład doprowadzić do sytuacji w której chory przerywa leczenie bądź korzysta z terapii nieregularnie. 

Przygnębienie bądź smutek to kolejna charakterystyczna reakcja uczuciowa towarzysząca pacjentom onkologicznym. Jest odpowiedzią na przewidywaną lub zaistniałą utratę jakiejś istotnej wartości jak np. utrata sprawności ruchowej, zmiana dotychczasowego wyglądu. Wśród ogólnych, charakterystycznych objawów przygnębienia wymienia się: płacz, katastroficzne sądy, spowolnienie, zamkniętą postawę, opuszczone oczy, wyraz twarzy wyrażający smutek, utratę zainteresowań, utratę umiejętności cieszenia się, osłabienie procesów poznawczych (problem ze skupieniem uwagi, osłabienie procesów pamięci). Towarzyszą im zmiany na poziomie fizjologicznym, wśród których najbardziej typowymi jest utrata apetytu czy zakłócenia snu (płytki, przerywany sen, koszmary nocne). Tak jak w przypadku lęku, przygnębienie może pełnić funkcję adaptacyjną pomagając przygotować się chorym na utratę ważnych dla nich wartości, w tym atrybutów czy funkcji np. zmiana obrazu ciała w wyniku mastektomii. Natomiast w sytuacji wydłużenia czasu trwania i zwiększenia stopnia nasilenia smutek przybiera patologiczne formy określane zespołami depresyjnymi. Za de Walden Gałuszko można wyróżnić trzy najczęstsze kliniczne postacie zespołów depresyjnych jak: zespół depresyjny hiperaktywny (obok objawów typowej depresji występuje lęk, pobudzenie, drażliwość); zespół hipoaktywny (charakterystycznymi objawami jest zmęczenie, osłabienie oraz problem z podjęciem inicjatywy) oraz depresja maskowana (charakterystycznym objawem jest zgłaszany przez chorego ból pełniący funkcję tzw. „maski” depresji; w tej specyficznej sytuacji klinicznej chory nie odpowiada na podawane leki przeciwbólowe natomiast zauważa się znaczną poprawę bądź eliminację bólu po wdrożeniu leczenia przeciwdepresyjnego). Według innych badań, najistotniejszymi i najgroźniejszymi następstwami depresji wśród pacjentów onkologicznych jest utrata motywacji do leczenia oraz zachowania samobójcze, które w przypadku tej grupy pacjentów rzadko przechodzą w fazę realizacji. Poza depresją wśród czynników zwiększających ryzyka zachowań suicydalnych  wśród chorych onkologicznych wyróżnia się:

1. ogólne czynniki ryzyka:

zaburzenia psychiczne np. borderline; przypadki samobójstw w rodzinie; śmierć kogoś bliskiego; nikłe wsparcie społeczne.

1. specyficzne czynniki ryzyka:

nowotwór ust, gardła, płuc; zaawansowane stadium choroby – zła prognoza; stan zmąconej świadomości; niewłaściwie kontrolowany ból; symptomy utraty: zdolności poruszania się, utrata jelita, czucia, paraliż, niezdolność do samodzielnego jedzenia i przełykania, ogólne wyczerpanie organizmu.

Pojawieniu się depresji w przebiegu choroby nowotworowej sprzyja obecność takich czynników jak: poczucie zagrożenia zdrowia i życia; niewystarczające wsparcie społeczne; ból; zmiany w wyglądzie; utrata kontroli i samodzielności; skutki uboczne zastosowanej terapii; potrzeba hospitalizacji; zmiana dotychczas pełnionych  ról społecznych.

W następstwie doświadczenia choroby nowotworowej mogą ujawnić się także inne reakcje psychiczne, które zaprezentowano w tabeli 2.

Tabela 2. Rodzaje reakcji psychicznych na różnych etapach choroby nowotworowej.

Reakcje psychiczne		Charakterystyka
SZOK	Charakteryzuje się utratą kontaktu z otaczającym światem, włącznie z niepamięcią zdarzeń, przy pozornym zachowaniu spokoju; może także objawiać się płaczem, złością, buntem, chęcią ucieczki od ludzi i miejsca, w którym chory przebywa.
ZAPRZECZANIE	Odrzucenie faktu rozpoznania choroby nowotworowej przez osobę zdrową psychicznie, włącznie z potrzebą jej leczenia i konsekwencjami braku terapii. Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu zaprzeczenia są: nawykowe unikanie informacji zagrażających lub brak doświadczeń w skutecznym i pozytywnym rozwiązywaniu trudnych sytuacji; przekonanie, że choroba to przeszkoda w realizacji ważnego celu; niestabilna sytuacja rodzinna, ekonomiczna, zawodowa; postawa pesymistyczna. Zaprzeczanie może powodować: rezygnację z podjęcia leczenia; korzystanie z metod alternatywnych; podejrzenie o zaburzenia psychiczne; wyobcowanie z otoczenia; konflikty.
NADZIEJA	Szansa na powodzenie w zmaganiu się z chorobą; zwiększa mobilizację do leczenia i wolę życia.
GNIEW	Negatywny stan emocjonalny stanowiący odpowiedź na przeszkodę w realizowaniu celu; tak jak lęk i smutek, poprzez inicjowanie motywacji do walki, może odgrywać ważną funkcję w procesie przystosowania się do choroby, jednak w sytuacji wydostania się spod kontroli pacjenta może stać się źródłem zachowań agresywnych skierowanych ku sobie i otoczeniu. Typy gniewu: ogólny (żal i pretensje na niesprawiedliwość losu); przeniesiony (odreagowywanie na innych, też personelu); usprawiedliwiony (zawiniony przez osobę drugą); tłumiony (odmowa współpracy z personelem, negatywizm, przygnębienie); ukryty (nieakceptowany, wybuch=poczucie winy).
POCZUCIE WINY I KRZYWDY	Nieprzyjemna kondycja emocjonalna wynikająca z przekonania osoby chorej, że doświadczenie choroby zawdzięcza sobie (poczucie winy) lub innej osobie (poczucie krzywdy); stany tę łączy się często z gniewem oraz z zaniżonym poczuciem własnej wartości w postaci poczucia bycia ciężarem dla innych.

 

Wszystkie wymienione reakcje, w określonym czasie i odpowiednim natężeniu mogą działać integrująco na psychikę ludzką i pomagać w adaptacji do choroby, natomiast ich intensyfikacja i przedłużone oddziaływanie doprowadza do szeregu reakcji dezadaptacyjnych, mogących doprowadzać do określonych zaburzeń psychicznych jak wymienione wcześniej zespoły lękowe czy depresyjne.

Każdy pacjent na danym etapie choroby (faza wstępna, przewlekła i zaawansowana) przeżywa swoją chorobę na swój własny indywidualny sposób. Wszystkie ujawniające się przeżycia psychiczne chorych są uzasadnione i nie należy poddawać ich ani ocenie, ani wartościowaniu. Pogłębianie wiedzy o psychologicznych aspektach choroby nowotworowej pomaga w lepszym i adekwatnym rozumieniu własnych zachowań i reakcji oraz sprzyja osiąganiu korzystnych rezultatów leczenia.

Bibliografia:

Barraclough J. Rak i emocje. Warszawa: Wyd. Medyczne SANMEDICA.

Bret A, Boyer BA, Paharia MI. Comprehensive Handbook of Clinical Health Psychology. Hoboken: John Wiley & Sons.

Chojnacja-Szawłowska G. Psychologiczne aspekty przewlekłych chorób somatycznych. Warszawa: Vizja Press&IT.

De Walden-Gałuszko K, Ciałkowska-Rysz A. Medycyna Paliatywna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

De Walden-Głuszko K. Psychoonkologia w praktyce klinicznej. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

De Walden-Gałuszko K. U kresu. Opieka psychopaliatywna, czyli jak pomóc choremu, rodzinie i personelowi medycznemu środkami psychologicznymi. Gdańsk: Wydawnictwo medyczne MAKmed.

Dormuller M., Dietzfelbinger H. „Psychoonkologia. Diagnostyka. Metody terapeutyczne”. Wrocław: Elsevier Urban & Partner.

Forshaw M. Advanced Psychology Health Psychology. Oxford: Oxford University Press

Krajnik M. Opowieści o raku. Gdańsk: Wydawnictwo Via Medica.

Kowalska K, Podymniak E. Gdy nowotwór powraca. Poradnik dla osób z nawrotem choroby i ich bliskich. Warszawa: PRIMOPRO; 2016.

Pająk, P., (red.). Siły, które pokonają raka. Psychologiczne terapie wspomagające w chorobie nowotworowej. Kielce: Wydawnictwo Charaktery.

Pilecka B. Kryzys psychologiczny. Wybrane zagadnienia. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego

Rogiewicz M. Praktyczny podręcznik psychoonkologii dorosłych. Kraków: Medycyna Praktyczna.

Inne: Poradniki Fundacji Tam i z Powrotem, które możecie Państwo znaleźć na stronie: www.programedukacjionkologicznej.pl

Autorka: dr n. med. Marta Homa – psycholog kliniczny, neuropsycholog, psychoonkolog. Absolwentka psychologii UAM w Poznaniu, podyplomowego studium z Psychoonkologii Klinicznej, kursu podstawowego Psychoterapii Systemowej Indywidualnej i Rodzin, studiów podyplomowych z neuropsychologii. W 2020 r. ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej, specjalność: neuropsychologia. Doświadczenie zawodowe w Wielkopolskim Centrum Onkologii, współpraca Poznańskim Towarzystwem „Amazonki” oraz Federacją Stowarzyszeń „Amazonki”. Wykładowca na UAM, Uniwersytecie Medycznym, Uniwersytecie SWPS. Aktywnie uczestniczy w licznych konferencjach i szkoleniach psychologicznych z zakresu psychologii klinicznej, neuropsychologii, psychoonkologii i interwencji kryzysowej. Członek Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego, Polskiego Towarzystwa Psychologicznego oraz Wielkopolskiego Towarzystwa Terapii Systemowej.